王青青，蘇珊珊，魏芳，鄭國啟

河北省滄州市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，河北滄州061001

結(jié)直腸息肉是高于結(jié)直腸黏膜上皮、突向結(jié)直腸腸腔內(nèi)的贅生物，分為腺瘤性息肉及非腺瘤性息肉，其中腺瘤性息肉是消化道最常見的息肉類型，也是結(jié)直腸癌的癌前病變［1］。結(jié)直腸息肉的病因較為復(fù)雜，與慢性炎癥刺激、年齡、遺傳、生活習慣等多種因素相關(guān)。近年來研究報道，血脂異常、三酰甘油（triglyceride， TG）水平升高與結(jié)直腸息肉發(fā)病存在密切關(guān)系［2-3］，但其影響結(jié)直腸息肉發(fā)病的機制尚不明確。小腸細菌過生長（small intestinal bacterial overgrowth， SIBO）是腸道菌群失調(diào)的一種，主要因小腸淤滯，小腸細菌過度繁殖而造成吸收不良。據(jù)報道，腸道細菌參與多種消化系統(tǒng)疾病的發(fā)病，有研究證實腸道微生物群與結(jié)直腸癌之間存在關(guān)聯(lián)［4］，但關(guān)于SIBO 與老年人結(jié)直腸息肉的關(guān)系目前國內(nèi)外尚缺乏報道。甲烷氫乳果糖呼氣試驗（1actulose breath test，LBT）是一種有效診斷SIBO 的無創(chuàng)方法［5-7］，本研究旨在通過LBT 檢測分析SIBO 及TG與結(jié)直腸息肉的臨床關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年10月—2021年1月，在河北省滄州市中心醫(yī)院同時行結(jié)腸鏡及LBT 檢查的156例≥65 歲的老年患者為研究對象。納入標準：經(jīng)結(jié)腸鏡確診的老年結(jié)直腸息肉患者，所有患者均常規(guī)取活檢進行病理檢查。排除標準：（1）年齡＜65 周歲；（2）合并嚴重心腦血管疾病、肝硬化、腎功能損傷、甲狀腺疾病、炎癥性腸病、免疫性疾病等；（3）近4 周使用過抗生素、胃腸動力藥物、抑酸藥、益生菌、瀉藥及清腸等藥物者；（4）胃腸道造影、CT 及胃腸鏡等檢查顯示有其他胃腸病變者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有納入者均簽署知情同意書。同時選取≥65歲的老年健康志愿者40 例為健康對照組。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 健康對照組：40 例，為結(jié)腸鏡未發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉，既往體健的健康志愿者。結(jié)直腸息肉患者根據(jù)結(jié)直腸息肉個數(shù)分為：（1）單發(fā)結(jié)直腸息肉組：結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉為單發(fā)；（2）多發(fā)結(jié)直腸息肉組：結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)2 枚及以上結(jié)直腸息肉者。根據(jù)結(jié)腸息肉病理分型分為：（1）炎性息肉組；（2）腺瘤性息肉組。

1.2.2 資料收集 受檢者均禁食12 h，于次日晨采空腹靜脈血5 mL，檢測空腹TG、總膽固醇（total cholesterol， TC）、空腹血糖。測量受檢者血壓、身高、體重，并計算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。

1.2.3 LBT 檢測 禁食12 h；呼氣試驗前1 天以米飯、肉類、少量新鮮蔬菜為宜，避免進食高纖維和難消化的糖類食品，比如麥面制品、豆制品、奶制品、玉米、土豆；測試前1 h 及采樣中禁止吸煙；測試前1 h 和采樣中患者須處于安靜狀態(tài)，避免劇烈運動，也不能睡覺。

應(yīng)用納庫侖氫呼氣分析儀（無錫市尚沃醫(yī)療電子股份有限公司），氣體濃度以百萬分之幾氫氣和／或甲烷氣含量（parts per million，ppm）表示，校準后繪制標準曲線，確保儀器穩(wěn)定。首先空腹測試呼氣氫甲烷，然后服用含10 g 乳果糖的糖溶液200 mL，之后每15 min測定氫甲烷濃度，共測6 次，合計90 min。符合以下1項者即為SIBO 陽性：（1）氫陽性標準：空腹≥20 ppm，或90 min 之內(nèi)氫較基線值上升≥20 ppm；（2）甲烷陽性標準：甲烷任何測試值≥10 ppm。雙峰不是診斷SIBO必需的。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和頻率描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或方差分析；危險因素采用Logistic 回歸分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

研究對象為156 例結(jié)直腸息肉患者及40 例健康志愿者，結(jié)直腸息肉患者中男性88 例，女性68 例，年齡65～87，平均（72.1 ±13.6）歲。健康對照組男性22 例，女性18 例，年齡65～79，平均（71.7 ±10.7）歲；單發(fā)結(jié)直腸息肉組（n=75）：男性42 例，女性33 例；多發(fā)結(jié)直腸息肉組（n=81）：男性46 例，女性35 例。炎性息肉組（n=45）：男性25 例，女性20 例；腺瘤性息肉組（n=111）：男性63 例，女性48 例。各組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 健康對照及結(jié)直腸息肉患者TC、TG 比較

健康對照組中TC 水平（3.91 ±0.54） mmol／L 低于結(jié)直腸息肉組（5.47±0.86） mmol／L （P=0.035），TC水平在單發(fā)結(jié)直腸息肉組和多發(fā)結(jié)直腸息肉組中分別為（5.14±0.77） mmol／L、（5.59±0.98） mmol／L，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在炎性息肉和腺瘤性息肉組中分別為（5.50±0.56） mmol／L 和（5.46±0.94） mmol／L，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（圖1A、B、C）。TG 水平在健康對照組為（1.10 ±0.44） mmol／L 低于結(jié)直腸息肉組（2.31 ±0.64） mmol／L （P=0.003），TG 水平在單發(fā)結(jié)直腸息肉組和多發(fā)結(jié)直腸息肉組中分別為（2.39 ±0.71） mmol／L、（2.28 ±0.62） mmol／L，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在炎性息肉和腺瘤性息肉組中分別為（2.37 ±0.78） mmol／L、（2.30 ±0.59） mmol／L，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（圖2A、B、C）。

圖1 健康對照及結(jié)直腸息肉各組患者TC 水平比較

圖2 健康對照及結(jié)直腸息肉各組患者TG 水平比較

2.3 SIBO 在健康對照及結(jié)直腸息肉患者中的陽性率

在健康對照組中，SIBO 陽性率為22.5%（9／40），結(jié)直腸息肉患者中SIBO 陽性率為52.6%（82／156），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）。單發(fā)結(jié)直腸息肉組SIBO 陽性率為50.6%（38／75），多發(fā)結(jié)直腸息肉組SIBO 陽性率為54.3%（44／81），差異無統(tǒng)計學意義（P=0.767）。與對照組相比，單發(fā)結(jié)腸息肉及多發(fā)結(jié)直腸息肉組SIBO 陽性率均有增加（P= 0. 003，P=0.001）（圖3A、B）。

圖3 SIBO 在健康對照及結(jié)直腸息肉各組患者中的陽性率比較

2.4 SIBO 在不同病理類型結(jié)直腸息肉患者中的陽性率

炎性息肉組SIBO 陽性率為48.9%（22／45），腺瘤性息肉組SIBO 陽性率為54.1%（60／111），二者比較無統(tǒng)計學差異（P=0.558）（圖3C）。

2.5 SIBO 陽性與陰性結(jié)直腸息肉患者TC、TG 水平比較

SIBO 陽性結(jié)直腸息肉患者中TC 水平（6.56±0.94）mmol／L 高于SIBO 陰性結(jié)直腸息肉患者（4.46±0.77）mmol／L （P=0.028）。TG 水平在SIBO 陽性結(jié)直腸息肉患者中為（3.28±0.81） mmol／L 高于SIBO 陰性結(jié)直腸患者（1.94±0.59） mmol／L （P=0.001）（圖4A、B）。

圖4 SIBO 陽性與陰性結(jié)直腸息肉患者TC、TG 水平比較

2.6 結(jié)腸息肉患者的危險因素

Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡、性別、BMI、血壓、空腹血糖、TC、TG、SIBO 等因素中，高TG、SIBO 陽性為結(jié)腸息肉的危險因素，而年齡、性別、BMI、血壓、空腹血糖、TC 對結(jié)腸息肉患病影響差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 老年人結(jié)腸息肉的危險因素

3 討論

結(jié)直腸息肉是消化道最常見的疾病之一，其發(fā)病率與病死率在我國呈上升趨勢［8］，多數(shù)結(jié)直腸惡性腫瘤由結(jié)直腸腺瘤性息肉進展而來［9］，隨著年齡的增加，結(jié)直腸息肉的發(fā)病率及息肉惡變率升高。所以，若能篩選出結(jié)直腸息肉的危險因素，做到早預(yù)防、早治療，可有效降低老年人結(jié)直腸癌的發(fā)病率并為結(jié)直腸癌的治療提供新靶點。結(jié)直腸息肉的發(fā)生發(fā)展與多種因素相關(guān)，但其發(fā)病機制尚未完全闡明。近年來，微生物菌群成為研究熱點，Hieken TJ 等［10］指出，人體微生物的平衡被破壞與癌癥的發(fā)生、發(fā)展有一定的關(guān)系，并且，癌前病變患者的腸道微生物環(huán)境也發(fā)生了顯著改變［11-12］。目前為止，SIBO 與結(jié)直腸息肉的關(guān)系尚不明確，國內(nèi)外亦尚少有相關(guān)研究。

LBT 是目前診斷SIBO 的無創(chuàng)、簡單、易行的檢查方法，羅馬Ⅲ共識中將其推薦為診斷SIBO 的最佳技術(shù)［13］。本研究中應(yīng)用LBT 診斷SIBO。

據(jù)文獻報道［14］，年齡、性別、糖尿病、肥胖是結(jié)腸息肉的危險因素，但在本研究中，年齡、性別、BMI、血壓及空腹血糖對老年人結(jié)直腸息肉患病無明顯影響，分析原因可能為本文中研究對象均為65 歲以上的老年人，檢測指標為空腹血糖，并未檢測餐后血糖等，對上述因素產(chǎn)生影響，且本次研究樣本量較少，尚需進一步大規(guī)模研究。

本項研究發(fā)現(xiàn)，相較于健康對照組，老年人結(jié)腸息肉患者SIBO 的陽性率升高，多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，SIBO 陽性為老年人結(jié)腸息肉的危險因素。分析SIBO 陽性對結(jié)直腸息肉的影響機制可能有以下方面：人體的腸道菌群維持穩(wěn)定是免疫屏障與腸道黏膜屏障形成的基礎(chǔ)，如果患者腸道菌群發(fā)生改變，則可能引起腸道的免疫防御能力下降，易發(fā)生慢性炎癥［15］，從而導(dǎo)致結(jié)腸息肉的發(fā)生；SIBO 可直接導(dǎo)致腹瀉、便秘等癥狀，長期的機械刺激對老年人腸道黏膜產(chǎn)生慢性損傷，進而引起黏膜的屏障遭到破壞，最終導(dǎo)致結(jié)直腸息肉的發(fā)生。

本研究中，相對于健康對照組，結(jié)直腸息肉患者的TG、TC 升高，Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，高TG 為結(jié)腸息肉的危險因素。近年來研究報道，血脂異常、TG 水平升高與結(jié)腸息肉發(fā)病存在密切關(guān)系［2-3］。胰島素樣生長因子1 為一種具有抗凋亡和增殖作用的激素，TG 水平升高可影響其表達，從而提高ras 蛋白在異常結(jié)直腸上皮細胞中的活性，加速病變惡化，而且，TG 水平升高還可改變膽汁酸分泌、增加炎癥細胞因子水平，從而導(dǎo)致結(jié)直腸息肉的形成［16］。

Hagymási K 等［17］研究指出，體內(nèi)多數(shù)營養(yǎng)物質(zhì)、代謝產(chǎn)物、藥物、毒素均經(jīng)肝臟代謝，腸道微生物菌群失調(diào)會導(dǎo)致機體代謝產(chǎn)物變化，異常的代謝產(chǎn)物可被輸送至肝臟，另一方面，發(fā)生SIBO 時腸道黏膜通透性增加，各種內(nèi)毒素及其產(chǎn)物產(chǎn)量增加的同時更易進入血液循環(huán)［18-20］，肝臟處理代謝產(chǎn)物及毒素的負擔增加，導(dǎo)致其脂質(zhì)代謝能力受到影響，最終導(dǎo)致TG、TC 的升高。在本研究中，SIBO 陽性結(jié)直腸息肉患者較SIBO陰性患者TG、TC 水平升高，考慮由于SIBO 通過上述機制引起TG、TC 水平升高可能，而升高的TG 進一步促進結(jié)直腸息肉的發(fā)生。

SIBO 在不同病理類型及不同數(shù)量結(jié)直腸息肉患者中的陽性率差異無統(tǒng)計學意義，提示可能為SIBO為結(jié)腸息肉的始動因素，對結(jié)腸息肉病理類型的進一步發(fā)展影響較小，這與SIBO 與結(jié)腸癌的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)的報道不符，可能與本次研究樣本量較少有一定關(guān)系，尚需大規(guī)模的研究進一步深入探討SIBO 與老年患者結(jié)直腸癌癌前病變的關(guān)系。

綜上所述，SIBO 可直接或通過影響TG 水平變化間接引起老年患者結(jié)直腸息肉的發(fā)生，通過對SIBO及TG 水平的篩查可盡早發(fā)現(xiàn)老年患者結(jié)直腸息肉，做到早預(yù)防、早治療，可有效降低老年患者結(jié)直腸癌的發(fā)病率并為結(jié)直腸癌的治療提供新靶點。