游淑梅 李萬勝 趙 斌

在內(nèi)窺鏡逆行性膽管胰管造影術(ERCP)基礎上行十二指腸乳頭切開，膽總管取石，能夠迅速減輕膽總管壓力，解除急性梗阻性化膿性膽管炎的梗阻癥狀，使膽總管恢復通暢，膽汁得以通暢引流，尤其是對年老不適合做開腹手術的急性患者，是一種簡單有效的手段，不僅減少了開腹手術的切口裂開、墜積性肺炎等并發(fā)癥，而且由于創(chuàng)傷小，有利于術后患者的腸蠕動的恢復，迅速改善患者的營養(yǎng)狀況。ERCP術后放置鼻膽管引流能夠?qū)崿F(xiàn)膽道體外引流，是減輕膽總管壓力[1]的有效方法，也是防止ERCP術后胰腺炎等并發(fā)癥的常規(guī)治療方法。但是術后鼻膽管引流[2]仍存在許多并發(fā)癥，諸如嘔吐、腹脹、厭食等，因手術操作、麻醉及其他全身因素的影響，ERCP術后鼻膽管引流并發(fā)癥不可避免。雖然鼻膽管引流管通常在術后3～5 d拔除，但仍會引起頻繁嘔吐、持續(xù)性腹脹、厭食等并發(fā)癥的發(fā)生，容易導致患者出現(xiàn)恐懼感，恢復正常飲食的時間明顯延長，增加了患者的心理負擔。2019年5月—2021年1月，筆者采用鼻膽管中藥滴入輔助ERCP患者術后治療，能夠明顯降低鼻膽管不良反應的發(fā)生、降低谷草轉(zhuǎn)氨酶及谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平，同時促使炎癥消退，改善白介素-8水平、有效促進術后患者飲食恢復。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例選擇：2019年5月—2021年1月，在壽光市中醫(yī)醫(yī)院普外科住院接受ERCP術后放置鼻膽管引流的患者90例。按隨機數(shù)字表法分組將90例患者分為治療組(中藥組)45例(男18例，女27例)和對照組45例(男16例，女29例)。治療組平均年齡(71±18)歲；對照組平均年齡(73±15)歲。2組患者基本資料比較，P>0.05，具有可比性。

1.2 納入與排除標準納入標準：ERCP術后放置鼻膽管引流,出現(xiàn)惡心、嘔吐，進食困難等并發(fā)癥的患者；患者簽署知情同意書。排除標準：術后出現(xiàn)病情變化，需要拔出鼻膽管引流者；出現(xiàn)精神障礙，無法維持鼻膽管引流者；術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，需要再次手術者。

1.3 剔除或脫落標準患者自愿退出臨床研究。

1.4 治療方法對照組給予常規(guī)治療，即抗感染、保肝、抑制胃酸分泌、抑制胰液分泌、維持水電解質(zhì)酸堿平衡以及常規(guī)護理等一般治療。治療組常規(guī)治療的基礎上，給予鼻膽管靜滴中藥治療。中藥方劑：姜半夏24 g，生姜24 g，茯苓18 g，前胡12 g，大黃6 g，赤芍12 g，枳殼12 g，黃芩12 g。經(jīng)壽光市中醫(yī)醫(yī)院智慧中藥煎煮中心熬制、濃縮，得到濃縮液為100 ml，分裝50 ml/袋，每日分2次經(jīng)鼻膽管滴注，每次滴注時間為半小時。滴注后夾閉鼻膽管半小時，然后放開繼續(xù)鼻膽管引流，若出現(xiàn)不適可適度延長滴注時間至1 h，每日2次。

1.5 觀察指標比較2組治療前及治療后2 d、5 d患者嘔吐、腹脹等癥狀的變化，治療前及治療后2 d、5 d白介素-8水平的變化，飲食恢復正常(一日三餐)時間變化。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀改善情況治療組治療后嘔吐消失時間、腹脹消失時間、首次進食時間均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組ERCP術后患者臨床癥狀改善情況比較 (例，

2.2 IL-8水平治療前2組IL-8水平比較差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2 d、5 d IL-8水平比較，各組均較治療前水平有明顯改善(P<0.05)，治療組治療后第2天、第5天的水平均明顯低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組ERCP術后患者治療前后IL-8水平比較 (例，

2.3 飲食恢復正常時間治療組飲食恢復正常時間(3.2±2.3)d比對照組(7.5±3.6)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

ERCP基礎上十二指腸乳頭切開膽總管取石，ERCP術后鼻膽管引流是常用的治療手段，但鼻膽管引流帶來的惡心、嘔吐、厭食以及腹脹等并發(fā)癥影響患者術后恢復，甚至對ERCP手術產(chǎn)生畏懼心理。留置鼻膽管后產(chǎn)生的并發(fā)癥與麻醉后反應，十二指腸鏡充氣操作的刺激，既有炎癥水腫的壓迫以及十二指腸乳頭附近憩室的變異壓迫，放置鼻膽管本身引起的反射等諸多因素有關；炎癥因子的刺激，肝功水平的升高，胃腸道功能的變化以及交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)的作用等多種因素均有所參與。鼻膽管引流并發(fā)癥發(fā)生后，容易引起患者的恐慌心理，進而對ERCP手術效果產(chǎn)生質(zhì)疑；因進食延遲或者進食節(jié)律改變造成全身營養(yǎng)狀況不良，引起患者術后恢復正常飲食時間滯后；術后長時間的胃腸功能障礙，營養(yǎng)狀況不佳，導致臥床時間延長，會引起胃腸道反流、深靜脈血栓形成、肺炎等并發(fā)癥。

中醫(yī)藥在治療ERCP術后鼻膽管引流相關并發(fā)癥、輔助恢復術后正常飲食方面具有明顯的優(yōu)勢。鼻膽管引流并發(fā)癥常常出現(xiàn)胃腸道不適癥狀，諸如噯氣、反酸、嘈雜不適、畏寒、口淡不渴、默默不欲飲食、下利清谷、食少腹脹等癥狀，伴有舌胖大有齒痕、苔白厚膩等一派中焦寒濕之象，脈細弱或者偏弦。屬于中醫(yī)脾胃虛寒證治范疇，脾胃氣機不暢、升降失司，清氣不升、濁音不降，發(fā)為嗔脹。其病機為：中焦受擾，氣機不暢。脾胃系后天之本，鼻膽管的置入導致患者體內(nèi)氣機失調(diào)，脾胃升降功能失司，出現(xiàn)一系列消化功能紊亂的表現(xiàn)。治則當以理氣降濁為主，輔以祛濕化痰之法。治療上首先以調(diào)暢術后中焦氣機為主，恢復其升清降濁功能，若脾胃恢復正常的運化功能，中焦得通，病勢其去大半，輔以溫藥祛濕化痰治療；若不然，病勢日久不除，郁而化熱、化火，致使疾病遷延不愈。據(jù)此，我們應用理氣溫中藥治療，經(jīng)鼻膽管滴入局部給藥的方式來治療鼻膽管引流后并發(fā)癥。方劑以姜半夏溫胃、理氣、降逆、化痰，暢中焦之氣、解中焦水飲上逆之勢、除心下痞滿之積，兼顧護胃氣；生姜溫中止嘔，與姜半夏合用，加強溫中之功效，去姜半夏之燥性，共為君藥。茯苓除中焦水飲，主利水化痰，通暢水道為臣藥。前胡、枳殼理中上焦之氣、破結(jié)降逆；黃芩清利濕熱、祛中焦之火；赤芍活血通閉；大黃蕩滌胃腸，調(diào)中化食，安和五臟，共為佐藥。整個方劑以理氣溫中為主，降逆止嘔，利食消谷，使中焦氣機通暢，恢復脾胃的運化功能。

姜半夏的主要有效成分為總生物堿，具有中樞性的鎮(zhèn)吐及外周性的止嘔作用，此外，還可以通過調(diào)節(jié)交感-副交感神經(jīng)，達到調(diào)節(jié)胃腸功能、恢復節(jié)律性運動、促進胃腸道排空等作用，有效地促進消化液的排泄，降低IL-8表達水平，有利于炎癥消退。生姜的主要有效成分為6-姜烯酚、姜辣素、姜精油[1]，這些有效成分可抑制胃腸道5-羥色胺受體敏感性，產(chǎn)生強大的鎮(zhèn)吐止嘔作用，此外，還可以促進胃腸蠕動和排空[2，3]；6-姜烯酚[4]能夠有效抑制致炎因子PDE4蛋白表達，近而間接降低IL-6、IL-8的表達水平。茯苓主藥有效成分為β-茯苓聚糖，能夠有效抑炎癥介質(zhì)的表達水平，此外，茯苓能夠增強機體免疫力，有效促進胃腸道運動，對胃腸黏膜具有保護作用。制枳殼的主要成分為枳殼黃酮、柚皮黃素、陳皮素等，這些有效成分能夠明顯增加胃腸道蠕動，抑制炎性因子IL-8合成和釋放，其中橙皮苷具有保肝作用。前胡甲醇具有解痙、減輕炎癥、增加毛細血管的通透性等重要作用。赤芍總甙[5]具有保肝，抑制IL-6、TNF-α釋放，通過下調(diào)環(huán)磷酸腺苷-蛋白激酶A(c AMP-PKA)信號通路，從而起到抗炎、消除炎性水腫的作用，赤芍對急性肝損傷具有保護作用，并且與黃芩總黃酮具有明顯的協(xié)同保肝作用。黃芩總黃酮能夠有效抑制IL-8、IL-6表達水平，減輕炎癥反應、促使炎癥消退[5]。大黃素[6]通過降低白介素及腫瘤壞死因子水平，降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶水平，增加膽汁排泄，實現(xiàn)對膽管炎及胰腺炎良好的療效。

應用理氣溫中中藥方劑能夠降低IL-8水平，降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶水平，具有明顯的鎮(zhèn)吐、降逆止嘔功能，促進胃腸道節(jié)律性運動。不僅有利于改善ERCP基礎上十二指腸乳頭切開，膽總管取石術后鼻膽管引流引起的頻繁惡心、嘔吐等并發(fā)癥，還具有降低白細胞水平促使炎癥消退，促進胃排空，迅速恢復肝功能到正常水平，早日恢復患者的正常飲食，解除患者的恐懼心理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術后早期康復。