李祖蘭 ，周戈耀△，賀松， 雷雪 ，梅玉虹

(1.貴州醫(yī)科大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，貴州 貴陽 550025;2.貴州大學醫(yī)學院)

2020年我國脫貧攻堅戰(zhàn)取得了全面勝利，中醫(yī)藥診療由于比西醫(yī)更便捷且收費低，在基層醫(yī)療機構(gòu)常見病的防治方面更具有優(yōu)勢，因此，基層中醫(yī)藥健康扶貧工作的有效實施，對減輕醫(yī)療費用負擔、減少因病致貧返貧情況的發(fā)生有著重要貢獻[1，2]。2021年3月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于實現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的意見》指出，實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，必須始終把解決好“三農(nóng)”問題作為全黨工作的重中之重[3，4]。2021年6月1日起，《中華人民共和國鄉(xiāng)村振興促進法》正式施行，中醫(yī)扶貧工作對于鞏固脫貧攻堅成果、助力鄉(xiāng)村振興、實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展具有巨大的潛力可挖[5]。2021年5月，貴州省中醫(yī)藥管理局發(fā)布《省中醫(yī)藥局2021年促進中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展工作要點》的通知，指出要圍繞鄉(xiāng)村振興任務(wù)，發(fā)揮貴州中醫(yī)藥(民族醫(yī)藥)特色優(yōu)勢，推動形成經(jīng)濟綠色健康發(fā)展新業(yè)態(tài)，助力農(nóng)村產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級[6]。因此本文通過訪談扶貧相關(guān)工作人員扶貧經(jīng)驗，以及探索中醫(yī)藥健康扶貧工作開展情況及民眾政策滿意度影響因素，為實現(xiàn)中醫(yī)藥鞏固貴州省脫貧攻堅成果和助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施具有指導(dǎo)性意義。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究于2020年3-6月，根據(jù)貴州省各地經(jīng)濟發(fā)展水平，采用多階段分層隨機抽樣的方法，選取貴州省畢節(jié)市、安順市及六盤水市為一級抽樣點，各地區(qū)隨機抽取1個縣、各縣隨機抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機抽取3個村為調(diào)查點，分別對這些地區(qū)的縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室就診的患者及家屬進行現(xiàn)場問卷調(diào)查；另外，本研究又于2020年10-12月，以抽取調(diào)查點的中醫(yī)藥監(jiān)管機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)負責人及曾建檔立卡貧困戶為調(diào)查對象，對其進行訪談?wù){(diào)查，了解中醫(yī)藥健康扶貧效果。

1.2 方法

采用深入訪談法對中醫(yī)藥監(jiān)管機構(gòu)相關(guān)工作人員、基層醫(yī)療機構(gòu)負責人及曾建檔立卡貧困戶進行現(xiàn)場訪談?wù){(diào)查，專業(yè)調(diào)查員記錄訪談內(nèi)容并錄音，訪談內(nèi)容包括：扶貧政策宣傳、中藥材種植、基層中醫(yī)藥館相關(guān)建設(shè)、中醫(yī)藥醫(yī)保報銷、扶貧資金補助等。依據(jù)國家、省政府關(guān)于中醫(yī)藥健康扶貧政策的相關(guān)文件，查閱文獻資料，咨詢相關(guān)專家，設(shè)計關(guān)于 “貴州省基層中醫(yī)藥健康扶貧效果調(diào)查問卷”，對所抽取的基層醫(yī)療機構(gòu)就診患者及家屬進行現(xiàn)場問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括：受訪者基本情況(年齡、性別、學歷等)、扶貧項目與中醫(yī)藥館建設(shè)了解情況、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價、扶貧政策受益情況、扶貧資金補助情況等。本次調(diào)查正式開始前，在貴陽市花溪區(qū)附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)放了30份問卷作預(yù)調(diào)查，對問卷出現(xiàn)的問題進行了總結(jié)修改，確定問卷無誤后，于2020年3～6月通過現(xiàn)場面對面形式進行正式問卷調(diào)查，調(diào)查前、中、后都進行了嚴格的質(zhì)量控制，數(shù)據(jù)真實有效。

1.3 統(tǒng)計學分析

將回收的有效問卷通過EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，比較采用χ2檢驗或Fisher’s確切概率法，多因素采用有序Logistic回歸進行分析，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基層相關(guān)人員訪談結(jié)果分析

訪談從三個不同角度分析基層中醫(yī)藥扶貧實施情況及存在問題。中醫(yī)藥監(jiān)管機構(gòu)包括盤州市、納雍縣、紫云縣中醫(yī)藥管理局相關(guān)人員共8人；醫(yī)療機構(gòu)包括各縣的縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室相關(guān)管理人員共20人；曾建檔立卡貧困戶共訪談13人，分別是盤州市和納雍縣各5戶，紫云3戶，除去紫云縣沒有達到計劃外，其余地區(qū)收集的資料均為有效數(shù)據(jù)資料。

2.1.1 中醫(yī)藥監(jiān)管機構(gòu)角度

訪談得出，首先，政策實施較困難且當?shù)孛癖娭獣月瘦^低，原因是中醫(yī)就診以老年人為主；其次，各縣存在獨有野生中藥材且種植環(huán)境好，但種植不成規(guī)模，農(nóng)戶積極性不高，這與政府資金技術(shù)幫扶不夠、銷售渠道及范圍窄等有關(guān)。訪談資料顯示，關(guān)于各縣中醫(yī)藥服務(wù)特點、醫(yī)保支付方式改革、基層醫(yī)療資源下沉、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建成中醫(yī)藥館及醫(yī)聯(lián)體建立情況不明朗。綜合以上，突出問題：政策宣傳不足，中醫(yī)看病老年人居多，不利于推進支付方式改革；中藥材種植資金技術(shù)幫扶不夠；中醫(yī)藥館建設(shè)與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)幫扶力度較弱等。

2.1.2 醫(yī)療機構(gòu)角度

據(jù)訪談，基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)科基本全覆蓋，但收益欠佳，治療以西醫(yī)為主，中醫(yī)服務(wù)項目的開展無法滿足多元化需求；盤州市作為DRG支付改革試點其推行效果并不好，與中醫(yī)報銷目錄較少有關(guān)；縣級醫(yī)院有組織醫(yī)療隊下基層開展中醫(yī)義診活動，但效果是有限的；村衛(wèi)生室建地面積、人才及培訓較少，幾乎沒有開展中醫(yī)遠程醫(yī)療，原因是看中醫(yī)的人少和不愿承擔額外診療費。突出問題：中醫(yī)服務(wù)項目相比西醫(yī)較少，DRG支付改革實施不理想，醫(yī)保報銷范圍小；上級醫(yī)院的幫扶頻率較少，資源不能下沉；基層中醫(yī)遠程醫(yī)療建設(shè)不足、中醫(yī)人才及培訓機會少等。

2.1.3 曾建檔立卡貧困戶角度

據(jù)實地調(diào)查，曾建檔立卡貧困戶缺少渠道了解關(guān)于中醫(yī)藥扶貧政策的相關(guān)信息。訪談出現(xiàn)的問題有:調(diào)查對象中有少數(shù)家庭里有老年大病患者，多數(shù)家庭會選擇西醫(yī)治療，對中醫(yī)治療接受程度不高，原因是中醫(yī)相比西醫(yī)在大病、急診病等方面治療效果欠缺，且中醫(yī)醫(yī)保報銷項目較西醫(yī)少，不能滿足診療需求。對于中醫(yī)藥材種植，由于種植技術(shù)、資金及銷路的限制，只有極少的散戶在種植中草藥，農(nóng)戶種植中藥材的積極性不高。

2.2 基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥健康扶貧工作開展情況分析

2.2.1 受訪者基本情況

本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷280份，回收250份，有效回收223份，有效率為97.0%。223例受訪者中男性占比58.3%，女性41.7%；年齡以青年人為主(18-44歲占比57.0%)；44.8%為務(wù)農(nóng)或進城務(wù)工者；46.6%為小學或初中者，無學歷者占比16.1%；70.9%為農(nóng)業(yè)人口；曾建檔立卡貧困戶與非貧困戶占比70.4%，建檔立卡貧困戶占比29.6%。

2.2.2 基層醫(yī)療機構(gòu)健康扶貧項目實施情況

受訪者了解的健康扶貧項目中，64.6%知道醫(yī)療保險或醫(yī)療救助補貼，56.1%知道貧困人口住院先診療后付費，56.5%知道貧困人口建檔立卡就醫(yī)優(yōu)惠，36.8%知道免費體檢，17.5%認為應(yīng)開展貧困人群危重病通道。受訪者對當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)開展的健康扶貧項目的認知情況中，152例(占比68.2%)表示不了解或非常不了解，經(jīng)χ2檢驗比較發(fā)現(xiàn)，其對健康扶貧項目的了解度與當?shù)鼗鶎俞t(yī)療機構(gòu)是否開展扶貧項目有關(guān)(χ2=24.760，P<0.05)，具體見表1。

表1 受訪者健康扶貧項目的了解度與當?shù)厥欠耖_展扶貧項目的比較

2.2.3 基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥館建設(shè)效果及遠程醫(yī)療開展情況

受訪者對縣級及以上醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥館的建設(shè)效果評價中，大部分認為效果非常好或比較好(56.1%)；在縣域醫(yī)療服務(wù)共同體的建設(shè)實施下，認為在基層醫(yī)療機構(gòu)開展中醫(yī)遠程醫(yī)療非常或比較可行、可行的總?cè)藬?shù)有190例(占比85.2%)，調(diào)查進一步了解到，受訪者不僅認為縣級以上醫(yī)院對基層醫(yī)療機構(gòu)開展中醫(yī)遠程醫(yī)療是可行的，且認為縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室開展中醫(yī)遠程醫(yī)療也是可行的 (χ2=99.257，P<0.05)，詳見表2。

表2 縣級及以上與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院中醫(yī)藥館建設(shè)效果與推行鄉(xiāng)村中醫(yī)遠程醫(yī)療的可行性比較

2.2.4 基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥館醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況

受訪者對當?shù)刂嗅t(yī)藥館醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的認知中，134例(60.1%)認為質(zhì)量一般。在提升中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的眾多因素中，170例(76.2%)認為醫(yī)生知名度與技術(shù)水平高；120例(53.8%)認為能夠中西醫(yī)結(jié)合辯證治療；66例(29.6%)認為醫(yī)療機構(gòu)知名度高；74例(33.2%)認為要有獨家秘方特效藥；95例(42.6%)認為機構(gòu)位置與交通方便；102例(45.7%)認為機構(gòu)環(huán)境好；其它選項人員認為醫(yī)療機構(gòu)要有良好的口碑。

2.2.5 基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥健康扶貧成果的民眾受益情況

基層醫(yī)療機構(gòu)推行中醫(yī)藥健康扶貧相關(guān)項目的實施后，178例(79.8%)認為加強中醫(yī)扶貧項目的建設(shè)能緩解看病貴問題；139例(62.3%)受益于中醫(yī)藥扶貧政策。受訪者醫(yī)保報銷項目的獲益情況中，119例(53.4%)受益于普通門診的報銷，130例(58.3%)受益于門診大病報銷比例的提高，178例(79.8%)受益于住院報銷，113例(50.7%)受益于手術(shù)、藥品費用報銷。

2.3 基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥健康扶貧政策滿意度影響因素分析

2.3.1 單因素分析

把“本地中醫(yī)藥館建設(shè)能否滿足中醫(yī)醫(yī)療需求及加強建設(shè)能否緩解看病貴問題、當?shù)刂嗅t(yī)藥館的醫(yī)療質(zhì)量是否可靠、是否獲得扶貧資金補助、扶貧政策民眾受益性”這5個因素與“受訪者對中醫(yī)藥健康扶貧政策滿意度”這一因素根據(jù)變量類型進行χ2檢驗分析，結(jié)果見表3。

表3 影響扶貧政策滿意度的單因素分析

結(jié)果顯示，除“加強中醫(yī)藥館建設(shè)能否緩解看病貴問題” 這一因素差異無統(tǒng)計學意義外(P=0.068>0.05)；其余因素的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3.2 有序Logistis回歸分析

以受訪者對中醫(yī)藥健康扶貧政策滿意度作為因變量，將上述單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素設(shè)為自變量(賦值情況詳見表4)，對其進行有序Logistic回歸分析，深入研究出受訪者對扶貧政策滿意度的主要因素。經(jīng)平行線檢驗，P=0.131(>0.05)，表明該方法的參數(shù)估算值有意義，結(jié)果見表5。

表4 單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量賦值情況

表5 影響扶貧政策滿意度的有序Logistis回歸分析

分析結(jié)果顯示，除“當?shù)刂嗅t(yī)藥館的醫(yī)療質(zhì)量是否可靠”的差異無統(tǒng)計學意義外(P=0.392>0.05)，其他因素(當?shù)刂嗅t(yī)藥館建設(shè)能否滿足中醫(yī)醫(yī)療需求、是否獲得扶貧資金補助、扶貧政策民眾受益性)均是影響受訪者扶貧政策滿意程度的主要因素，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其OR(95%CI)分別為2.035(1.046～3.985)、3.939(2.196～7.065)、1.362(1.010～1.838)。

3 討論與建議

3.1 完善基層健康幫扶政策，促進鄉(xiāng)村振興法的落地實施

調(diào)查結(jié)果顯示，扶貧政策的民眾受益性是影響中醫(yī)藥健康扶貧政策滿意度的主要因素，且政策支持開展的扶貧項目越多民眾受益性越大，尤其是在醫(yī)保報銷上獲益最大。2021年6月1日起，《中華人民共和國鄉(xiāng)村振興促進法》正式施行，為鞏固健康扶貧成果，讓民眾繼續(xù)受益于政策，鄉(xiāng)村振興政策更應(yīng)加強在基層中醫(yī)藥健康方面的幫扶[7]。中醫(yī)藥監(jiān)管機構(gòu)訪談結(jié)果顯示，老年人跟不上醫(yī)保支付方式改革，應(yīng)堅持傳統(tǒng)中醫(yī)服務(wù)與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行；在中藥材種植方面，為響應(yīng)鄉(xiāng)村產(chǎn)業(yè)振興政策，貴州省第十三屆人民代表大會常務(wù)委員會第二十六次會議通過《貴州省中醫(yī)藥條例》，指出應(yīng)建設(shè)中醫(yī)藥現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)體系，政府應(yīng)從資金、技術(shù)等方面推動中藥材種植高品牌化、高質(zhì)量化、高規(guī)模化發(fā)展，鼓勵鄉(xiāng)村青年返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)，為推動中藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供勞動力；在鄉(xiāng)村中醫(yī)人才隊伍建設(shè)方面，相關(guān)部門采取措施鼓勵和支持中醫(yī)教育培訓，培養(yǎng)本土人才，引導(dǎo)城市中醫(yī)人才下鄉(xiāng)，提高鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；對于鄉(xiāng)村中醫(yī)醫(yī)療資源的分配，政策應(yīng)對較偏遠地區(qū)傾斜，保證基礎(chǔ)醫(yī)療資源下沉。

3.2 提高基層中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，推動中醫(yī)藥服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展

本研究顯示，為提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量滿足患者更多的醫(yī)療需求，醫(yī)院應(yīng)制定完善的中西醫(yī)結(jié)合診療方案，開展重大疑難疾病中西醫(yī)聯(lián)合攻關(guān)，形成臨床治療、疾病防控、科學研究的中西醫(yī)協(xié)同機制；其次，由于中醫(yī)病歷編碼混亂、專業(yè)信息技術(shù)管理人才缺乏、成本核算復(fù)雜等，使基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)DGR支付改革實施困難，需要基層醫(yī)療機構(gòu)投入更多精力進行改革探索。調(diào)查顯示，60.1%受訪者認為基層中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量一般，且認為中西醫(yī)結(jié)合診療(53.8%)以及醫(yī)生知名度與技術(shù)水平(76.2%)是提升中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。因此醫(yī)院應(yīng)制定完善的中西醫(yī)結(jié)合診療方案，提升中醫(yī)藥對重大疾病、慢性疾病及傳染病的防治能力，形成覆蓋預(yù)防、治療和康復(fù)全過程的診療方案，綜合提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，推動基層中醫(yī)藥服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

3.3 加強基層中醫(yī)藥幫扶項目建設(shè)，減少因病致貧返貧的發(fā)生

調(diào)查結(jié)果顯示，68.2%受訪者表示不了解當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)開展的中醫(yī)藥健康扶貧項目，健康扶貧項目的開展影響受訪者對其項目的了解(P<0.05)，78.9%表示加強基層中醫(yī)扶貧項目建設(shè)能緩解看病貴問題；85.2%認為基層推行中醫(yī)遠程醫(yī)療項目具有可行性，且多因素分析結(jié)果顯示當?shù)刂嗅t(yī)藥館的建設(shè)是影響受訪者中醫(yī)醫(yī)療需求與扶貧政策滿意度的主要因素。因此，為鞏固中醫(yī)扶貧成果，減少因病致貧返貧的發(fā)生，更應(yīng)加強基層中醫(yī)藥館幫扶項目的建設(shè)力度。一方面，貴州省醫(yī)保部門應(yīng)精準明確保障對象，在基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障制度基本實現(xiàn)全覆蓋的基礎(chǔ)上，繼續(xù)加強中醫(yī)醫(yī)保報銷項目的設(shè)立，加大因病致貧風險研判和監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)的建設(shè)[8]；另一方面，借助我省大力發(fā)展大數(shù)據(jù)、大健康產(chǎn)業(yè)的政策優(yōu)勢，加強縣級以上醫(yī)院對基層醫(yī)療機構(gòu)、縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室中醫(yī)遠程醫(yī)療開展的幫扶，遠程調(diào)動中醫(yī)優(yōu)勢資源，為患者省去看病過程中不必要的費用[9，10]。

3.4 有效使用健康扶貧銜接資金，繼續(xù)解決相對貧困的問題

本研究結(jié)果顯示，是否獲得扶貧資金補助是民眾中醫(yī)藥健康扶貧政策滿意度的重要影響因素(OR=3.939)，且農(nóng)戶中藥材種植的積極性受到種植扶貧資金幫扶的影響。伴隨全面建成小康社會，絕對貧困消除后，鄉(xiāng)村振興促進法將繼續(xù)解決相對貧困問題(我國對相對貧困的多維測度包括收入、健康、社會保障等[11])。2021年3月，國家財政部、國家鄉(xiāng)村振興局等六部門聯(lián)合印發(fā)《中央財政銜接推進鄉(xiāng)村振興補助資金管理辦法》，為支持鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接，原中央財政專項扶貧資金已調(diào)整優(yōu)化為中央財政銜接推進鄉(xiāng)村振興補助資金[12-13]。因此，針對農(nóng)戶中藥材種植積極性不高等問題，加大扶貧資金補助仍然是當前鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的關(guān)鍵。首先，在資金用途上，重點支持農(nóng)戶大規(guī)模種植中藥材，把幫扶資金用于推動產(chǎn)銷對接和消費幫扶上[14]；其次，在資金分配上，應(yīng)向重點幫扶縣傾斜，統(tǒng)籌兼顧省內(nèi)脫貧縣和非貧困縣實際情況，推動均衡發(fā)展[15]；最后，在資金監(jiān)管上，銜接資金主要用于支持各縣鞏固拓展脫貧攻堅成果，各地應(yīng)建立完善的資金監(jiān)管體系，提高資金使用效益，有效提高鄉(xiāng)村振興政策繼續(xù)幫扶的能力。