俞泓波，瞿佶，吳弢，蔡程辰，劉苗苗

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院傷外科，上海200040

痛風(fēng)是因尿酸鹽結(jié)晶沉積引起的晶體炎性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝障礙引發(fā)的高尿酸血癥直接相關(guān)［1］。據(jù)統(tǒng)計，痛風(fēng)的總發(fā)病率在1%～4%，已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾?。?］。作為痛風(fēng)的高危人群，老年男性的發(fā)病率甚至高達10%［3］。研究顯示，合并代謝綜合征的老年高尿酸血癥患者認(rèn)知功能異常概率增加［4］，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（acute gouty arthritis，AGA）是痛風(fēng)最常見的首發(fā)癥狀，其主要中醫(yī)證候分型為濕熱蘊結(jié)［1］。中醫(yī)藥治療AGA 具有方法多、限制少的特點，中藥內(nèi)服或者外敷治療AGA 不僅可以提高臨床療效，還可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生［5］。但現(xiàn)有研究多聚焦于中青年AGA 患者，因此本研究觀察了中醫(yī)綜合療法治療老年濕熱蘊結(jié)型AGA 的臨床療效，以期為老年AGA患者的中醫(yī)治療提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1977年美國風(fēng)濕病協(xié)會［6］及2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會聯(lián)合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟發(fā)布的分類標(biāo)準(zhǔn)［7］。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)與證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2017年《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY／T001.1-94）［8］。濕熱蘊結(jié)型：下肢小關(guān)節(jié)卒然紅腫熱痛、拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒。伴發(fā)熱口渴，心煩不安，溲黃。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.2 一般資料

2019年1月—2021年6月，選取復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院傷外科收治的老年濕熱蘊結(jié)型AGA 患者60例。所有受試者年齡60 ～85 歲，平均（68.4 ±6.9）歲，其中男性37 例、女性23 例。通過隨機數(shù)字表法將研究對象分為觀察組（n=30）和對照組（n=30）。2組受試者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）和尿酸（uric acid， UA）等基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)備案審查通過（20190029）。見表1。

表1 2 組一般資料比較

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡60～90 歲；（2）符合上述AGA 中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）入組前尚未接受AGA藥物治療。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）繼發(fā)性痛風(fēng)；（2）關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形者；（3）藥物過敏者；（4）其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；（5）體表皮膚破損、潰破或嚴(yán)重皮膚病患者；（6）出血傾向患者；（7）精神疾病、濫用酒精及成癮性藥物者。

1.4 治療方法

所有受試者規(guī)律作息，低嘌呤飲食，足量飲水，禁酒限煙。抬高患肢，避免劇烈活動或突然受涼、勞累、外傷。2 組治療周期均為7 d。

1.4.1 對照組 對照組口服雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊（75 mg，泰姆勒，國藥準(zhǔn)字J20050064），75 mg，1 次／d。

1.4.2 觀察組 觀察組采用中醫(yī)綜合治療（口服萆薢痛風(fēng)湯加減、外敷兒茶軟膏、健脾助運手法、刺絡(luò)放血和耳穴貼壓）。

1.4.2.1 萆薢痛風(fēng)湯加減 在萆薢痛風(fēng)湯（萆薢30 g、黃柏12 g、虎杖15 g、茯苓12 g、米仁12 g、威靈仙12 g、扦扦活15 g、炒萊菔子9 g、忍冬藤9 g）的基礎(chǔ)上進行加減。濕濁偏重者加蒼術(shù)、白術(shù)和澤瀉；郁熱偏重者加茵陳、黃芩和苦參；兼見瘀滯者加當(dāng)歸、桃仁和紅花等。1 劑／d，分2 次溫服。

1.4.2.2 兒茶軟膏 院內(nèi)制劑兒茶軟膏（批號20191213）由方兒茶、黃連、炒硼砂、赤石脂、制爐甘石和冰片等加黃凡士林調(diào)制而成，外敷患處，1 次／d。

1.4.2.3 健脾助運手法 分別于治療后第1、7天行健脾助運手法。（1）摩揉全腹：患者仰臥位，操作者將手掌平放于患者腹部，以臍為中心做向外擴展的圓周運動，直至揉遍全腹，順／逆時針各推36 圈，3 ～5次；（2）點穴：以指點按上脘、中脘、建里、闌門、水分、氣海和天樞，每穴持續(xù)1 min；（3）拉合帶脈：患者仰臥位，操作者先按壓雙側(cè)帶脈穴1 min，再從雙側(cè)帶脈穴開始向?qū)?cè)推拉，反復(fù)20～30 次。

1.4.2.4 刺絡(luò)放血 于治療后第1 天行刺絡(luò)放血，取腫痛關(guān)節(jié)局部、上下巨虛（雙側(cè)），常規(guī)消毒后局部放血1～2 mL。

1.4.2.5 耳穴貼壓 局部消毒后，酌取脾、腎、內(nèi)分泌等耳穴，將粘有磁珠的膠布對準(zhǔn)耳穴，按壓1～2 min。囑患者自行按壓以加強刺激，每日3 ～5次，每次5 min。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 癥狀體征積分 （1）關(guān)節(jié)痛：無痛0 分，疼痛較輕3 分，疼痛較重尚可忍6 分，劇痛難忍9 分；（2）壓痛：無壓痛0 分，壓痛較輕1 分，壓痛較重尚可忍2 分，痛不可觸3 分；（3）關(guān)節(jié)腫脹：無腫脹0 分，輕度腫脹、皮紋略淺、骨性標(biāo)志仍較明顯2 分，中度腫脹、皮紋基本消失、骨性標(biāo)志不顯4 分，重度腫脹、皮緊光亮、骨性標(biāo)志消失6 分；（4）皮色皮溫：不變0 分，皮色略紅、皮溫略高1 分，皮色鮮紅、皮溫升高較為明顯2分，皮色焮紅或暗紅、皮溫灼熱燙手3 分；（5）關(guān)節(jié)活動：不受限0 分，輕度受限、關(guān)節(jié)活動范圍減少＜1／3者1 分，明顯受限、關(guān)節(jié)活動范圍減少≥1／3 者2 分，嚴(yán)重受限、關(guān)節(jié)活動范圍減少≥2／3 或痛不可動者3分；（6）全身癥狀：頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心悸、惡心、神疲乏力有1～2 項計1 分，3 ～4 項2 分，5 ～6 項3 分。

1.5.2 實驗室指標(biāo) 分別于治療前及治療第7天采集患者空腹靜脈血，檢測UA、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase， ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase， AST）和血清肌酐（serum creatinine， SCR）。

1.6 療效判定

采用尼莫地平法評價2 組臨床療效，計算公式：癥狀積分下降百分率=（治療前積分-治療后積分）／治療前積分×100%。（1）無效：癥狀體征積分減少＜30%；（2）有效：30%≤癥狀體征積分減少＜70%；（3）顯效：70%≤癥狀體征積分減少＜95%；（4）臨床控制：癥狀體征積分減少≥95%。有效率=（有效例數(shù)+顯效例數(shù)+臨床控制例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

通過SPSS 26.0 進行統(tǒng)計分析，計量資料若為正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗；計量資料若不符合正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較行非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗，組內(nèi)比較行非參數(shù)Wilcoxon 秩和檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用x2檢驗；等級資料組間比較行非參數(shù)秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組療效及血尿酸比較

所有受試者均完成研究并納入數(shù)據(jù)分析。治療后，觀察組顯效16 例、有效14 例；對照組顯效3 例、有效21例、無效6 例。觀察組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（100.00%vs80.00%，U=3.996，P＜0.001）。治療前，2 組UA 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組UA 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［（396.50 ±81.37）μmol／Lvs（459.25 ±96.09）μmol／L，t=-2.730，P=0.008］。

2.2 2 組癥狀體征積分比較

治療后，2 組癥狀體征總分及各分項積分均不同程度下降，且觀察組腫脹、全身癥狀和癥狀體征總分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 2 組癥狀體征積分比較（分）

2.3 2 組治療前后差值比較

2 組UA 及癥狀體征（腫脹、壓痛、皮色溫、關(guān)節(jié)活動、全身癥狀和總分）治療前后的差值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。見表3。

表3 2 組治療前后差值比較

2.4 安全性評價

治療后2 組均未出現(xiàn)明顯肝腎功能異常等不良反應(yīng)。

3 討論

作為一種代謝性晶體相關(guān)性疾病，痛風(fēng)與體內(nèi)嘌呤含量蓄積及高尿酸血癥直接相關(guān)［1］。AGA 是痛風(fēng)的主要臨床表現(xiàn)，常為首發(fā)癥狀。中華醫(yī)學(xué)會推薦痛風(fēng)急性發(fā)作期在沒有禁忌證的情況下通過非甾體消炎藥、秋水仙堿或糖皮質(zhì)激素等藥物達到抗炎止痛的作用，首先推薦使用非甾體消炎藥，一般不建議在急性期使用降尿酸藥物［9］。本研究對照組使用的雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊（戴芬）為經(jīng)典非甾體抗炎藥，具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用。臨床上常用來治療骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)急性發(fā)作和軟組織損傷等。該藥口服吸收快，藥效較強，消炎止痛效果好，短時可達血藥峰值。一般患者依從性好、接受度高，為AGA 臨床上常用的口服藥。老年人為痛風(fēng)高危人群，指南中推薦使用的藥物治療方法，僅局限于內(nèi)治，且須無明顯用藥禁忌。老年人在用藥上有諸多限制，常影響治療效果。

中醫(yī)對痛風(fēng)的治療有其特殊的優(yōu)勢。Meta 分析顯示［10-11］，中藥復(fù)方和中醫(yī)外治療法治療痛風(fēng)可以降低AGA 患者的血尿酸水平，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本次研究顯示，針對老年濕熱蘊結(jié)型AGA 患者的中醫(yī)綜合治療總有效率高于對照組（100.00%vs80.00%，P＜0. 001）。治療后，觀察組UA 水平低于對照組［（396.50±81.37）μmol／Lvs（459.25±96.09）μmol／L，P=0.008］。同時，中醫(yī)綜合治療對于患者的UA 及癥狀體征（腫脹、壓痛、皮色溫、關(guān)節(jié)活動、全身癥狀和總分）的改善優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。最新版痛風(fēng)與高尿酸血癥病癥結(jié)合診療指南［1］提出，濕熱蘊結(jié)是AGA 的主要證候分型，急性期以濕熱為核心，急則治標(biāo)，緩則治本。本研究自擬萆薢痛風(fēng)湯，以萆薢為君，利濕祛濁、祛風(fēng)除痹；虎杖、黃柏共為臣，清熱利濕、散瘀定痛。茯苓、米仁健脾利濕；扦扦活、威靈仙活血止痛、祛風(fēng)利濕；炒萊菔子行氣化痰；忍冬藤通絡(luò)止痛又能清熱解毒，共為佐使。萆薢痛風(fēng)湯中萆薢、茯苓、薏米仁著重祛濕消腫，黃柏、虎杖、扦扦活、忍冬藤重在清熱，萊菔子行氣，助水液運行。威靈仙其性好走，有“通十二經(jīng)”之效，為治痛風(fēng)之要藥也。中藥具有多成分、多靶點的特點，萆薢、虎杖等單味藥或其他組合配伍，不僅能抑制影響血尿酸合成相關(guān)酶的活性，加速體內(nèi)尿酸排泄，同時還能有效控制局部炎癥反應(yīng)，部分中藥甚至對腎臟具有一定保護作用［12］。兒茶軟膏敷貼簡便易行，外敷能直接作用于病變關(guān)節(jié)，清熱涼血、消腫止痛。配合刺絡(luò)放血可開竅泄熱、加速消腫，降低患者的炎性反應(yīng)，緩解疼痛［13］。以上方法針對改善關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，再結(jié)合健脾助運手法、耳穴貼壓，消除患者食積癥狀、調(diào)節(jié)臟腑功能。多種手段共同作用，不僅可以緩解患者的癥狀體征，還能抑制尿酸合成。

此次研究的不足之處在于樣本較少，今后需進一步擴大樣本量。綜上所述，中醫(yī)綜合治療老年濕熱蘊結(jié)型AGA 的臨床療效優(yōu)于單純西藥雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊，尤其是在改善UA 水平和中醫(yī)癥狀體征（腫脹、壓痛、皮色溫、關(guān)節(jié)活動、全身癥狀和總分）方面，可能是一種較為安全有效的治療方法。