黃盛娜 賈美君 徐 燕※ 陳 婷

中醫(yī)胸痹之胸部悶痛、甚則胸痛徹背、短氣、喘息不得臥的癥狀特點與西醫(yī)學(xué)中冠心病關(guān)系密切。冠心病作為當(dāng)代的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率與病死率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重危害國民健康。徐燕主任系海派中醫(yī)“丁氏內(nèi)科”第四代代表性傳承人，“海派中醫(yī)丁氏內(nèi)科”心系病診療中心負(fù)責(zé)人，上海市中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，從醫(yī)30余年，在繼承“丁氏內(nèi)科療法”的基礎(chǔ)上，形成了自身的臨床用藥特色，尤擅長于心血管疾病的診療，學(xué)驗俱豐。本次研究通過收集、整理徐燕主任治療胸痹的有效醫(yī)案，利用R語言實現(xiàn)關(guān)聯(lián)規(guī)則算法，挖掘并分析徐燕主任治療胸痹(冠心病)臨床用藥經(jīng)驗特色，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 處方來源本研究所收集病例均選用徐燕主任在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院門診及病房醫(yī)案為來源進(jìn)行篩選，收集時間為2007年1月—2019年12月，共篩選有效醫(yī)案共260例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年經(jīng)由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會聯(lián)合中華心血管病雜志編輯委員會共同發(fā)布的《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》[1]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]。胸痹為主要癥狀作為評判標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合中醫(yī)胸痹心痛和西醫(yī)冠心病診斷的患者；②處方的劑型為中藥湯劑；③治療方藥記錄完整；④治療結(jié)果為好轉(zhuǎn)或癥狀消失者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重的肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者、腫瘤患者。②未按規(guī)定服藥者、臨床資料信息記錄不全者。

1.5 處方的錄入與核對根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)篩選醫(yī)案共260例，完全錄入數(shù)據(jù)庫后，由雙人負(fù)責(zé)錄入數(shù)據(jù)的審核，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.6 數(shù)據(jù)分析利用R語言arules包實現(xiàn)Apriori關(guān)聯(lián)規(guī)則算法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。①頻數(shù)統(tǒng)計：將篩選出的方劑中每味藥物出現(xiàn)的頻數(shù)從高到低進(jìn)行排序，并將結(jié)果導(dǎo)出；②組方規(guī)律分析：選取用藥頻數(shù)高于全部藥物頻數(shù)中位數(shù)的中藥進(jìn)行組方規(guī)律挖掘，同時選擇合適的置信度和支持度，按藥物組合出現(xiàn)置信度從高到低的順序進(jìn)行排序，分析組方規(guī)律，并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)視圖展示；③核心藥物分析：利用關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘出藥物核心組合，進(jìn)行組合分析。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻次統(tǒng)計根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，在篩選出的260例醫(yī)案中，按藥物使用頻次從高到低排序，統(tǒng)計得到藥物頻數(shù)中位數(shù)為7，使用頻數(shù)在100次以上的藥物有16種，依次為白術(shù)、水蛭、山楂、黃芪、丹參等補(bǔ)氣健脾、活血化瘀逐痹類藥物。見表1。

表1 徐燕主任治胸痹用藥頻次統(tǒng)計(n>100)

2.2 藥物歸經(jīng)根據(jù)表1所示，單味高頻使用的藥物中，主要?dú)w經(jīng)涉及心、脾、胃、肝、腎等經(jīng)，因每味藥物歸經(jīng)不止一條，常用16味藥中，按每一條歸屬經(jīng)絡(luò)的比例計算，歸入脾經(jīng)者達(dá)56.2%，心經(jīng)者37.5%，胃經(jīng)者18.8%。胸痹病位雖在心，但與脾胃肝腎均有相關(guān)。從經(jīng)絡(luò)循行來看，心與脾胃經(jīng)絡(luò)相連，《靈樞·經(jīng)脈》言：“脾足太陰之脈，起于大指之端……復(fù)從胃，別上膈，注心中”“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心”，另有《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》曰：“足太陰脈注心中，從心中循手少陰脈行也”?！度数S直指方》云：“心之包絡(luò)，與胃口相應(yīng)，往往脾痛連心”?？梢娛稚訇幮慕?jīng)，手厥陰心包經(jīng)及其分支的走向，與足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)及其分支走向，鳩尾以下至臍上2寸之胃脘區(qū)域處于感傳相通的經(jīng)絡(luò)走勢[3]。由此可見，心與脾胃之間不僅經(jīng)脈相連、經(jīng)氣相通，心與脾胃之疾亦可互為影響，故而選藥從脾胃角度著手，對于治療胸痹具有重要意義。

2.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的藥物組合分析基于關(guān)聯(lián)規(guī)則，設(shè)置支持度為0.7，置信度為0.8，按置信度由高到低進(jìn)行排序，得到胸痹處方中常用的藥物組合共19對，其中常用藥對如：牡丹皮-丹參、白術(shù)-山楂-黃芪、黃芪-白術(shù)、當(dāng)歸-白術(shù)、山楂-白術(shù)等，導(dǎo)出結(jié)果見表2。根據(jù)同現(xiàn)關(guān)系，將中藥之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則用網(wǎng)絡(luò)視圖方式展示，見圖1(圖中的節(jié)點為關(guān)聯(lián)規(guī)則的前項或后項，帶方向的箭頭表示從前項指向后項，箭頭灰度深淺表示提升度lift高低，圓圈大小表示支持度大小，支持度越大，則圓圈越大)。其中視圖所示：白術(shù)、黃芪、水蛭、山楂、當(dāng)歸、丹參等，均為徐燕主任治療胸痹的最常用中藥。

表2 處方中藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則(置信度>0.8)

圖1 核心藥物40個關(guān)聯(lián)規(guī)則的Graph圖(置信度>0.8)

2.4 處方中藥物核心組合分析利用R語言arules包實現(xiàn)關(guān)聯(lián)規(guī)則算法得出藥物核心組合，用Graph可視化方式展示，見圖2(圖中由左到右?guī)Ъ^折線表示關(guān)聯(lián)規(guī)則的前項和后項，折線的粗細(xì)表示支持度大小，箭頭顏色深淺表示提升度lift的高低)；并結(jié)合臨床經(jīng)驗用藥，挖掘核心藥物組合共5對，分別為：黃芪-山楂-水蛭、山藥-山楂-水蛭、牡丹皮-丹參、白術(shù)-水蛭、白術(shù)-丹參-當(dāng)歸。見表3。此類藥物具有益氣健脾、活血消瘀之效，體現(xiàn)了徐燕主任補(bǔ)益脾土以治胸痹的診療思路。

圖2 核心藥物40個關(guān)聯(lián)規(guī)則的Paracoord圖

表3 治療胸痹常用藥物核心組合

3 討論

胸痹病名源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其范圍涵蓋今日臨床對冠心病的相應(yīng)認(rèn)識，仲景在《金匱要略》中把胸痹病機(jī)歸納為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，乃本虛標(biāo)實之證。有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)冠心病本虛以氣虛為主, 標(biāo)實以血瘀、痰濁、氣滯多見, 但近年來血瘀、痰濁等標(biāo)實證候要素及相關(guān)的證候類型所占比例則在不斷增加[4]?，F(xiàn)代人生活水平的提高、膳食結(jié)構(gòu)的改變、工作壓力的增大、運(yùn)動量的減少，加之華東地區(qū)的潮濕氣候，均能導(dǎo)致人體的脾胃運(yùn)化功能受損，影響運(yùn)化水谷精微，以致氣血乏源，中氣虧虛，運(yùn)血無力，久而成瘀，痹阻心脈；或致濕阻中焦，蘊(yùn)積成痰，痰濁上逆，氣滯痰凝，血瘀不暢，痹阻心脈。徐燕主任認(rèn)為，無論是氣虛、血瘀或是痰濁，均與脾胃損傷有關(guān)，子(脾)病則盜母(心)氣，子病及母，是胸痹病機(jī)之關(guān)鍵，治療上不僅從氣血論治，更不忘顧護(hù)脾胃的重要性。

本研究通過采用數(shù)據(jù)挖掘的方法，對徐燕主任治療胸痹的用藥規(guī)律進(jìn)行分析：從單味藥的使用頻次來看，常用藥物包括白術(shù)、水蛭、山楂、黃芪、丹參、當(dāng)歸、牡丹皮、川芎、茯苓、熟附片、山藥等，主要涉及補(bǔ)氣、補(bǔ)血、活血化瘀、健脾補(bǔ)中等類藥物為主，具有補(bǔ)氣健脾、活血祛瘀之效。頻次最高者為白術(shù)、水蛭、山楂三味藥。其中白術(shù)位列徐燕主任常用藥物之首，味甘苦而辛，可溫健胃脾，專補(bǔ)脾陽，為脾臟補(bǔ)氣第一要藥也，有除濕益氣之功；又為中焦之藥，切有膏液色赤，中焦受氣，變化取赤是為血，功于血分，故曰：“在氣主氣，在血主血”，補(bǔ)虛藥多用之。水蛭味咸性平，歸肝經(jīng)，善入血分，可主逐惡血、瘀血，破血瘕、積聚，利水道，《本草求真》記錄：“破血之藥甚多，何須用此？……必入泥而出，以土制水之故也?！w蛭在人腹得土氣而下耳”。山楂味酸甘，性平，《雷公炮制藥性解》曰：“入脾經(jīng)，主健脾消食，散結(jié)氣，行氣血”，既可治飲食積滯，又可用于瘀阻胸腹痛、痛經(jīng)等，飲食入胃，散精于肝，可暢中焦之氣滯。從現(xiàn)代藥理學(xué)來說，白術(shù)[5]具有修復(fù)胃黏膜、調(diào)節(jié)脂代謝、抗血小板、調(diào)節(jié)水液代謝、免疫調(diào)節(jié)等作用；水蛭[6]具有降脂、抗炎、抗血栓形成、抗血小板聚集、抗纖維化等作用；山楂[7]具有降脂、抗動脈粥樣硬化、抗心肌缺血之效，亦有調(diào)節(jié)胃腸道的作用。此類藥物不僅可作用于心血管系統(tǒng)，亦可作用于消化系統(tǒng)，通過恢復(fù)脾胃的正常功能來治療胸痹的治病經(jīng)驗，與徐燕主任健脾胃、行氣血、化痰濕、消瘀血之意無相悖。

通過關(guān)聯(lián)規(guī)則整理研究發(fā)現(xiàn)，常用藥物組合主要包括：①牡丹皮-丹參；②白術(shù)-山楂-黃芪；③黃芪-白術(shù)；④當(dāng)歸-白術(shù)；⑤山楂-白術(shù)；⑥山藥-白術(shù)；⑦丹參-牡丹皮-白術(shù)；⑧白術(shù)-丹參；⑨水蛭-山楂-白術(shù)；⑩牡丹皮-白術(shù)等。其中高支持度藥物組合前3位分別是：山楂-白術(shù)、白術(shù)-水蛭、黃芪-白術(shù)。從藥對組合來看，多注重于補(bǔ)氣健脾類藥與活血祛瘀、通絡(luò)逐痹類藥物的配伍使用，如白術(shù)專補(bǔ)脾氣，山楂可消食積、散瘀血，兩藥同用，既可健脾胃，又能活血散結(jié)；水蛭可破血逐瘀通經(jīng)，與白術(shù)配伍，一消一補(bǔ)，攻補(bǔ)兼施；又如丹參可活血祛瘀、清心除煩，善祛瘀而生新，牡丹皮則能清熱涼血，活血行瘀，二藥合用，取涼血活血、祛瘀生新之效，配伍白術(shù)使用，能補(bǔ)脾氣而化生新血，祛瘀生新而不傷正。由此可以看出，徐燕主任在治療胸痹的用藥配對上處處體現(xiàn)出了對脾胃的顧護(hù)，善用攻補(bǔ)兼施之法。

通過對徐燕主任治療胸痹的臨床治驗分析，對核心藥物組合進(jìn)行歸納，主要包括有：黃芪-山楂-水蛭、山藥-山楂-水蛭、牡丹皮-丹參、白術(shù)-水蛭、白術(shù)-丹參-當(dāng)歸，其中徐燕主任最喜用的一組藥物組合是山藥-山楂-水蛭，以健脾培元之法可助氣血生化而養(yǎng)心脈。山藥氣溫平，味甘，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“補(bǔ)虛羸，除寒熱邪氣，補(bǔ)中，益氣力，長肌肉”，不寒不熱，不潤不燥，為脾胃之所喜，其用為能致胃津于脾，而脾胃以和，脾氣充而身輕，脾血旺則不饑，使氣血調(diào)和，以養(yǎng)正氣。山楂可消食積、行結(jié)氣、化痰飲、散瘀血。兩藥同用，山藥補(bǔ)中助澀，能防山楂過食而反伐脾胃生發(fā)之氣，山楂行氣化痰消滯，可防山藥補(bǔ)澀而致中焦滯滿濕盛，一補(bǔ)一消，且藥食同源，不良反應(yīng)較小，既具有營養(yǎng)價值，又可防病治病、強(qiáng)身健體、延年益壽。而針對胸痹者“久病必虛”“久病必瘀”之觀點，配伍水蛭而少用全蝎、蜈蚣之類的蟲類藥，乃因《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中對該藥有載：“凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損。且服后腹不覺疼，并不覺開破，而瘀血默消于無形，真良藥也”。且山藥能養(yǎng)正補(bǔ)氣，用以成水蛭嚙血逐瘀之功，是補(bǔ)而不滯，攻而無傷，攻補(bǔ)兼施之法，對于慢性冠心病患者久服無礙。三藥合用，對冠心病動脈粥樣硬化斑塊形成之瘀血成積證具有明顯的臨床療效及試驗基礎(chǔ)，亦是徐燕主任補(bǔ)益脾土以治胸痹的診療思路的體現(xiàn)。

丁氏內(nèi)科為海派中醫(yī)流派的一個分支，遣方用藥常以“和法緩治、用藥輕靈、顧護(hù)脾胃”為宗旨[8]，如丁甘仁老先生治病重視益氣健脾、燥濕化痰的思想本質(zhì)，“善用和胃健脾之劑，還常以益氣……”，常用四君子湯及二陳湯加川貝母[9,10]；又如張伯臾老先生提出了“心胃相通”的觀點[11]；嚴(yán)蒼山先生在治病時亦注重心脾的養(yǎng)護(hù)，指出土氣的盛衰是疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要標(biāo)志,常用甘平之品補(bǔ)脾元，辛香之品調(diào)胃氣，如玫瑰花、代代花、須谷芽等[12]。嚴(yán)世蕓教授常以益氣活血之法來治療胸痹，喜用補(bǔ)陽還五湯、血府逐瘀湯從氣血論治，并提出了“治心必兼補(bǔ)中，治損應(yīng)取其中”的觀點[13]。徐燕主任承前賢及丁氏內(nèi)科前輩補(bǔ)益中土學(xué)術(shù)思想之精髓，循《刪繁方·心勞論》說：“心勞病者補(bǔ)脾氣以益之，脾旺則感于心矣……”之意，提出心勞補(bǔ)脾氣以益之，宗葉天士以甘味藥療損、理虛、緩急的用藥法則[14]，常用白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、茯苓、山藥、薏苡仁等藥食同源之甘味藥物，對久病脾胃虛弱的胸痹患者，通過健脾培元以治心勞，既以藥起效，又可輔飲食調(diào)養(yǎng)，子令母實[15]，是以“勞則補(bǔ)其子”之法則,即以培土補(bǔ)心學(xué)驗貫穿于胸痹治療中。

富心方為徐燕主任在長期臨床實踐中所創(chuàng)制的治療胸痹之驗方，具有益氣活血、健脾化濁逐痹之效，該治療療法已獲得專利(專利號:ZL 2015 1 0567546.X)，方中包括了黃芪、水蛭、山藥、山楂、川芎等主要藥物，通過調(diào)節(jié)脾土的氣化功能，使得脾陽升而濁陰降，血滯行而心脈通，脾復(fù)健運(yùn)則痰瘀自化，心之氣血得以充盛，以治心病之源，此為“培土補(bǔ)心”“勞則補(bǔ)子”之妙用，這一觀點與“丁氏內(nèi)科療法”一脈相承，通過關(guān)聯(lián)規(guī)則對徐燕主任治療胸痹用藥規(guī)律做一探索，有利于海派中醫(yī)流派傳承的經(jīng)驗梳理和總結(jié)，為臨床診治胸痹病提供新的思路和方法。

4 結(jié)論

本研究通過R語言arules包實現(xiàn)關(guān)聯(lián)規(guī)則算法開展徐燕主任治療胸痹用藥規(guī)律的數(shù)據(jù)挖掘研究，有別于傳統(tǒng)的醫(yī)案整理與數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法，把其用藥規(guī)律客觀化地展現(xiàn)出來，從而獲得了新的信息、新的知識，當(dāng)然，通過該類關(guān)聯(lián)規(guī)則算法得出的用藥規(guī)律、核心組合尚存在一定的局限性，也需要我們結(jié)合中醫(yī)藥理論與實踐綜合分析、辨證使用。通過數(shù)據(jù)挖掘及分析，可以通過徐燕主任治療胸痹的用藥經(jīng)驗和學(xué)術(shù)觀點，以期能更好地為臨床優(yōu)化診療胸痹疾病。