李萬勝 王敬寶 趙 斌

膽總管是消化系統(tǒng)中空器官的重要一員，位于消化系統(tǒng)的中上部。膽在中醫(yī)中屬于中精之府，貴為六腑之首，具有儲存膽汁的作用；膽總管是膽汁排出的通道，它的通暢與否，直接影響到膽汁的排泄，進(jìn)而影響消化系統(tǒng)的功能，此外，膽總管不暢也是造成膽總管結(jié)石發(fā)生的重要因素。膽總管功能調(diào)節(jié)同其他中空器官一樣，受到了多重因子的調(diào)節(jié)，包括胃泌素、胃動素等神經(jīng)、內(nèi)分泌因子。這些調(diào)控因子失控，膽總管就會出現(xiàn)運動失節(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致膽汁排出緩慢、排出障礙，甚至出現(xiàn)膽汁淤積，失去了膽汁對膽總管微小結(jié)石的沖刷作用，膽總管結(jié)石的發(fā)生率出現(xiàn)升高；膽總管結(jié)石發(fā)生后，膽總管出現(xiàn)不全梗阻，患者出現(xiàn)腹脹、腹部隱痛不適、厭食等癥狀，還會出現(xiàn)肝功能指標(biāo)升高，伴隨著胃泌素和胃動素水平的降低，以及炎性因子IL-6、 IL-8[1]的升高。隨著結(jié)石的排出，患者的癥狀緩解、炎性指標(biāo)下降，然而隨著結(jié)石再度形成，癥狀隨即復(fù)現(xiàn)，究其根源系膽總管功能失調(diào)所致。中醫(yī)藥在非手術(shù)治療膽總管結(jié)石方面具有很大的優(yōu)勢[2]，尤其擅長排出6～8 mm的膽總管結(jié)石。其優(yōu)勢在于，中醫(yī)藥不僅促進(jìn)膽總管復(fù)發(fā)性結(jié)石的排出，減輕膽總管的炎癥，同時可以調(diào)節(jié)膽總管的蠕動，改善其動力水平，減少結(jié)石復(fù)發(fā)，還避免了患者的手術(shù)痛苦。2018年3月—2020年12月，筆者應(yīng)用推陳致新法治療膽總管復(fù)發(fā)性結(jié)石100余例，取得了良好的療效。將其同金錢膽通顆粒的療效進(jìn)行比較，以便于更好地觀察推陳致新法的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有患者均來自2018年3月—2020年12月在壽光市中醫(yī)醫(yī)院門診就診的膽總管復(fù)發(fā)性結(jié)石的患者。按照簡單隨機的方法分為2組。治療組(推陳致新中藥組)50例，男22例，女28例；平均年齡(77±10)歲。對照組(金錢膽通顆粒組)50例，男20例，女30例；平均年齡(73±12)歲。治療前2組一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)腹痛、腹脹、惡心、厭食等臨床癥狀，伴有輕度發(fā)熱或者不伴有發(fā)熱；伴有或不伴有輕度中上腹壓痛；輔助檢查包括超聲、CT或MRCP提示膽總管結(jié)石。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：伴有或不伴有EPCP手術(shù)病史、膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石T管引流術(shù)病史；上腹部隱痛不適，輕度腹脹，有輕度發(fā)熱或者無發(fā)熱；腹肌軟，上腹部輕壓痛；膽總管結(jié)石直徑6～8 mm，且膽總管直徑<10 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎或膽源性胰腺炎癥狀，Charcot三聯(lián)征(腹痛、黃疸、發(fā)熱)，板狀腹或急腹癥患者需要行手術(shù)治療者；膽總管結(jié)石直徑>8 mm者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)患者自愿退出；膽總管結(jié)石癥狀加重，治療過程中出現(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)所列舉情況，具備手術(shù)取石指征者。

1.5 治療方法治療組采用推陳致新法。中藥方劑組成：前胡40 g，枳殼20 g，生大黃10 g，黃芩15 g，姜半夏20 g，赤芍15 g，干姜10 g，大棗20 g。均來自壽光市中醫(yī)醫(yī)院中藥制劑室濃縮成顆粒制劑，開水沖服，首次16 g，第2次、第3次、第4次每次8 g，每日4次，每日固定時間服用，若患者大便次數(shù)大于3次/d，便溏則采用少量頻服的方法。2周一個療程，連續(xù)服用2個療程。對照組口服金錢膽通顆粒(江蘇晨牌藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司)。開水沖服， 首次16 g，第2次、3次、4次每次8 g，每日4次(8 g×10袋，國藥準(zhǔn)字Z20050082，江西禹欣藥業(yè)有限公司)，若患者大便次數(shù)大于3次/d，便溏則采用少量頻服的方法。每日固定時間服用，2周一個療程，連續(xù)服用2個療程。

1.6 觀察指標(biāo)比較2組治療前后第5天、第7天、第2周的血清胃泌素、胃動素、白介素-6(IL-6)、血清白介素-8(IL-8)水平；膽總管核磁共振膽胰管成像(MRCP)診斷確認(rèn)膽總管結(jié)石的排出情況，治療后第5天、第7天、第2周，確認(rèn)結(jié)石排出后不再進(jìn)行下一次磁共振掃描。

2 結(jié)果

2.1 胃動素(MOT)水平2組治療前胃動素(MOT)水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；且2組治療后的胃動素水平均較治療前有顯著升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后第5天(302.1±12.8)ng/L、第7天(368.1±10.5)ng/L、第2周(436.1±17.2)ng/L胃動素水平較對照組同期水平顯著升高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者胃動素(MOT)水平比較 (例，

2.2 胃泌素(GAS)水平2組治療前胃泌素(GAS)水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；且2組治療后的胃動素水平均較治療前有顯著升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后第5天(117.2±13.4)ng/L、第7天(151.1±11.5)ng/L、第2周(188.1±12.8)ng/L GAS水平較對照組同期水平顯著升高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者胃泌素(GAS)水平比較 (例，

2.3 IL-6、IL-8水平2組治療前血清白介素-6(IL-6)、血清白介素-8(IL-8)水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；且2組治療后的IL-6、IL-8水平均較治療前有顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后第5天、第7天、第2周IL-6，IL-8水平較對照組同期水平均出現(xiàn)降低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者IL-6、IL-8水平比較 (例，

2.4 膽總管核磁共振膽胰管成像(MRCP)診斷膽總管結(jié)石及其排出情況治療組治療后第5天、第7天、第2周總有效率為98.3%，對照組治療后第5天、第7天、第2周總有效率為11.7%。2組不同階段的結(jié)石排出率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療后結(jié)石排出情況比較 (例，%)

3 討論

膽總管復(fù)發(fā)性結(jié)石[3]的原因包括以下幾個方面：周圍壓迫性因素包括十二指腸降部乳頭附近憩室壓迫，術(shù)后腹腔內(nèi)粘連壓迫膽總管等；膽總管腔內(nèi)淤阻性因素諸如，膽總管運動節(jié)律紊亂導(dǎo)致膽汁淤阻，膽囊切除術(shù)后膽總管失去了濃縮膽汁的沖刷進(jìn)而造成膽汁淤積，Oddi括約肌舒張功能障礙導(dǎo)致膽汁瘀滯與膽總管內(nèi)；炎癥、神經(jīng)內(nèi)分泌因素：涉及多種炎癥因子、免疫復(fù)合物、脂類代謝紊亂等均可以引起的膽總管功能及形態(tài)的改變，間接促進(jìn)了膽總管結(jié)石的形成和復(fù)發(fā)。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療膽總管復(fù)發(fā)性結(jié)石的手段主要是ERCP或者開腹行膽總管取石術(shù)[4]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽總管結(jié)石屬于“脘腹痞滿”“中焦積聚”的范疇，病因及病理變化，系肝膽的運化與調(diào)達(dá)失司，導(dǎo)致中焦的水熱互結(jié)，痰飲瘀滯，氣滯血瘀，久之郁熱化火，煉為結(jié)石。其主要病機為郁熱化火、煉痰為石。膽總管復(fù)發(fā)性結(jié)石患者，表現(xiàn)為以腹脹為主，輕微的腹部隱痛，大便偏干，舌質(zhì)紅或者淡紅，苔厚略黃膩，脈偏弦緊，一派中上焦?jié)駸嵴飨?。治則當(dāng)以攻下祛邪，調(diào)暢中焦為主，歸結(jié)為推陳致新法。方劑中前胡和生大黃都具有推陳致新的作用，破飲食寒熱積聚，蕩滌腸胃，具有下氣的功能，遂為君藥；赤芍俗稱小大黃，破癥瘕積聚，治療胸脅痞悶，心腹結(jié)氣，消除腸胃中的飲食積聚，枳殼解除腸胃中飲食積滯，消除心下滿痛，黃芩主諸熱黃疸腸澼，泄利，逐水，下血閉，共為臣藥；大棗補中益氣，調(diào)和諸藥，為佐藥；姜半夏消除心腹胸中痰熱滿結(jié)，心下急痛堅痞，消除中焦的痞滿，干姜溫中散結(jié)，消痞滿，除風(fēng)邪寒熱，共為使藥。諸藥合用，以達(dá)推陳致新、蕩滌腸胃、通郁散結(jié)、消痞化滯、清熱利濕、通利中上焦氣機之作用，恢復(fù)中焦津液的疏泄與調(diào)達(dá)。金錢膽通顆粒是由江蘇晨牌藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)的，由連錢草、金錢草、茵陳、虎杖、蒲公英、制香附、丹參、決明子等為主要成分制成的中藥顆粒制劑。用于膽石癥治療，兼顧濕熱郁結(jié)于少陽膽腑之脅痛，癥見痛在右脅，固定不移，或繼發(fā)絞痛，上引肩背，便秘尿黃，甚至身目俱黃發(fā)熱，舌質(zhì)暗紅，苔厚膩或黃膩，脈弦滑或弦緊。

中醫(yī)藥排石的療效已經(jīng)得到廣泛驗證，尤其善于治療膽總管復(fù)發(fā)性結(jié)石，確切的臨床療效讓患者免于2次或3次手術(shù)取石的痛苦，恢復(fù)膽系正常功能。壽光市中醫(yī)醫(yī)院普外科有著多年治療膽總管復(fù)發(fā)性結(jié)石的經(jīng)驗，尤其針對直徑在6～8 mm膽總管復(fù)發(fā)性結(jié)石進(jìn)行中醫(yī)藥治療，即采用推陳致新法中藥顆粒制劑，取得了滿意的療效。經(jīng)本臨床研究證實，推陳致新法較傳統(tǒng)的金錢膽通顆粒有著更好的臨床療效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分析認(rèn)為，前胡甲素能夠調(diào)節(jié)膽總管的張力，有利于促進(jìn)膽汁排泄，進(jìn)而對膽總管形成沖刷效應(yīng)；此外，前胡甲素還可以抑制ConA和磷脂酰絲氨酸引起的炎癥因子水平增高，主要是降低IL-6、IL-8水平的表達(dá)，促進(jìn)炎癥消退。大黃素[5]可增加膽總管的蠕動，促進(jìn)膽汁的排泄，進(jìn)而降低膽總管內(nèi)部壓力，此外，有助于舒張Oddi括約肌，有利于結(jié)石排出。芍藥甙可以減輕消化系統(tǒng)炎癥介質(zhì)的釋放，促進(jìn)胃腸道及膽總管蠕動，有利于結(jié)石排出。枳殼提取物可以促進(jìn)胃腸道形成節(jié)律性運動，促進(jìn)膽總管結(jié)石單向排出體外。黃芩甙[6]能抑制炎癥介質(zhì)的釋放水平。

通過研究證實，推陳致新法中藥能夠全面提升胃動素、胃泌素水平，有效降低IL-6、IL-8水平，促進(jìn)胃腸道的運動及膽總管的蠕動，甚至通過調(diào)節(jié)交感與副交感中樞來調(diào)控胃腸道和膽總管的張力水平，大大增加了膽總管結(jié)石排出的幾率。同時我們發(fā)現(xiàn)，患者在膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)前，就表現(xiàn)出間斷性腹部悶脹不適、噯氣反酸、厭食、大便干等胃腸道動力減弱或者逆向蠕動的情況，胃腸道的張力失調(diào)，導(dǎo)致十二指腸Oddi括約肌收縮及舒張能力失調(diào)，引起膽汁及胰液排出障礙。應(yīng)用推陳致新法的中藥，通過增強全胃腸蠕動，降低空腔消化臟器內(nèi)部壓力，增加膽汁排泄壓力，舒張Oddi括約肌，促進(jìn)結(jié)石的排出。此外，推陳致新中藥可促進(jìn)胃腸及膽總管運動和諧有序，同時調(diào)節(jié)患者的體質(zhì)狀態(tài)，進(jìn)一步減少了結(jié)石復(fù)發(fā)的內(nèi)在因素。