曾文，赫明亮，沈鯤

成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院骨科，四川成都610051

臨床上股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者人數(shù)可占到髖部骨折類患者的55%，好發(fā)于老年人，以髖部疼痛、腫脹、淤斑為主要臨床表現(xiàn)，近年來隨著人口老齡化的日益加重，與之伴隨的因骨質(zhì)疏松而并發(fā)的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患病率也逐年升高［1］。股骨轉(zhuǎn)子間骨折穩(wěn)定與否、治療選取與分型相關(guān)，通常A2-2／3、A3 型被稱為不穩(wěn)定型，股骨轉(zhuǎn)子間血液流動量大，股骨近端處理困難，以往臨床對此類患者采用藥物保守治療，但療程長，患者長時間躺床休養(yǎng)，墜積性肺炎、壓瘡等并發(fā)癥常見，不利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［2］。隨著外科醫(yī)療技術(shù)的成熟發(fā)展，在患者病程早期采用手術(shù)行內(nèi)固定在臨床上治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有較為明顯的效果，成為當(dāng)前骨科醫(yī)師的共識［3-4］。臨床上對不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定方式有很多，如股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation， PFNA）內(nèi)固定術(shù)，然而老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者受身體機能影響，骨質(zhì)粉碎的風(fēng)險性很高，其治療效果存在不確定性［5］。人工股骨頭置換術(shù)（femoral head replacement， FHR）為不穩(wěn)定骨折補充手段，其適應(yīng)癥包括＞60 歲老年患者，移位明顯，愈合難度大等，有利于改善患者關(guān)節(jié)活動，促髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但該術(shù)式存在關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥風(fēng)險。目前臨床對于老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者選擇何種手術(shù)治療仍存在分歧。故本研究比較分析PFNA 與FHR 治療在老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中的應(yīng)用效果，以期為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究屬于回顧性研究。收集成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2017年1月—2020年10月收治的120 例老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料，其中男性54 例，女性66 例，年齡76～92 歲，平均（82.2 ±5.0）歲。其中行PFNA 內(nèi)固定術(shù)的62 例患者設(shè)為PFNA 組，行FHR 術(shù)的58 例患者設(shè)為FHR 組。2 組基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2 組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準（1）年齡＞75 歲，T 值≤- 2. 5 SD；（2）經(jīng)臨床、影像學(xué)判斷為不穩(wěn)定骨折，X 線片顯示骨小梁不連續(xù)、骨皮質(zhì)斷裂，患髖骨折線與骨折移位明顯，CT 顯示股骨轉(zhuǎn)子間皮質(zhì)連續(xù)性中斷、游離骨片數(shù)及移位成角，周圍組織腫脹，確診為單側(cè)閉合性股骨轉(zhuǎn)子間骨折；（3）符合手術(shù)指征：因年齡過大不易長期臥床，或經(jīng)手法復(fù)位效果不理想者；（4）資料完整；（5）所有患者對本研究知情并已簽署知情同意書。排除標準：（1）嚴重感染患者；（2）股骨近端病理性骨折；（3）陳舊性骨折；（4）心、肺、腎嚴重障礙；（5）重癥糖尿病、明顯退行性病變；（6）失訪者。凡符合上述一項者均排除于本研究。

1.3 治療方法

PFNA 組：全麻，術(shù)中連接心電，取仰臥位。健側(cè)肢體屈曲外展，患側(cè)下肢伸直，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋10°～15°，先牽引復(fù)位，X 線透視可見復(fù)位良好，對手術(shù)部位進行消毒、鋪巾，在股骨大轉(zhuǎn)子近端縱行切開皮膚，從大轉(zhuǎn)子頂點偏內(nèi)側(cè)開口，插入后3 mm 導(dǎo)針并保持5°的外偏，更換擴髓鉆近端開孔，插入PFNA 主釘，透視確認主釘位置良好，安置定位器并作近端螺旋刀片切口、置入套筒，經(jīng)套筒鉆入導(dǎo)針，透視確認位置并測量導(dǎo)針長度，沿導(dǎo)針空心鉆擴孔，拔出鉆頭經(jīng)套筒擊入螺旋刀片，X 線下觀察其位置合適，去除導(dǎo)針后鎖緊，更換定位器植入遠端鎖定螺釘，于髓內(nèi)釘近端擰入主釘尾帽。FHR 組：麻醉方法、體位、心電監(jiān)護同A組。以髖關(guān)節(jié)后外側(cè)作為切口及入路方式，髖關(guān)節(jié)囊可見，沿髖臼邊緣行倒T 形切開，暴露股骨大小粗隆及股骨頸，擺鋸沿小粗隆上1 ～1.5 cm 處切斷股骨頸，取出股骨頭并測量大小，處理髖臼。盡量復(fù)位大小粗隆骨折塊并使用鋼絲或肌腱線固定。處理股骨近端髓腔，測量合適的股骨柄型號，根據(jù)患者骨質(zhì)條件選擇骨水泥柄或者生物柄，安裝好股骨柄以后再安裝人工雙動股骨頭，復(fù)位后對關(guān)節(jié)、肢體相關(guān)測試。于筋膜下置引流管，逐層縫合。2 組術(shù)后均接受預(yù)防感染、抗凝處理，并制定康復(fù)計劃，早期開始功能鍛煉。

1.4 觀察指標與方法

（1）手術(shù)指標：切口長度、手術(shù)所用時間、術(shù)中總出血量、下床行走活動時間。（2）炎性因子水平：于術(shù)后1 d、7 d 空腹靜脈抽血，采用日立LST008AS 型自動生化儀及羅氏（Roche）制藥公司提供的試劑盒檢測白細胞介素6 （interleukin-6，IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞（white blood cell，WBC）計數(shù)水平。（3）并發(fā)癥：記錄2 組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。（4）術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)后隨訪半年，采用Harris 評分系統(tǒng)［6］對患側(cè)髖關(guān)節(jié)進行評分，該量表包括關(guān)節(jié)活動度、功能、行走、疼痛四個方面，共10 個條目，其中90 ～100 分、80 ～89分、70 ～79 分、70 分以下對應(yīng)優(yōu)、良、可、差，優(yōu)良率= ［（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）／總病例數(shù)］ ×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以均數(shù)± 標準差（±s）表示，2組間比較行獨立t檢驗，組內(nèi)比較行配對t檢驗；偏態(tài)分布的資料行秩和檢驗。以例數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，行χ2檢驗。P＜0.05 表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者手術(shù)指標比較

手術(shù)時間上2 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與FHR 組相比，PFNA 組切口長度短，術(shù)中出血量少，但下床時間更晚（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

表2 2 組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

組別 切口長度（cm） 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 下床時間（d）PFNA 組（n=62） 9.02 ±2.12 69.19 ±10.54 278.49 ±52.76 21.65 ±4.27 FHR 組（n=58） 13.71 ±3.98 72.04 ±12.78 312.93 ±69.88 8.94 ±1.54 t 8.129 1.336 3.059 21.400 P＜0.001 0.184 0.003 ＜0.001

2.2 2 組患者炎性因子水平比較

術(shù)后1 d，2 組IL-6、CRP、WBC 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，2 組IL-6、CRP、WBC均降低，且PFNA 組低于FHR 組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者炎性因子水平比較（±s）

表3 2 組患者炎性因子水平比較（±s）

注：與同組術(shù)后1 d 比較， *P ＜0.05。

組別IL-6 （mg／L） CRP （mg／L） WBC （×109／L）術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d PFNA 組（n=62） 41.01 ±5.59 21.17 ±3.36* 75.43 ±8.12 29.86 ±4.09* 13.38 ±2.39 8.64 ±1.94*FHR 組（n=58） 40.92 ±5.64 25.41 ±3.45* 74.89 ±8.75 32.17 ±4.62* 13.41 ±2.47 9.48 ±1.89*t 0.088 6.819 0.351 2.904 0.068 2.400 P 0.930 ＜0.001 0.727 0.004 0.946 0.018

2.3 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

FHR 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.90%低于PFNA組19.35%（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［例（%）］

2.4 2 組患者髖關(guān)節(jié)功能比較

PFNA 組Harris 優(yōu)良率為79. 03%，對照組為82.76%，2 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0. 05）。見表5。

表5 2 組患者Harris 優(yōu)良率比較［例（%）］

3 討論

有資料顯示［7-8］，老年骨折患者多有骨質(zhì)疏松，骨折后骨距破壞嚴重，內(nèi)側(cè)支撐能力較弱，復(fù)位后不穩(wěn)定，因而更加容易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，這也對臨床治療效果造成了較大影響。臨床上PFNA、γ釘?shù)葍?nèi)固定術(shù)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折主流術(shù)式，人工股骨頭置換術(shù)是對嚴重骨質(zhì)疏松等預(yù)期內(nèi)固定不穩(wěn)定骨折的一種補充手段。目前，國內(nèi)對老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的研究存在不足，關(guān)于此類患者行PFNA 和FHR 治療缺少相關(guān)的臨床實踐案例。本研究對PFNA和FHR 治療適用群體的一個拓展性研究，進一步對老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折外科治療手段的積極探索。

PFNA 進行固定時，刀片進入骨質(zhì)鎖定后與骨質(zhì)緊密錨合，不易松動，較穩(wěn)定，特別適用于不穩(wěn)定型大轉(zhuǎn)子骨折的治療［9-10］。本研究通過觀察發(fā)現(xiàn)，與FHR組相比，PFNA 組切口更短，術(shù)中出血量不多，可見PFNA具有創(chuàng)傷小等特點，是治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的良好方法。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［11］，機體炎癥因子水平與組織損傷、骨折端的骨生長和愈合狀態(tài)密切相關(guān)。IL-6 是細胞因子的一種，其水平高低提示機體炎癥與否。CRP 由巨噬細胞產(chǎn)生，可反映機體炎癥狀態(tài)。WBC 是機體防御系統(tǒng)的重要組成部分，隨著其水平的異常增高可能會對患者造成病理性損傷。本研究顯示，術(shù)后1 d，2 組IL-6、CRP、WBC 水平均較高，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示2 組患者術(shù)后均存在一定的炎癥反應(yīng)，這是因為術(shù)中不可避免損傷組織、細胞，導(dǎo)致機體產(chǎn)生過度應(yīng)激反應(yīng)，從而使局部炎癥水平升高［12-13］。術(shù)后7 d，2 組炎癥因子水平降低，且PFNA組低于FHR 組，可見PFNA 治療能降低局部炎癥水平，減輕炎癥反應(yīng)?？紤]原因可能與PFNA 具有簡便微創(chuàng)、損傷小等特點，符合生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，更有助于術(shù)后骨折端愈合有關(guān)［14-15］。

研究認為［16-17］，F(xiàn)HR 能夠加快患者術(shù)后恢復(fù)，減少其術(shù)后的臥床時間，快速促進患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時也能有效減少患者術(shù)后產(chǎn)生褥瘡及下肢深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)HR 組相比PFNA 組下床時間更早，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更少。究其原因可能是：FHR 使用機械性能與生物相容效果較好的材料制成一種與人體自身股骨具有較高相似度的假體，替換受損股骨頭，可即刻恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，使患者早期下床開展功能鍛煉；而PFNA 術(shù)后患者下床活動時間較晚，臥床時間較長，臥床相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險隨之升高，因此，PFNA 術(shù)后可根據(jù)患者內(nèi)固定穩(wěn)定以及骨折愈合情況，幫助其盡早下地活動，盡量規(guī)避并發(fā)癥。另外，本研究中，隨訪半年后，PFNA 組Harris 優(yōu)良率為79.03%，與對照組82.76%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見PFNA 與FHR 對于改善患者髖關(guān)節(jié)功能效果相當(dāng)，均能恢復(fù)較為滿意的功能效果。孫軍等［18］觀察PFNA 與FHR 內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者，發(fā)現(xiàn)PFNA 組術(shù)后3 ～12月的Harris 評分均高于FHR 組，本研究與之不符，可能與隨訪時間較短有關(guān)。此外，受隨訪時間等影響，本研究未對2 組遠期并發(fā)癥跟蹤報道，而FHR 遠期可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位或感染、假體松動等并發(fā)癥，臨床需慎重選擇FHR。

綜上所述，PFNA 內(nèi)固定切口小、出血少，能有效抑制炎性病理損傷，促進患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想術(shù)式，但其術(shù)后并發(fā)癥略高于FHR，術(shù)后需密切關(guān)注患者皮膚、口腔分泌物以及有無假體松動情況，及時處理。本研究的不足：如病例均為76 ～92 歲年齡段患者，且隨訪時間較短，所得結(jié)果可能存在偏倚，至于PFNA 是否同樣適用于所有年齡段老年患者，有待增多樣本量、延長隨訪時間或通過與其他固定手術(shù)（如髓外鋼板固定）對比進一步研究論證。此外，臨床治療此類患者還應(yīng)綜合考慮患者年齡、骨質(zhì)疏松程度、身體狀況、骨折嚴重程度等，選擇安全、有效的修復(fù)方式。