蔡 娟，顧 玲，張明玥

(張家港市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇張家港215600)

隨著“二孩政策”的開放，高齡、高危產(chǎn)婦有所增多，導(dǎo)致新生兒出生后心肺疾病、窒息等危急重癥發(fā)病率有所升高[1]。臨床上，為確定新生兒的血氣狀況，需要進行橈動脈采血。但受新生兒橈動脈血管管腔細小、解剖部位皮下脂肪薄的影響，容易繼發(fā)皮下血腫、異常出血等問題[2]。橈動脈采血通常需要間斷、反復(fù)多次，新生兒少量失血會增加醫(yī)源性貧血風(fēng)險[3]。既往對新生兒橈動脈采血的按壓主要依據(jù)醫(yī)護人員的個人經(jīng)驗采用以棉球按壓方式，結(jié)合醫(yī)用膠布或3M膠布固定，可增加新生兒陰性失血或動脈血管破損風(fēng)險，對再次橈動脈穿刺采血產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重者甚至?xí)斐蓸飫用}血流中斷[4]?！叭髦吸c贊法”是滕燕萍等[5]首次提出的一種按壓方式，但是該研究綜合考慮了按壓姿勢、按壓力度、按壓時間、按壓材料多種因素，無法直接確立“三明治點贊法”的按壓止血效果。本探究采用前瞻性臨床對照研究方式，用以探討“三明治式點贊法”按壓用于新生兒橈動脈采血期間的止血效果及舒適度等?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以便利抽樣法選取本院2019年2月1日～2021年6月30日就診的橈動脈采血的新生兒96例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)氧飽和度檢測儀輔助下行改良Allen試驗[6]結(jié)果陰性者；②采血針頭單次穿刺成功采血者；③側(cè)支循環(huán)通暢者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異?；蛐菘嘶純?；②極低出生體重兒；③胎齡<30周者。采用隨機數(shù)字表法將新生兒分為常規(guī)組47例和觀察組49例。對照組男26例、女21例，胎齡30～42+4周，出生體重860～4452 g；入院出生時間20 min～20 d；早產(chǎn)兒18例。觀察組男27例、女22例，胎齡30+～42+5周，出生體重866～4448 g；入院出生時間22 min～21 d；早產(chǎn)兒19例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究擬定之初，提請本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審議并通過，符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)相求。

1.2 方法

1.2.1 采血方法 兩組采血過程均由本院具有3年以上兒科護理工作經(jīng)驗、年齡<35歲護士完成，為避免新生兒血管反復(fù)穿刺形成血腫或血管損傷，采血前準(zhǔn)備長度為新生兒手周長彈力繃帶(寬度2.5 cm)。采用“十字定位法”確定進針點，即在患兒自然握拳狀態(tài)下，以其示指方向線和第二腕橫紋的交叉點。常規(guī)消毒后對進針穿刺點上方與皮膚呈30°～40°，用5.5號頭皮針連接一次性注射器采血，回血后左手將針頭固定，右手回抽注射器采集所需血量拔針按壓。

1.2.2 按壓方法

1.2.2.1 常規(guī)組 橈動脈釆血過程完畢后，護士以示指和中指順橈動脈走行方向，將棉球覆蓋在穿刺部位，拔針后以皮膚和血管壁的穿刺點為中心進行按壓，以膠布固定棉球8 min后，常規(guī)按壓棉球，8 min后取下棉球?qū)Π磯盒Ч右杂^察，然后將彈力繃帶固定在棉球上綁縛新生兒手腕部1圈后固定，5 min后取下彈力綁帶，8 min后取下棉球，確定按壓效果。

1.2.2.2 觀察組 采用“三明治式點贊法”止血，護理人員按壓前測定患兒收縮壓，按壓力度為收縮壓的4.4倍[以電子秤計算，單位為g。如收縮壓為66 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，按壓力度四舍五入為290 g]。同時，準(zhǔn)備1個吸水性好、柔軟的6層醫(yī)用非織造布片(規(guī)格：5 cm×5 cm)。于采血結(jié)束時，取1片醫(yī)用非織造布片對折成2.5 cm×5 cm的長方形布片，將長軸與橈動脈走向平行，自遠心端的穿刺點下方朝向近心端方向覆蓋橈動脈穿刺部位。然后，護士握住新生兒腕部，拇指豎起，拇指指腹與橈動脈走向平行按壓在布片上，布片對皮膚及動脈穿刺點形成覆蓋面，保持壓迫面積及壓迫力度不變，壓迫同時護士操作要與新生兒腕部活動相互跟隨。采血結(jié)束時，右手拇指和食指指尖部位對針柄處進行夾閉，防止針尖滴血對血液及止血效果等指標(biāo)的干擾，以最快速度拔針，針尖退出皮膚穿刺點后瞬間施加無縫對接式按壓。按壓力度首先維持2倍設(shè)定壓力5 s，然后改為1 s設(shè)定壓力值，操作期間每30 s觀察患兒出血止血情況，以點贊式間斷按壓，操作人員均經(jīng)過嚴(yán)格電子秤按壓培訓(xùn)，能夠保障操作誤差力度<±10 g。

1.3 觀察指標(biāo) ①止血單次成功率：以按壓結(jié)束后穿刺點無滲血為成功。②皮膚穿刺失血率：比較新生兒穿刺4 h后皮膚穿刺點失血率(以0.55 × 20采血針的半滴血量為失血標(biāo)準(zhǔn))。③皮下出血率：比較穿刺4 h后穿刺點周圍皮膚瘀紫(瘀點、紫癜、瘀斑)、血腫發(fā)生率。④手部皮膚溫度：在暖箱環(huán)境下，經(jīng)紅外線體溫槍測定裸露在衣服外的手腕部溫度，記錄操作前后的皮膚溫度。⑤血氧飽和度：當(dāng)按壓時穿刺側(cè)上肢掌部血氧飽和度與基線數(shù)據(jù)相比下降程度達到10%，即低于90%基線血氧飽和度，視為血氧飽和度下降，記錄操作前后血氧飽和度水平。⑥舒適度：采用《新生兒疼痛與不適量表(中文版)》[7]進行評估，包括面部活動、身體活動、睡眠質(zhì)量、與父母或撫育者接觸、安撫5個維度，每個維度賦分0～3分，評分隨舒適度下降而升高，該量表適合0～5歲兒童的疼痛與不適感調(diào)查，其克朗巴赫系數(shù)為0.892。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒止血效果比較 見表1。

表1 兩組新生兒止血效果比較[例(%)]

2.2 兩組操作前后手部皮膚溫度與血氧飽和度比較見表2。

表2 兩組操作前后手部皮膚溫度與血氧飽和度比較

2.3 兩組舒適度比較 見表3。

表3 兩組舒適度比較[分，M(P25，P75)]

3 討論

新生兒橈動脈采血成功與否取決于按壓止血的力度準(zhǔn)確性、觀察的及時性。常規(guī)按壓止血時護理人員受心理因素影響，為避免止血不成功，按壓力度增大，導(dǎo)致橈動脈管腔受壓狹窄，阻斷橈動脈血流，致使橈動脈穿刺點周圍皮下組織滲血、血腫等風(fēng)險驟增。因此，有必要就既往的橈動脈采血止血方法加以改進。本研究證實，采用“三明治式點贊法”新生兒能獲得更高的止血成功率，同時降低穿刺結(jié)束后失血率及皮下出血風(fēng)險[8]。考慮主要與護理人員通過學(xué)習(xí)，掌握了三明治式點贊法的止血原理，以及時、適當(dāng)?shù)陌磯毫Χ葘崿F(xiàn)防止失血及皮下出血的按壓措施，同時預(yù)防拔針與按壓動作銜接的不連貫性，避免止血失敗風(fēng)險。

有研究認為，新生兒采用3M彈力繃帶按壓可在一定程度上降低手部皮膚溫度下降過低風(fēng)險[9]。本研究采用“三明治式點贊法”與3M彈力繃帶[10]有著相似的原理，但按壓同時更注重對新生兒的觀察，從根本上避免視覺阻隔的不利影響，不會發(fā)生繃帶綁縛過緊或按壓力度不當(dāng)問題，新生兒手部皮膚溫度與操作前相當(dāng)。同時，本研究對血氧飽和度加以觀察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用“三明治式點贊法”與常規(guī)按壓相比，對血氧飽和度影響范圍更小。動脈血氧飽和度與腦組織血氧飽和度存在密切聯(lián)系，新生兒血氧飽和度波動越小，對腦組織血氧飽和度的影響越低。綜合分析可見，觀察組的血氧飽和度變化對新生兒血液循環(huán)及腦代謝水平更有利，說明本研究與余曉芳等[11]研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，觀察組新生兒舒適度優(yōu)于常規(guī)組(P<0.01，P<0.05)?；谛律鷥禾弁磁c不適量表可評估0～5歲兒童的疼痛及不適方面，具有良好的信效度。而新生兒屬于無法言語交流的特殊群體，適用于該量表評測?；谛律鷥?早產(chǎn)兒)的脊髓神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)并未發(fā)育成熟，橈動脈采血具有不定期的間斷性，每次操作會產(chǎn)生不同程度的疼痛刺激，繼而增強中樞傷害性信號，誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)特定組織細胞的氧化應(yīng)激反應(yīng)，疼痛與不適會對新生兒大腦發(fā)育產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重者會導(dǎo)致遠期腦神經(jīng)發(fā)育異常[12]。但提高患兒舒適度能夠降低操作期疼痛感覺，減低應(yīng)激反應(yīng)[13]。采用“三明治式點贊法”按壓能減輕新生兒的疼痛及不適感，可以預(yù)見該方法更有助于新生兒的大腦發(fā)育，更具臨床實用價值。但本研究由于著眼點相對局限，僅就止血效果、皮膚溫度、血氧飽和度及舒適度加以對比，未來筆者將就不同橈動脈采血止血方案的早產(chǎn)兒的腦神經(jīng)發(fā)育情況加以觀察，并結(jié)合多中心、大數(shù)據(jù)研究方式，確定對遠期腦神經(jīng)發(fā)育的影響。

綜上所述，新生兒橈動脈采血采用“三明治式點贊法”按壓止血，可以提升單次止血成功率，降低新生兒穿刺失血及皮下出血風(fēng)險，對新生兒手部皮膚溫度及血氧飽和度無明顯影響，患兒舒適度更高，更有益于降低疼痛及不適感對新生兒大腦發(fā)育的影響。為提升新生兒橈動脈采血的舒適度及安全性，因此，臨床應(yīng)進一步推廣“三明治式點贊法”按壓止血方式。