袁 晶 程 英

隨著呼吸機的廣泛應(yīng)用，行機械通氣患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的數(shù)量呈上升趨勢，一旦發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎，不僅需對呼吸機相關(guān)性肺炎進行治療，還增加了患者原發(fā)疾病的治療難度[1]。西醫(yī)抗感染治療可改善患者癥狀，但患者預(yù)后仍較差，無法滿足臨床需要。中醫(yī)理論認(rèn)為呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病機制為正氣虧虛，痰濕內(nèi)蘊，外來之邪復(fù)感侵肺，治療應(yīng)以補氣化痰、清熱解毒為主[2]。清瘟解毒湯方為重癥肺炎經(jīng)驗方，可清熱瀉火、益肺生津，目前在呼吸機相關(guān)性肺炎中應(yīng)用較少。此外，呼吸機相關(guān)性肺炎患者長期佩戴輔助呼吸裝置，口腔衛(wèi)生為影響患者病情進展的重要因素，改良口腔護理對呼吸機相關(guān)性肺炎中應(yīng)用效果良好[3]。本研究旨在分析清瘟解毒湯聯(lián)合改良口腔護理對呼吸機相關(guān)性肺炎患者免疫功能及炎癥反應(yīng)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月—2020年5月于南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的呼吸機相關(guān)性肺炎患者60例，以隨機數(shù)字表法分為試驗組(30例)、對照組(30例)。試驗組中男20例，女10例；年齡60～85歲，平均(75±5)歲。對照組中男15例，女15例；年齡62～86歲，平均(72±4)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可比。本研究獲南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷符合《呼吸相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者，中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①機械通氣時間≥48 h；②無肺水腫、肺動脈高壓、肺栓塞；③無精神障礙可配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤患者；②長期服用免疫調(diào)節(jié)藥物者；③合并免疫功能嚴(yán)重不全(骨髓移植、艾滋病等)者；④對清瘟解毒湯存在不耐受現(xiàn)象者等。

1.4 治療方法對照組根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進行抗感染治療(應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、孢他啶、左氧氟沙星、亞胺培南等藥物)。試驗組在此基礎(chǔ)上給予清瘟解毒湯(自備)，均采用鼻飼給藥。組方：生石膏30 g，金銀花、連翹、浙貝母、炒薏苡仁各15 g，牛蒡子、射干、蜜枇杷葉、枳殼、炒黃芩、重樓、炒山藥各10 g，粳米、炙甘草各5 g。水煎服，由煎藥室統(tǒng)一熬制，100 ml/次，早晚各1次，1劑/d，早晚溫服。2組均連續(xù)治療14 d。2組均接受改良口腔護理，患者取仰臥位，抬高床頭約30°，護理人員站在床邊右側(cè)，使用體積較小的螺旋刷及過氧化氫溶液嚴(yán)格清潔患者牙齒、上顎、舌面，5～10 min后，將吸痰管及注射器同時置入口腔，在負壓(0.04～0.06 kPa)吸引下采用生理鹽水再次清潔口腔，直至吸出的液體澄清，全程密切關(guān)注患者面色和呼吸，以患者舒適為宜，并在清潔后及時更換患者牙墊。

1.5 觀察指標(biāo)①療效。治療后，根據(jù)《呼吸相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》判斷2組患者治療效果，分為顯效：癥狀體征及胸片陰影消失，白細胞總數(shù)及中性粒細胞數(shù)復(fù)常；有效：癥狀體征及胸片陰影明顯減輕，白細胞總數(shù)及中性粒細胞數(shù)復(fù)常；無效：癥狀體征及胸片陰影無減輕，白細胞總數(shù)及中性粒細胞數(shù)未復(fù)常。總有效=顯效+有效。②免疫功能。抽取患者清晨空腹靜脈血5 ml，采用Attune NxT型流式細胞儀檢測全血CD3+、CD4+、CD8+水平，并計算CD4+/CD8+。③炎癥因子 治療前后，采集2組空腹靜脈血3 ml，離心(3000 r/min，10 min)分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)水平，采用免疫透析比濁法檢測血清降鈣素原(PCT)水平。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較試驗組總有效率高于對照組(93.33% VS 70.00%，P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后免疫功能比較治療后與治療前比較，2組全血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平升高，試驗組高于對照組(P<0.05)；全血CD8+水平降低，試驗組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后免疫功能比較 (例，

2.3 2組患者治療前后血清因子比較治療后與治療前比較，2組血清CRP、PCT、IL-6水平均降低，試驗組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后血清因子比較 (例，

3 討論

呼吸機為危重癥患者重要干預(yù)措施，但危重癥患者往往免疫功能受損，易誘發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎，常規(guī)西醫(yī)治療為應(yīng)用抗生素，但不良作用較大，藥效呈進行性降低。呼吸機相關(guān)性肺炎屬于中醫(yī)理論中“喘證”“咳喘”“風(fēng)溫”等范疇[6, 7]，患者正氣虧虛，邪氣入里，痰熱壅肺，肺失清肅，氣不下行，治療應(yīng)以扶正祛邪、清熱化痰為主。

改良口腔護理可提高患者口腔清潔度，控制呼吸機相關(guān)性肺炎患者外源性感染及交叉感染情況[8]。在此基礎(chǔ)上，清瘟解毒湯中，生石膏甘、辛、大寒，清熱瀉火、除煩止渴，金銀花、連翹清熱解毒、化痰止咳，浙貝母清熱化痰，炒薏苡仁清肺和胃，牛蒡子消痰利咽，枳殼疏散風(fēng)熱，射干、蜜枇杷葉消痰利咽，炒黃芩清熱解毒，重樓解毒利痰，炒山藥、粳米補脾養(yǎng)胃，炙甘草調(diào)和諸藥，共同發(fā)揮涼散風(fēng)熱、利咽化痰，解毒生津的作用[9]。本研究中治療后試驗組總有效率高于對照組，提示清瘟解毒湯聯(lián)合改良口腔護理治療呼吸機相關(guān)性肺炎療效確切。梁洪文等[10]研究亦顯示，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥治療呼吸機相關(guān)性肺炎效果較好，與本研究結(jié)果類似。

既往研究[11]顯示，呼吸機相關(guān)性肺炎患者免疫功能抑制，炎癥反應(yīng)亢進，可增加肺組織損傷，促進疾病進展。本研究結(jié)果中，治療后，試驗組全血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，全血CD8+、血清CRP、PCT、IL-6水平低于對照組。分析其原因為，現(xiàn)代藥理學(xué)研究[12]顯示，金銀花、連翹中荷包牡丹堿、松脂素單甲基醚；黃芩中黃芩苷均具有廣譜抑殺革蘭陽性菌、陰性菌的作用，可抑制呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌感染情況，避免T淋巴細胞耗竭；蜜枇杷葉中三萜皂苷類成分并能夠拮抗肥大細胞組胺釋放，改善血管壁通透性，抑制炎癥免疫因子釋放，控制肺組織損傷。

綜上，清瘟解毒湯聯(lián)合改良口腔護理可改善呼吸機相關(guān)性肺炎患者免疫功能，抑制機體炎癥反應(yīng)，療效確切，值得推廣應(yīng)用。