任莉，張倩瑩，李紹東

1. 徐州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，江蘇徐州221004；2. 江蘇省榮軍醫(yī)院超聲科，江蘇無(wú)錫214035；3. 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇徐州221004

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病是老年人致死率、致殘率升高的主要原因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。脫落后的不穩(wěn)定斑塊可阻塞血管，進(jìn)而誘發(fā)急性腦梗死［1-2］。近年來(lái)急性腦梗死的發(fā)生率居高不下，因此臨床上急需尋找一種判斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的特異性標(biāo)志物。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 （lipoprotein associated phospholipase A2， Lp-PLA2）由巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成，與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展密切相關(guān)［3］。目前血清Lp-PLA2 對(duì)老年頸動(dòng)脈粥樣硬化患者斑塊穩(wěn)定性的預(yù)測(cè)價(jià)值尚不明確，本研究旨在探討老年頸動(dòng)脈粥樣硬化患者斑塊穩(wěn)定性與血清Lp-PLA2 的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2016年6月—2021年5月江蘇省榮軍醫(yī)院收治的老年頸動(dòng)脈粥樣硬化患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60 歲；（2）符合頸動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（3）頸動(dòng)脈超聲檢查顯示頸動(dòng)脈內(nèi) 中膜厚 度（intima-media thickness， IMT） ≥1. 5 mm；（4）既往無(wú)腦梗死病史，且入院前未接受任何治療；（5）臨床資料完整、清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）免疫功能異常者；（2）合并顱內(nèi)腫瘤或其他惡性腫瘤者；（3）合并血液系統(tǒng)疾病者；（4）存在精神、認(rèn)知或溝通障礙者。研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（2016022）。

1.2 臨床資料采集

（1）一般資料：性別、年齡和體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等；（2）實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)：總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol， HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）及C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）。

1.3 頸動(dòng)脈超聲檢查

由2 位高年資醫(yī)師通過(guò)彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦，EPIQ5）進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，若存在爭(zhēng)議經(jīng)討論后達(dá)成一致意見(jiàn)。患者仰臥位，依次檢查頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈分支，并測(cè)定IMT。斑塊積分通過(guò)雙側(cè)孤立的粥樣硬化斑塊最大厚度之和計(jì)算［5］。

依據(jù)斑塊性質(zhì)［6］將患者分為不穩(wěn)定斑塊組和穩(wěn)定斑塊組。穩(wěn)定斑塊組斑塊包含纖維斑、鈣化斑及硬斑（主要特征為表面光滑、內(nèi)膜完整，內(nèi)部回聲均勻）；不穩(wěn)定斑塊組斑塊包含軟斑和潰瘍斑（主要特征為表面欠光滑、內(nèi)膜不完整，內(nèi)部回聲不均勻）。

1.4 血清Lp-PLA2 檢測(cè)

所有患者入院時(shí)采集外周靜脈血5 mL，離心后分離血清，-20℃保存待測(cè)。上轉(zhuǎn)發(fā)光法測(cè)定血清Lp-PLA2 水平，試劑盒（批號(hào)：20201103）購(gòu)自北京熱景生物技術(shù)有限公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料通過(guò)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）描述，采用x2檢驗(yàn)。Logistic 回歸分析探討影響斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)因素；繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic， ROC）曲線(xiàn)，以曲線(xiàn)下面積（area under the curve， AUC）評(píng)價(jià)血清Lp-PLA2 對(duì)不穩(wěn)定性斑塊的預(yù)測(cè)價(jià)值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般資料比較

研究共納入82 例老年頸動(dòng)脈粥樣硬化患者，年齡61～82 歲，平均（71.1 ±8.3）歲，其中不穩(wěn)定板塊組49 例、穩(wěn)定斑塊組33 例。見(jiàn)圖1。

圖1 穩(wěn)定斑塊與不穩(wěn)定斑塊超聲圖

2 組高脂血癥史、腦梗死家族史、CRP、斑塊積分、IMT 及血清Lp-PLA2 水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，余臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組一般資料比較

2.2 斑塊穩(wěn)定性的多因素分析

以斑塊穩(wěn)定性為因變量，以高脂血癥、腦梗死家族史、斑塊積分、CRP、IMT 及血清Lp-PLA2 為自變量進(jìn)行Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，斑塊積分及血清Lp-PLA2 是老年頸動(dòng)脈粥樣硬化患者斑塊穩(wěn)定性的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 老年頸動(dòng)脈粥樣硬化患者斑塊穩(wěn)定性的多因素分析

2.3 血清Lp-PLA2 對(duì)不穩(wěn)定性斑塊的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC 曲線(xiàn)顯示，血清Lp-PLA2 對(duì)老年頸動(dòng)脈粥樣硬化患者不穩(wěn)定性斑塊進(jìn)行預(yù)測(cè)的最佳截?cái)帱c(diǎn)為251.42 ng／mL，敏感度和特異度分別為83. 67%（41／49）和66.67%（22／33），AUC 為0. 842 （95%CI：0.745 ～0.913）。見(jiàn)圖1。

圖2 血清Lp-PLA2 對(duì)老年頸動(dòng)脈粥樣硬化患者不穩(wěn)定性斑塊預(yù)測(cè)的ROC 曲線(xiàn)

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是引發(fā)缺血性腦卒中的重要原因之一［7-9］。研究顯示［10］，血 清Lp-PLA2 與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展存在一定的相關(guān)性。但Lp-PLA2 與頸動(dòng)脈粥樣硬化患者斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系尚不明確，探討老年頸動(dòng)脈粥樣硬化患者斑塊穩(wěn)定性與血清Lp-PLA2 的相關(guān)性，有助于臨床上評(píng)估患者斑塊的穩(wěn)定性。

本組82 例老年頸動(dòng)脈粥樣硬化患者59.76%為穩(wěn)定斑塊（49／82），40.24%為不穩(wěn)定斑塊（33／82），與既往Di 等［11］的研究結(jié)果接近。與穩(wěn)定斑塊組比較，不穩(wěn)定斑塊組患者高脂血癥史和腦梗死家族史占比增多、IMT 增厚，CRP、斑塊積分和血清Lp-PLA2 水平升高。進(jìn)一步研究顯示，斑塊積分和血清Lp-PLA2 評(píng)分是老年頸動(dòng)脈粥樣硬化患者斑塊穩(wěn)定性的危險(xiǎn)因素，因此臨床上需對(duì)上述因素逐一防控。本研究結(jié)果與Cao 等［12］的研究結(jié)果相符。

斑塊積分能在一定程度上反映斑塊的性質(zhì)，積分越高提示斑塊越不穩(wěn)定。斑塊的穩(wěn)定性和斑塊破裂等因素均能影響患者的預(yù)后［13］。作為新型炎性生物標(biāo)志物，Lp-PLA2 與血管炎癥和腦卒中密切相關(guān)，能夠誘導(dǎo)單核細(xì)胞沉積于血管內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榫奘杉?xì)胞，而巨噬細(xì)胞凋亡會(huì)增加IMT，近而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和局部血栓形成［14-15］。而根據(jù)此次研究，ROC 曲線(xiàn)顯示血清Lp-PLA2 預(yù)測(cè)老年頸動(dòng)脈粥樣硬化患者不穩(wěn)定性斑塊的最佳截?cái)帱c(diǎn)為251.42 ng／mL，AUC 為0.842，可見(jiàn)血清Lp-PLA2 對(duì)老年頸動(dòng)脈粥樣硬化患者不穩(wěn)定性斑塊的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。已知血清Lp-PLA2在淋巴細(xì)胞和成熟巨噬細(xì)胞中合成、分泌，能夠與LDL-C 結(jié)合促進(jìn)炎性物質(zhì)產(chǎn)生，進(jìn)而作用于動(dòng)脈粥硬化炎性反應(yīng)的各階段，加速斑塊形成，引發(fā)斑塊破裂［16-17］。Lp-PLA2 對(duì)斑塊穩(wěn)定性預(yù)測(cè)的機(jī)制可能為：正常情況下LDL-C 不易被氧化，血管壁若發(fā)生破裂可能會(huì)引起血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，從而釋放大量氧自由基，將LDL-C 氧化為氧化低密度脂蛋白［18-19］，繼而聚集于內(nèi)皮下激活樹(shù)突細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等，引發(fā)一系列炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)。氧化低密度脂蛋白則可通過(guò)促使上皮細(xì)胞脫落、抑制巨噬細(xì)胞游離等過(guò)程加速內(nèi)皮病變，釋放Lp-PLA2 等細(xì)胞因子，影響斑塊穩(wěn)定性，致使血管斑塊破裂［20］。

綜上所述，血清Lp-PLA2 對(duì)老年頸動(dòng)脈粥樣硬化患者不穩(wěn)定性斑塊的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)老年頸動(dòng)脈粥樣硬化患者血清Lp-PLA2 水平。研究的不足之處在于病例數(shù)較少，今后還需聯(lián)合多中心、擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。