蔣詩琪，徐 萍，楊 潔，陳 希，劉諾蘭，杜騰飛

糖尿病(DM)是多種不同病因引起的，由于胰島素(INS)分泌不足或功能缺陷，致使糖類、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)代謝紊亂的疾病[1]。嚴重時易出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性代謝紊亂，致死率極高[2]。隨著中國社會的迅猛發(fā)展，人民生活質(zhì)量逐漸提高，社會因素的改變導致人體機能發(fā)生變化，飲食多元化帶來味覺享受的同時，機體的胰島β細胞負擔過重，進而誘發(fā)糖尿病[3-4]。此外，人口老齡化、家庭結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變也是導致糖尿病病人增加的重要原因。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)統(tǒng)計的第九版全球糖尿病地圖，全球共有4.63億糖尿病病人，其中我國糖尿病病人數(shù)量高達1.164億，位居世界第一，占全球成人糖尿病病人總數(shù)的1/4以上。每年中國在糖尿病相關(guān)的健康支出約為2 946億美元，即便如此，糖尿病的致殘率、致死率仍然居高位[5-6]。為響應“健康中國2030”的號召[7]，筆者對南昌市社區(qū)老年糖尿病病人的自我管理和生存質(zhì)量水平進行調(diào)查，深入探討分析老年病人的自我管理水平與生存質(zhì)量影響因素，為其自我管理模式的構(gòu)建與生存質(zhì)量、健康水平的提高提供有效的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取南昌市東湖區(qū)、西湖區(qū)、高新區(qū)、青山湖區(qū)、青云譜區(qū)共516例老年糖尿病病人作為本次的研究對象。納入標準：①年齡>60歲，符合糖尿病診斷標準[8]，出現(xiàn)糖尿病癥狀加一個隨機的靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol/L或空腹血糖濃度≥7.0 mmol/L(全血≥6.1 mmol/L)，無糖尿病癥狀則隨機測定出一個靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol/L并進行試驗；②近期在南昌市居住時間超過6個月常住人口；③對本次調(diào)查內(nèi)容知情同意，依從性良好的病人。排除標準：①明顯的精神障礙或智力障礙的病人；②非糖尿病引起的各種嚴重器官病變癥狀的病人；③患有惡性腫瘤病人；④因個人原因不愿配合調(diào)查者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 自行設計研究對象的一般資料調(diào)查問卷，主要包括人口社會學要素(性別、年齡、文化水平、照顧者、月收入、醫(yī)療付費情況等)、生活習慣(吸煙、飲酒、飲食口味、體育鍛煉等)、疾病情況(糖尿病病程、血糖控制情況、有無并發(fā)癥、健康教育情況等)。

1.2.2 糖尿病病人自我管理行為量表 中文版糖尿病病人自我管理行為量表(SDSCA)由飲食管理(6項)、運動管理(4項)、遵醫(yī)用藥(3項)、血糖監(jiān)測管理(4項)、足部護理(5項)、預防及處理高/低血糖(4項)6個維度組成，共26個條目。采用Likert 5級評分標準，分值越高表明自我管理水平越好。由于各維度條目不同，參考其他學者的研究[9-10]采用標準分對數(shù)據(jù)進行分析，劃分得分指標為<60分為較差，60～79分為中等，≥80分為良好。

1.2.3 糖尿病病人生存質(zhì)量特異性量表(DSQL) DSQL量表包含生理功能(了解糖尿病帶給病人的不適情況)、心理/精神(了解糖尿病對病人心理健康的影響和治療期間的精神狀態(tài))、社會關(guān)系(了解糖尿病對人際關(guān)系、社會和家庭地位的影響)、治療方面(了解糖尿病治療過程中病人是否產(chǎn)生負面狀態(tài))4個維度，共27項[10]。采用線性評分方法，總分為27～135分，得分越低說明受疾病的影響越小，病人的生存質(zhì)量就越好。此量表簡短、易懂、可操作性強，該量表具有良好的信度、效度和反應度[11]。在DSQL量表中由于每個維度的條目數(shù)不同，因此為了便于各維度間比較，本研究利用每個維度分數(shù)與每個維度條目數(shù)的比值進行比較，比值越低表明生存質(zhì)量越好。

1.3 資料收集方法 在社區(qū)工作人員及社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)護人員的幫助和支持下，組織人員進入社區(qū)與調(diào)查對象進行一對一訪談，在調(diào)查對象自愿參加的原則上，保證調(diào)查對象的隱私，解釋調(diào)查目的和問卷內(nèi)容；若有閱讀障礙者，調(diào)查者進行逐一講解條目，根據(jù)病人回答情況，代為填寫，調(diào)查問卷完成后當場回收并核查。問卷發(fā)放528份，回收有效問卷516份，有效回收率97%。

2 分析

2.1 南昌市社區(qū)老年糖尿病病人一般資料 參與調(diào)查的516例社區(qū)老年糖尿病病人一般資料詳見表1。

表1 南昌市老年糖尿病病人的一般資料(n=516)

2.2 南昌市社區(qū)老年糖尿病病人生存質(zhì)量情況 由于4個維度的條目不同，所以各維度及DSQL總分計分比較按各維度總分/條目數(shù)進行，總分為(2.09±0.73)分；各維度得分從高到低依次為心理/精神(2.45±0.41)分、生理功能(2.18±0.96)分、治療方面(2.02±0.52)分、社會關(guān)系(1.58±0.51)分，說明病人心理精神受疾病影響程度最大，而社會關(guān)系受疾病影響程度最小。各社區(qū)病人生理功能評分、心理/精神評分比較差異具有統(tǒng)計學意義。詳見表2。

表2 南昌市不同社區(qū)老年糖尿病病人生存質(zhì)量評分 單位：分

2.3 南昌市社區(qū)老年糖尿病病人自我管理水平情況 南昌市社區(qū)516例老年糖尿病病人自我管理行為總得分為(34.87±2.05)分，其中392例(76%)病人自我管理水平處于中等水平，10例(5.4%)病人自我管理水平良好。詳見表3。

表3 南昌市社區(qū)居家老年糖尿病病人自我管理水平情況(n=516)

2.4 影響南昌市社區(qū)老年糖尿病病人生存質(zhì)量因素的分析

2.4.1 社區(qū)老年糖尿病病人生存質(zhì)量的單因素分析 針對社區(qū)糖尿病病人的年齡、性別、人均月收入、文化水平、職業(yè)等可能影響生存質(zhì)量的因素進行單因素分析，結(jié)果顯示，不同年齡、性別、主要照顧者、糖尿病病程、有無并發(fā)癥、體育鍛煉的病人生存質(zhì)量評分比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。詳見表4。

表4 影響社區(qū)老年糖尿病病人生存質(zhì)量的單因素分析 單位：分

(續(xù)表)

2.4.2 南昌市社區(qū)老年糖尿病病人生存質(zhì)量的多元線性回歸分析 以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，DSQL總分為因變量，進行Logistic回歸分析，取α入=0.05，α出=0.10。病人生存質(zhì)量與年齡、性別、主要照顧者、糖尿病病程、有無并發(fā)癥存在線性回歸關(guān)系(均P<0.05)。詳見表5。

表5 南昌市社區(qū)老年糖尿病病人生存質(zhì)量影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 南昌社區(qū)老年糖尿病病人自我管理水平影響因素分析 本研究結(jié)果顯示，南昌社區(qū)老年糖尿病病人自我管理屬于中下水平。對此進行具體分析：遵醫(yī)囑用藥情況處于良好水平，這與部分文獻[12]所述的糖尿病病人用藥依從性較差的論斷有所出入。這可能與調(diào)查所選的5個社區(qū)較為注重糖尿病及其他慢性病的健康宣教有關(guān)。預防及處理高/低血糖、運動管理、足部護理、飲食控制處于中等水平，與于園園等[9]的研究結(jié)果基本一致。大部分社區(qū)糖尿病病人相較于農(nóng)村病人而言，在預防/處理高/低血糖、運動管理、足部護理方面重視程度稍高，但是社區(qū)病人也僅達到了中等水平[13-14]，這意味大部分病人對足部護理的認知局限于，平時穿舒適的鞋襪，足部有異常時去醫(yī)院檢查，忽略了最為關(guān)鍵的足部日常觀察護理[15]。另外，由于本次調(diào)查的對象為南昌本地人，飲食偏好辛辣油膩，這與糖尿病防治教育中的飲食規(guī)范截然相反，導致病人血糖理制不佳，與湯珂[10]的研究結(jié)果相似。而社區(qū)老年病人的血糖管理情況則較差，這與高年齡、低文化背景有關(guān)，此類病人理解記憶力差，不易接受新知識，需反復多次教育示范。由此啟示，社區(qū)應當加強與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)學院校的聯(lián)動，進行院外護理工作的延續(xù)：首先，督促社區(qū)衛(wèi)生所設立站點，為社區(qū)居民無償測量血糖、血壓，并建立慢性病檔案；其次，定期舉辦講座、體檢等各種形式的健康宣教活動，促使病人高度認同自我管理的價值，鼓勵病人積極有效地應對疾??；最后，居委會可結(jié)合當?shù)氐娘嬍程厣?，在遵循糖尿病飲食?guī)范的前提下，制定每周飲食套餐，公示于社區(qū)宣傳欄中，協(xié)助糖尿病病人進行飲食控制。另外，利用回饋激勵法，成立運動小組，根據(jù)運動天數(shù)累計積分，憑積分換取生活用品，以此提高居民的積極性。

3.2 南昌社區(qū)老年糖尿病病人生存質(zhì)量影響因素分析 本研究結(jié)果表明，南昌社區(qū)老年糖尿病病人生存質(zhì)量較差，各維度從高到低依次為心理/精神、生理功能、治療方面和社會關(guān)系，說明病人心理精神受疾病影響程度最大，而社會關(guān)系影響最小。與何葉等[16]的研究結(jié)果一致。根據(jù)糖尿病病人生存質(zhì)量的單因素分析及多元線性回歸分析所示，影響病人生存質(zhì)量的因素是年齡、性別、主要照顧者、糖尿病病程、有無并發(fā)癥。絕大多數(shù)老年病人因疾病或在生活中產(chǎn)生負性情緒，由于缺乏家庭成員的陪伴而無處排解，易出現(xiàn)焦慮、孤獨、抑郁等不良情緒，影響病人的心理健康。與此同時，這些負性情緒日積月累，致使血糖波動加劇，生理功能也受到危害，造成“心理-生理”的惡性循環(huán)[17-19]。另外隨著年齡的增長、病程的延長以及血糖控制不佳，出現(xiàn)并發(fā)癥，進而加重心理精神壓力，損害認知功能，無法正確看待疾病，與此同時治療依從性下降，這些都易加重血糖波動，從而影響病人的生存質(zhì)量。另外，女性病人隨年齡的增長，雌激素分泌減少，脂代謝紊亂，加重胰島素抵抗[20-21]，導致血糖較難控制。且相較于男性對于戰(zhàn)勝疾病的自信樂觀，女性病人對疾病所帶來的痛苦更為敏感，心理壓力更大，在情感上也更為細膩、脆弱，日常生活中更易受情緒的影響，導致血糖波動較大，由此便加大了女性病人患上并發(fā)癥的可能性，導致其生存質(zhì)量下降。

綜上所述，糖尿病作為一種終身性疾病，病人的自我管理水平、血糖控制能力對于糖尿病的治療及病人生存質(zhì)量具有重要作用。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，南昌市社區(qū)老年糖尿病病人自我管理居于中下水平、血糖控制相對較差，導致其生存質(zhì)量偏低，這與自我管理水平低的社區(qū)病人群體以獨居老人為主有關(guān)。家庭成員的陪伴在很大程度上能緩解糖尿病病人的焦慮與不安，使其保持樂觀的心態(tài)，增強其戰(zhàn)勝疾病的自信。其次，在醫(yī)療保障方面，建議相關(guān)部門能夠采取措施，進一步加強糖尿病等相關(guān)慢性疾病的醫(yī)保報銷力度，減輕病人在治療中的經(jīng)濟負擔，促使更多病人接受持續(xù)性優(yōu)質(zhì)治療，由此間接控制糖尿病的致殘率、致死率。另外，社區(qū)居委會可以聯(lián)合家庭、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立糖尿病交流互助圈，根據(jù)老年人群的特征，分析個體差異，開展針對性的宣教，指導老年病人進行自我管理，通過協(xié)助與監(jiān)督提高老年病病人自我管理的依從性、有效性、實踐性，實現(xiàn)穩(wěn)定血糖，改善生存質(zhì)量的最終目的。