蘆 沖 張紅山 李 鵬 賈旭明 王 堅 栗麗麗

腰椎間盤突出癥(LDH)是骨科門診最常見的骨病之一，它引起的腰腿痛癥狀困擾著患者的日常工作生活，因其嚴(yán)重程度和復(fù)發(fā)率對患者身體和心理造成很大的損害，現(xiàn)已成為嚴(yán)重的社會公共衛(wèi)生難題。在青壯年中多見，多發(fā)于腰4-5、腰5-骶1椎間盤，占90%之多。LDH是由多種原因造成退變的椎間盤纖維環(huán)破裂，釋放出多種致炎物質(zhì)，并突出的髓核，化學(xué)刺激和機械壓迫椎管內(nèi)的脊髓或神經(jīng)根導(dǎo)致機體出現(xiàn)腰痛及坐骨神經(jīng)痛等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重者病程較長、反復(fù)發(fā)作、同時伴有肌肉萎縮、馬尾神經(jīng)壓迫、二便失禁等癥狀。中醫(yī)認(rèn)為其多見血瘀型，久病伴有氣虛、腎虛、寒濕等證型，中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥屬于保守治療手段，歷史悠久，并有獨特優(yōu)勢，其有簡便驗廉的特點。本研究選取30例血瘀型LDH患者，采用身痛逐瘀湯加味及腰椎旋轉(zhuǎn)扳法治療，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年6月—2021年2月在山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷二科就診的血瘀型LDH患者60例，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會同意批準(zhǔn)本次研究，按隨機數(shù)字表法分成治療組、對照組各30例。治療組中男18例，女12例;年齡33～65歲,平均年齡(45.22±13.74)歲;平均病程(35.54±3.29)個月。對照組中男16例,女14例;年齡31～64歲,平均年齡(44.17±11.22)歲;平均病程(47.21±4.34)個月。2組患者性別、年齡等相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實用骨科學(xué)》第4版[1]中有關(guān)LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定： ①腰痛和(或)伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛、麻木、肌肉萎縮、反射異常等改變；②脊柱前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)等活動能力減退，可能伴有姿勢性側(cè)彎，直腿抬高試驗陽性；③腰椎CT、MRI等檢查結(jié)果提示有腰椎間盤突出。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]：血瘀型：腰腿痛如針刺，痛有定處，日輕夜重，腰部僵硬，轉(zhuǎn)側(cè)不利，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①通過綜合判斷患者癥狀、體征及影像學(xué)資料符合LDH的中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～65歲，否認(rèn)合并其他重大疾病不能順利完成試驗者；③近期未接收其他相關(guān)治療的患者；④自愿參加本試驗并詳細(xì)了解試驗過程，簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)嚴(yán)格體格檢查有明確的手術(shù)指征，不適合保守治療的；②哺乳期以及備孕或妊娠期婦女；③有過腰椎手術(shù)治療史的患者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法治療組給予身痛逐瘀湯加味，中藥組成：黃芪30 g，澤瀉10 g，澤蘭10 g，秦艽3 g，川芎6 g，桃仁9 g，紅花9 g，甘草6 g，羌活3 g，沒藥6 g，當(dāng)歸9 g，五靈脂6 g，香附3 g，牛膝9 g，地龍6 g。由山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥房制作水煎劑，早晚分服。每次大約200 ml，服用2周后觀察療效。同時當(dāng)天開始進行腰椎坐位旋轉(zhuǎn)扳法：告知患者本手法的注意事項，安慰患者心理讓其放松，先分析患者的影像學(xué)資料和癥狀體征，找到向一側(cè)偏歪的棘突，讓患者取坐位，雙下肢相對固定，可有助手固定患者雙下肢，術(shù)者一手拇指按壓突出部位偏歪棘突旁，一手穿偏歪一側(cè)的腋下按頸后部，雙手相對用力，讓患者身體略前屈，同時使脊柱做順時針或逆時針方向旋轉(zhuǎn)。讓患者旋轉(zhuǎn)到最大限度，再多旋轉(zhuǎn)5°左右，此時按壓棘突的拇指可感到小關(guān)節(jié)有錯動感或聽到“咔噠聲”，提示復(fù)位成功。手法每日1次，連續(xù)治療2周。對照組參照《“腰椎間盤突出癥的康復(fù)治療”中國專家共識》[3]采用TDP+低頻電療對腰腿部患處進行治療。每天持續(xù)30 min，1次/d，治療2周。

1.4.2 觀察指標(biāo)①制定中醫(yī)證候評分，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]。主癥：腰腿痛: 分為 0分、2分、4分、6分。次癥：腰部板硬，活動后能否緩解：分為0分、1分、2分、3分；俯仰或旋轉(zhuǎn)受限：以0分、1分、2分、3分；舌質(zhì)暗紫或有瘀斑：以0分、1分、2分、3分；脈弦緊或澀：以0分、1分、2分、3分。②視覺模擬評分(VAS)，讓患者在VAS直線上從0～10分選擇自己在靜息狀態(tài)下現(xiàn)有的疼痛分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高說明病情越重。③通過日本骨科協(xié)會評估分?jǐn)?shù)(JOA)，讓患者在治療前后分別在功能評定表上填選自己現(xiàn)有癥狀分?jǐn)?shù)，最后計算分?jǐn)?shù)總和，總分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。④采用Oswestry下腰痛失能問卷表(ODI)，同JOA評分表填法，但總分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙程度越重，患者病情越重。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：患者現(xiàn)有LDH相關(guān)癥狀消失，直腿抬高試驗70°以上，能恢復(fù)原日常工作和生活。顯效：患者現(xiàn)有LDH相關(guān)癥狀基本消失，直腿抬高試驗50°以上，一般腰部功能尚可，不影響正常的工作和生活。有效：患者現(xiàn)有LDH相關(guān)癥狀減輕，腰部活動功能得以改善，對工作和生活有一定影響；無效：患者現(xiàn)有LDH相關(guān)癥狀、體征無改善。總有效率=痊愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候總評分、VAS評分治療組在2周的治療后，中醫(yī)證候總評分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后中醫(yī)證候總評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組在2周的治療后，VAS評分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后中醫(yī)證候總評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后中醫(yī)證候總評分、VAS評分比較 (例，

2.2 JOA評分、ODI評分治療組在2周的治療后，JOA評分明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后JOA評分高于對照組，腰部功能明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組在2周的治療后，ODI評分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后ODI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)見表2。

表2 2組患者治療前后JOA、ODI積分比較 (例，

2.3 臨床療效治療組在身痛逐瘀湯加味配合腰椎坐位旋轉(zhuǎn)扳法治療2周后總有效率90.00%，明顯超過對照組73.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

腰椎間盤突出癥的產(chǎn)生，在日常不良生活習(xí)慣影響下，多種原因造成脊柱的退行性改變，出現(xiàn)腰腿痛及一系列癥狀，嚴(yán)重影響日常生活，對患者心理和經(jīng)濟造成很大負(fù)擔(dān)，手術(shù)治療的費用高昂，對患者本人造成創(chuàng)傷很大，而中醫(yī)藥的保守治療能夠取得很好療效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中老人更易發(fā)病，追本溯源是由于脊柱退行性的改變，腰椎失穩(wěn)，椎間盤突出，出現(xiàn)根性刺激性疼痛[5]，“骨錯縫、筋出槽”，它是該病的關(guān)鍵病因病機[6]，筋骨失衡，錯位的小關(guān)節(jié)，加重了腰椎的退變，引發(fā)腰椎的不穩(wěn)，造成腰椎間盤突出，壓迫神經(jīng)根，局部出現(xiàn)神經(jīng)根水腫。中醫(yī)學(xué)沒有LDH的病名，“腰痛”“痹證”的病名更接近該病，血水互結(jié)成瘀，阻滯經(jīng)脈，不通則痛。跌撲閃挫等急慢性外傷、感受風(fēng)寒濕邪，正氣虧虛肝腎不足，是它的常見病機，臨床上血瘀為主要病機，血瘀型也比較多見，腎主骨、肝主筋、脾主肌肉，肝脾腎同病，而且該病易反復(fù)，容易遷延不愈，日久氣虛、腎虛、寒濕[7]等并見，癥見腰腿痛、腰部板硬、俯仰或旋轉(zhuǎn)受限、舌質(zhì)暗紫或有瘀斑、脈弦緊或澀，選方為清代王清任所著的《醫(yī)林改錯》中身痛逐瘀湯加味，治法為活血化瘀、利水消腫、健脾益氣、補益肝腎。中醫(yī)認(rèn)為腰椎間盤突出癥會出現(xiàn)血瘀水停，而西醫(yī)認(rèn)為機械壓迫和致炎物質(zhì)對神經(jīng)根的刺激產(chǎn)生的水腫是病理產(chǎn)物，脫水消腫治療是關(guān)鍵點[8]。因此選擇了功效偏于活血化瘀的身痛逐瘀湯[9]，并重用黃芪健脾益氣；利水消腫；行氣通痹；增加澤瀉、澤蘭，加強了該方利水消腫的能力，降低局部炎癥因子水平；秦艽活血利尿、祛風(fēng)除濕；羌活祛風(fēng)除濕；川芎、桃仁、紅花、沒藥、當(dāng)歸、香附等屬于活血化瘀藥；五靈脂活血止痛；牛膝、地龍補益肝腎、舒筋壯骨；甘草調(diào)和諸藥。李世強[10]對160例LDH患者通過加味身痛逐瘀湯聯(lián)合針刺腰背部穴位進行治療，觀察患者2個治療療程后的效果，通過評估觀察組和對照組的腰椎JOA評分、白介素-2、白介素-10、腫瘤壞死因子在血清中的變化，得出通過加味身痛逐瘀湯聯(lián)合針刺的治療，觀察組總有效率90%，明顯超過對照組的60%，LDH患者的腰部癥狀及體征明顯緩解，腰部功能明顯改善，加味身痛逐瘀湯聯(lián)合針刺治療腰椎疾病可有消炎、鎮(zhèn)痛等作用，中醫(yī)有活血化瘀、消腫止痛等作用，并且這個組合治療后的患者復(fù)發(fā)率低。身痛逐瘀湯加味在活血化瘀之主要功效下，還具有健脾益氣、利尿消腫、補腎強筋等功效。

腰椎坐位旋轉(zhuǎn)扳法首先定位錯位的棘突，因小關(guān)節(jié)的錯位，造成腰椎的失穩(wěn)，從而腰椎間盤更容易突出，偏歪的棘突便是病變處，造成腰痛和坐骨神經(jīng)痛，隨之筋骨同治，逆著錯位的方向，糾正錯位，達到治療的目的，解除對神經(jīng)根壓迫，改善癥狀，達到治療的目的。從脊柱生物力學(xué)角度研究發(fā)現(xiàn)，手法能夠明顯減輕腰骶部肌肉痙攣情況，糾正錯位的腰椎小關(guān)節(jié)，恢復(fù)腰椎正常生理曲度，恢復(fù)脊柱附近肌肉彈性，達到筋骨并治的目的。隨之腰部經(jīng)絡(luò)疏通，血液通暢，局部組織炎癥和水腫能夠很快消失，神經(jīng)卡壓癥狀明顯緩解[11，12]。

本研究通過對身痛逐瘀湯加味和腰椎坐位旋轉(zhuǎn)扳法的聯(lián)合應(yīng)用的臨床療效觀察，結(jié)果提示:治療組的臨床總有效率明顯更好,治療后的VAS疼痛評分顯著降低，說明該研究能明顯改善腰腿痛,治療后的中醫(yī)證候積分、Owestry評分都顯著降低,JOA評分顯著增高，說明本研究對血瘀型腰椎間盤突出癥的癥狀改善和患者腰腿部功能的恢復(fù)確切有效。在改善腰腿部疼痛和功能障礙下，本研究更能體現(xiàn)中醫(yī)保守治療的簡便驗廉，本方法值得在臨床推廣。

本病治療期間，需要佩戴腰部固定器，臥硬板床，避免久坐沙發(fā)、蹺二郎腿等，注意保暖，避風(fēng)寒，勿彎腰搬重物和負(fù)重，避免加重腰部肌肉痙攣，疼痛明顯緩解，可以進行腰背肌的鍛煉[13]，達到穩(wěn)定臨床療效的目的。