康春景，李美賢，解 燕，王麗娟，馬亞玲，趙金鑫

隨著人口老齡化，心血管疾病作為中老年常見慢性疾病之一已成為國民致殘、致死的首要病因[1],其對人類健康極具危害性，被稱為頭號“健康殺手”，急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是該人群病人的主要死亡原因[2]。AMI發(fā)病基礎為冠狀動脈粥樣硬化，由于硬化斑塊破裂等多種原因導致冠狀動脈內的血流急性中斷，從而引起堵塞血管相應血供區(qū)域心肌缺血壞死的疾病。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是一種可以直接將閉塞血管進行再通，迅速恢復血流灌注的有創(chuàng)性治療方法，該技術已成為當今醫(yī)學發(fā)展水平下治療AMI最有效的方法[3]。該方式具有快速改善冠狀動脈血流、緩解心肌缺血等優(yōu)點，但并不能根除造成動脈血管粥樣硬化的基礎病變，故術后仍有3%～20%的冠狀動脈再狹窄[4]等問題，遠期效果尚有待提高。大量證據證實，對因各種原因導致的心肌損害病人盡早開展心臟康復，這將是一種降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率、改善這一人群生活質量的可靠性方法。心臟康復是指通過醫(yī)學評估、運動訓練、心臟危險因素干預等方法，使心血管疾病病人逐漸恢復體力和心理接受與適應能力的康復模式。心臟康復的發(fā)展前景非常廣闊，已成為康復醫(yī)學中最積極、最有效的治療方法[5-6]。國內心臟康復較發(fā)達國家起步晚，內陸較沿海地區(qū)開展更少，目前尚未有完善的心臟康復體系建立。本研究旨在探討個體化心臟運動康復在AMI行PCI后病人中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組病人為寧夏回族自治區(qū)某三級甲等醫(yī)院在2020年6月—2021年5月收治的AMI病人。入組標準：①符合2001年美國心臟病學會發(fā)布的AMI疾病診斷標準[7]；②病人年齡41～70歲，符合急診PCI指證，病人及家屬自愿行PCI并知情同意入組。排除標準: ①既往已接受過PCI治療病人；②嚴重精神疾病病人；③有神經系統后遺癥病人；④既往有嚴重慢性肺病的病人；⑤有嚴重肝、腎功能障礙、惡性占位病變病人；⑥心功能Ⅲ級及以上病人。本研究共納入病人101例，按入組時間排序，單號入組者納入對照組47例和雙號入組者納入觀察組54例，對照組因隨訪期間發(fā)現占位病變脫落1例，最終對照組46例。兩組病人性別、年齡、病變血管支數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人入院時和1年隨訪時MAP、HR、LVEF、FBG、TG比較

表1 兩組病人臨床特點比較

1.2 PCI治療方法 病人入院12 h內行PCI治療，緊急手術只處理當時引起癥狀的血管。PCI手術在醫(yī)院導管室進行。使用1%鹽酸利多卡因局部麻醉，以右橈動脈為穿刺點，穿刺成功后在導絲引導下置入導管、注射血管造影劑，血管狹窄>75%時放入相應類型的藥物涂層支架，減壓后拔管。穿刺點局部按壓3～5 min后進行敷料加壓包扎。術后由醫(yī)生接病人回心臟重癥監(jiān)護病房(CCU)，每小時間斷減壓，6 h后拆除敷料，術后給予抗凝治療。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 術后按醫(yī)囑給予抗凝治療，心內科給予常規(guī)護理。①用藥管理：包括抗凝藥物、降脂藥物和抑制心室重構藥物等。要求病人做到規(guī)范有效、定時、定量服藥。②飲食護理：指導病人進食清淡(每天食入鈉鹽<6 g)、易消化的低脂飲食，鼓勵多食蔬菜及粗糧，少食多餐，預防便秘發(fā)生，2～3 d未排大便者予以通便措施，有其他合并癥時結合合并癥飲食要求進食。③采取健康生活方式：包括保證充足睡眠、戒煙限酒和保持情緒穩(wěn)定，避免焦慮、抑郁等負性情緒的影響，必要時報告醫(yī)生輔以藥物治療。④出院指導：建議病人出院后1個月、3個月、6個月、12個月門診復查，測量生命體征，復查生化及凝血指標及心臟彩超等。⑤運動指導：包括術后第1天絕對臥床；第2天床上坐起，并行四肢主動鍛煉；第3天可在床邊排大小便、在椅子上保持坐姿30 min；第4天可床邊站立；第5天～第7天，生活部分自理，可病室內行走，前7 d內每次活動10 min，每天2次；第2周開始可在走廊行走，每天2次，步行距離由100 m逐漸增加，待病人可獨立上下樓2層，步行增加至500 m以上時，生活完全自理。根據病人個體情況進行出院后活動和運動指導。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎上給予個體化心臟康復指導，整體上遵循循序漸進原則。①心臟康復前由介入醫(yī)生對病人進行評估，內容包括病史評估，運動能力評估、病人睡眠、心理、生活方式的評估，心肺功能評估，各項化驗檢查結果評估。②康復訓練：共分為6個階段。第一階段：絕對臥床，穿刺處加壓包扎，四肢被動活動，多飲水及排尿，可聽柔和音樂。第二階段：在他人的幫助下在床邊洗漱，在床上以坐姿進食，站立或坐在椅子上15～30 min，每日2次。第三階段：坐在床上1～3 h，協助穿衣脫衣，下床上廁所，在病房內行走50～75 m或就醫(yī)。第四階段：在椅子上坐1～3 h，穿衣脫衣，獨立如廁，獨立在走廊走100～150 m；推薦閱讀和寫作。在第五階段：病人可以坐在椅子上2～3 h，照顧自己。他們可以在病房內緩慢行走200～350 m。第6階段：保持第5階段的活動模式，逐漸增加活動強度；可以在室內行走400～500 m，上下兩段樓梯，進行各種娛樂活動。③一般心臟康復計劃：I期心臟康復包括從術后第1天至出院前的康復過程，由CCU醫(yī)護人員在持續(xù)心電監(jiān)護下即開始協助病人完成主動或被動的低水平活動，在病人可以耐受的前提下逐漸增強活動強度，同時進行藥物指導和心理干預，包括抗栓藥物知識、用藥目的及注意事項和各種正性心理暗示，促進病人早期心臟康復。經介入醫(yī)生評估病人病情平穩(wěn)轉至普通病房后，由病房護士繼續(xù)進行進一步的心臟康復指導。Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復即出院后的心臟康復，運動方式主要包括有氧運動和阻抗運動，可指導病人院外慢跑、游泳、騎自行車、上下樓梯，也可指導病人原地踮足尖、橋式運動等。在病人出院前(24 h內)，研究者在準確評估病人的康復情況后應制訂因人而異的個體化出院后心臟康復計劃。即研究小組成員應在出院前對病人及其家屬進行訪談，充分了解他們對所患疾病和心臟康復知識的認知程度和掌握情況，幫助制訂符合病人個人的心臟康復方案；建議并鼓勵病人主要家庭成員積極參與，使家屬充分認識并積極參與到病人術后的心臟康復中，如伴隨有氧運動、監(jiān)測戒煙、戒酒等；成立微信隨訪群，將受試病人全部入群，每月由固定人員定期推送心臟康復相關知識，及時解答病人整個康復過程中遇到的問題，幫助病人解決問題；出院前由研究員統一發(fā)放心臟介入病人心臟康復處方，病人出院1 個月、3個月、6個月和1年隨訪時由主管醫(yī)生門診強化指導1次，督促病人按照康復計劃完成康復任務。

1.3.3 病情穩(wěn)定標準[8]近8 h無新發(fā)或復發(fā)性胸痛；無心律失常發(fā)生、心電圖(ECG)惡性改變；心肌損傷標志物指標無進一步升高；無明顯心臟功能的失代償跡象。

1.3.4 康復訓練進展的證據 病人在心臟康復訓練中病情穩(wěn)定，在康復活動中無胸悶氣短等不適，活動過程心率每分鐘增加<10次，次日進行下一階段訓練；如病人運動心率每分鐘增加10～20次，則活動項目及活動強度保持不變；如活動心率每分鐘增加>20次或有胸悶、氣促、胸痛等不良反應，則暫停目前康復活動或退回前一階段訓練。

1.4 觀察指標 分別收集兩組病人PCI后3 d內、出院1年隨訪時實驗室檢查及心臟超聲、生命體征數據，比較兩組病人入院時和隨訪1年時的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、左室射血分數(LVEF)、空腹血糖(FBG)、三酰甘油(TG)。采用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)及生活質量簡表評價兩組病人睡眠質量和生活質量。觀察兩組病人各時段胸悶、心絞痛每周發(fā)作頻次及心血管事件發(fā)生率和再住院率。

2 結果

表3 兩組病人1年隨訪時睡眠及生活質量簡表評分比較 單位：分

表4 兩組病人隨訪1年不良反應發(fā)生情況比較 單位：例

3 討論

隨著人口老齡化，AMI的發(fā)病率逐漸升高，人們生活方式的改變等因素導致發(fā)病年齡偏小。AMI的特點是起病急性，變化迅速。大多數病人入院時處于高危狀態(tài)，對其身心健康造成嚴重損害。據統計，我國60歲以上AMI病人的死亡率為38.4%，80歲以上AMI病人的死亡率高達50%[9]。改革開放以來，我國的醫(yī)療技術有了很大的提高，治療疾病的手段也在日新月異。目前，PCI作為治療AMI的首選方法，可在短時間內恢復閉塞血管的血液灌注，效果迅速，改善缺血效果明顯，避免缺血心肌進一步損傷。PCI作為一種有創(chuàng)治療方法，可在短期內使閉塞的血管再通，但不能消除血管閉塞的原因，病人仍有血管再閉塞的可能性。傳統的護理方法要求病人術后制動時間長，臥床休息時間長、被動體位易導致肺炎、尿路感染、下肢靜脈血栓形成、便秘、身體不適等風險，最終導致心臟負荷增加、心律失常等并發(fā)癥。心臟康復可減少AMI疾病本身對病人造成的心身影響，降低心肌梗死再發(fā)的風險，使病人通過自己的努力，盡可能地提高生活質量和社會價值。

大量研究表明，早期心臟康復有利于降低AMI病人的血脂濃度，增加心肌收縮力，減慢心率，增加左心室的射血分數，促進心功能的恢復[10-12]。在本次研究中也得到證實。在全球范圍內僅有38.8%的國家提供心臟康復項目[13]，而國內心臟康復更是落后。郭航遠[14]老師在他關于心臟康復的綜述中提出，伴隨著醫(yī)療技術的不斷進步，對心血管疾病的診療我國在如火如荼的開展，但與之對應的心臟康復卻是舉步維艱。由于醫(yī)護人員和病人及家屬僅重視介入治療的短期效應而忽視了后期心臟康復的重要性，導致我國心臟康復事業(yè)發(fā)展比較緩慢。心臟康復是一種全程、連續(xù)的醫(yī)療服務模式，該護理模式已逐漸被重視，但大多憑經驗開展，沒有固定的模式，缺乏科學性、系統性及延續(xù)性。隨著我國醫(yī)藥及介入技術水平的不斷發(fā)展，病人平均住院日逐漸縮短，介入術后病人在有限的時間內心臟并不能完全康復，而是需要更長的時間在家中康復。故AMI病人PCI術后的心臟康復不僅需要醫(yī)護人員和社區(qū)工作人員的全力指導和監(jiān)督，更需要病人、家屬在院外的長期堅持和配合。國內有學者提出，新的心臟康復模式應為病人提供藥物、運動、營養(yǎng)、心理等“五個處方”，其中最核心的是運動處方[15]。運動處方的制定因人而異，因時而異，需要專業(yè)的醫(yī)護團隊根據病人制定個體化的運動方案，并進行動態(tài)地調整，才能保證病人安全有效地完成漫長的心臟康復過程。

本研究顯示個體化的心臟運動康復對病人的心臟功能、空腹血糖、血脂、術后效果均有積極的影響。近年來，如何對冠狀動脈介入治療的AMI病人進行健康管理，建立符合病人病情的心臟康復模型一直是研究者研究的重點。具體的心臟康復方案有待進一步探討。