鄭曉薇，蘇艷秀，曾惠霞

(惠州市第三人民醫(yī)院 廣東惠州516001)

主動脈夾層(AD)是由多種原因?qū)е碌闹鲃用}內(nèi)膜與中膜撕裂、分離，血液流入，致使主動脈被分隔為假腔及真腔的心血管疾病[1]。臨床上根據(jù)夾層的累及范圍將該病分為Stanford A型及Stanford B型，其中Stanford A型的發(fā)病率較高[2]。統(tǒng)計顯示，未經(jīng)手術(shù)治療的急性Stanford A型AD發(fā)病24 h內(nèi)病死率每小時增加1%～2%，發(fā)病1周病死率>70%，急性Stanford B型AD發(fā)病2周的病死率為6.4%，即使是慢性AD仍存在較高的死亡風(fēng)險[3]。因此，臨床快速診斷和適應(yīng)性護理是保證患者生命健康的重要環(huán)節(jié)。降階梯思維模式是一種高效的急診疾病鑒別方法，可有效完成迅速性致命疾病及普通慢性疾病患者的篩選，提高分診效率及急救質(zhì)量[4]。階段針對性護理可根據(jù)患者圍術(shù)期不同時期的需求提供有效護理，促進術(shù)后康復(fù)[5]。為探討更多AD患者的護理可能性，本研究選取2019年2月1日～2021年1月31日于我院接受手術(shù)治療的急性Stanford A型AD患者為研究對象，探討降階梯思維模式結(jié)合階段針對性護理對其的干預(yù)效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從2019年2月1日～2020年1月31日到我院就診的AD患者中隨機選取42例作為對照組；從2020年2月1日～2021年1月31日就診者中隨機選取42例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床血管造影、超聲心電圖等檢測確診，并符合《主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識》[3]中急性Stanford A型AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡20～75歲，于我院行相關(guān)手術(shù)并住院治療者；③具有小學(xué)以上學(xué)歷，溝通表達(dá)能力良好，可配合問卷填寫者；④家屬及患者對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)嚴(yán)重性心源性休克、意識障礙者；②有抑郁癥或精神病史者；③合并心、肝、腎等嚴(yán)重功能不全者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤合并惡性腫瘤者；⑥有胸腔手術(shù)史或假性胸痛、急性心肌梗死者。剔除研究中途自主退出或失訪者。對照組男29例、女13例，年齡(41.24±11.02)歲；發(fā)病時間(8.15±2.20)d；合并癥：高血壓18例，低血壓3例，糖尿病11例，其他7例。觀察組男26例、女16例，年齡(40.26±10.38)歲；發(fā)病時間(7.24±2.03)d；合并癥：高血壓15例，低血壓5例，糖尿病10例，其他6例。兩組性別、年齡、發(fā)病時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予AD常規(guī)護理，即入院后進行常規(guī)分診，給予患者生命監(jiān)護、胸片檢查、抽血化驗等臨床檢查；醫(yī)生根據(jù)患者疾病史、癥狀主訴、輔助性檢查等對患者進行疾病診斷；確診后將患者轉(zhuǎn)至心外科或血管外科進行手術(shù)治療；術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)測患者的生命體征，給予其鎮(zhèn)痛、抗凝、降壓等藥物治療；保持安靜舒適的病房環(huán)境，關(guān)注患者的情緒變化，給予飲食指導(dǎo)及術(shù)后護理指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予降階梯思維模式結(jié)合階段針對性護理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①降階梯思維模式疾病診斷。a.分診：分診護士按照階梯思維模式對前來就診的胸腹疼痛患者進行疾病嚴(yán)重程度初步分診，根據(jù)《主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識》中AD危險因素評分將患者分為低危(0分)、中危(1分)及AD高危(≥2分)3種類型，一邊分診一邊將患者送入相應(yīng)的搶救室。b.急性AD的急救及診斷：搶救過程遵循“4個及時”，邊急救邊診斷，及時給予患者心電監(jiān)護，檢查其是否有血壓異常、肺部濕啰音、腹部膨隆、嗜睡、下肢無力等體征，留意患者疼痛狀況，是否表現(xiàn)為“撕裂樣”“刀割樣”難以忍受的持續(xù)性疼痛，以前胸及后背疼痛為主的懷疑為Stanford A型病變，以腹部及后背疼痛為主的懷疑為Stanford B型病變，若患者出現(xiàn)下肢或遷移性疼痛，懷疑病變部位累及髂動脈或股動脈；及時控制患者血壓，防止夾層范圍惡化，將患者收縮壓控制在100～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率控制在60～75次/min；及時對患者進行實驗室檢查，檢測其血/尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖ECG、心肌酶學(xué)等，排除非AD病例，進一步篩選疑似病例；及時行CAT或MRI檢查，結(jié)合患者的輔助檢查結(jié)果，由血管外科及心外科醫(yī)生進行確診，判定和排除疑似病例，并確診為Stanford A型；確診后，告知家屬，并將患者轉(zhuǎn)入心外科，為手術(shù)治療做準(zhǔn)備；分診及診斷過程按照從高危到中危、再到低危的順序逐個診斷，邊急救邊診斷，盡量為高危患者爭取更多救治時間。②階段針對性護理。a.術(shù)前護理：急診等待轉(zhuǎn)診階段，囑患者絕對臥床休息，給予其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護理，密切檢測患者血壓、脈搏變化，記錄其疼痛情況；轉(zhuǎn)診前與心外科做好交接，指導(dǎo)家屬辦理入院手續(xù)，提高轉(zhuǎn)診效率；部分患者會出現(xiàn)恐懼、害怕情緒，還會因疼痛不適產(chǎn)生急躁、痛苦心理，醫(yī)護人員應(yīng)溫柔、耐心幫助患者，指導(dǎo)其積極配合治療；對患者進行常規(guī)術(shù)前教育，使其了解手術(shù)流程，提前做好術(shù)前準(zhǔn)備。b.術(shù)中護理：術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌操作，給予搬運、氣管插管、留置導(dǎo)尿等操作時應(yīng)動作輕柔，防止過度用力，增加術(shù)中應(yīng)激；術(shù)中密切檢測患者的生命體征，保證手術(shù)順利完成。c.術(shù)后護理：術(shù)后機械通氣期間對患者進行有效的吸痰，減少肺部損傷，對痰液黏稠者，可采用膨肺吸痰法，對氣管插管時間較長者，盡量減少吸痰頻率；合理給予患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)，減少耗氧量，氣管拔除后，采用鼻塞和面罩霧化同時供氧，防止低氧血癥；對術(shù)中失血>2000 ml患者，應(yīng)及時輸血，同時關(guān)注其隱性失血及消化道應(yīng)激性潰瘍情況；保持病房安靜整潔的環(huán)境，防止病房內(nèi)較大溫度波動，盡量減少或降低儀器操作聲、呼吸報警音等噪聲；術(shù)后定期調(diào)整患者體位，盡量減少機械通氣時間，可逐漸性地幫助患者進行肩部、臀部、腿部肌肉放松，降低術(shù)后焦慮情緒；患者術(shù)后生命平穩(wěn)后，及時給予腸內(nèi)營養(yǎng)，留置胃管行腸胃減壓，患者拔除氣管插管，進行正常飲食時，拔除胃管；對有睡眠障礙的患者可進行生物鐘模擬，控制術(shù)后鎮(zhèn)靜深度，使患者白天清醒，晚間睡眠，后續(xù)患者病情好轉(zhuǎn)后，可采用音樂療法促進睡眠；術(shù)后密切觀察患者切口是否滲血，定期聽診肺部呼吸音，加強腎功能檢測，觀察患者意識恢復(fù)情況及四肢活動能力；給予患者言語鼓勵及心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)其冥想病情恢復(fù)離開病房后的喜悅與生活計劃，提高其抗病積極性。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度 采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者術(shù)后疼痛程度，采用0～10分計分法，分值越高表示患者疼痛程度越嚴(yán)重[6]。

1.3.2 心理狀態(tài) 采用癥狀自評量表(SCL-90)評估患者心理變化。該量表包括強迫癥狀、人際關(guān)系敏感性、焦慮、抑郁、軀體化等9個維度，共90項評估內(nèi)容；本研究根據(jù)患者的實際狀況選取該量表中抑郁、焦慮及恐怖3個維度進行計分，分別包括13項、10項及7項評定內(nèi)容，每項采用1～5分計分法，分值越高表示患者心理健康水平越低[7]。

1.3.3 譫妄嚴(yán)重程度評估 采用譫妄分級量表(DRS-R98)評估患者術(shù)后譫妄程度。DRS-R98量表包括3個譫妄診斷項目及13個譫妄嚴(yán)重程度評估項目，總分46分，總分>15分即診斷為譫妄，得分15～25分為輕度譫妄、26～35分為中度譫妄、36～46分為重度譫妄[8]。

1.3.4 生活質(zhì)量 采用健康調(diào)查簡表(SF-36)評估患者術(shù)后3個月恢復(fù)狀況，該量表包括生理職能、軀體疼痛、社會功能、情感職能、精神健康等8個維度[9]；各維度得分=(實際得分-該方面可能的最低得分)/(該方面可能的最高得分-該方面可能的最低得分)×100%；各維度得分之和為該量表總分，分值越高表示患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組圍術(shù)期恢復(fù)狀況(預(yù)警時間、確診時間、重癥監(jiān)護時間、住院時間)；比較兩組術(shù)后1、7 d時的疼痛程度(VAS評分)及心理狀況；比較兩組術(shù)后譫妄、低氧血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率及譫妄嚴(yán)重程度；比較兩組圍術(shù)期病死率及術(shù)后3個月的生活質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期恢復(fù)情況比較 見表1。

表1 兩組圍術(shù)期恢復(fù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后1、7 d VAS、SCL-90評分比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后1、7 d VAS、SCL-90評分比較(分，

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及譫妄嚴(yán)重程度比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及譫妄嚴(yán)重程度比較[例(%)]

2.4 兩組圍術(shù)期病死率及術(shù)后SF-36評分比較 見表4。

表4 兩組圍術(shù)期病死率及術(shù)后SF-36評分比較

3 討論

Stanford A型AD是一種兇險的心血管疾病，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極采取手術(shù)治療。該病發(fā)病急，進展迅猛且治療難度大，即使在術(shù)后30 d仍有10%～30%的死亡風(fēng)險[10]。因AD與急腹癥、心肌梗死、栓塞等急癥的臨床癥狀相似，加之臨床病例復(fù)雜多變，故AD首診漏診、誤診率較高，延誤患者病情[11]。因此，臨床快速的識別及診斷是提高AD患者生存率的關(guān)鍵。本研究將降階梯思維模式的高效診斷理論與階段針對性護理相結(jié)合，可有效保障患者的搶救質(zhì)量及預(yù)后情況。

本研究結(jié)果顯示，觀察組預(yù)警時間、確診時間、重癥監(jiān)護時間及住院時間均短于對照組(P<0.05)，說明降階梯思維模式結(jié)合階段針對性護理可有效提高急診分診效率，實現(xiàn)快速診斷，為患者的術(shù)后恢復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)。與傳統(tǒng)急診分診及診斷流程不同，降階梯思維模式在患者入院后，首先根據(jù)AD危險因素評分將患者分為低危、中危及高危組；而后接診醫(yī)生在上述分診的基礎(chǔ)上進行邊搶救邊診斷，及時給予患者生命監(jiān)測，合理控制血壓及心率；最后結(jié)合ECG、實驗室檢查、CAT或MRI檢查結(jié)果對患者進行AD Stanford A型或Stanford B型診斷，并排除非AD患者。該分診及診斷過程，采用由急到緩、由輕到重的診療思路，優(yōu)先對高危患者進行施救，可為其爭取更多搶救機會[12]。同時，采用AD危險因素評分系統(tǒng)對患者進行初步分診，清晰明了便于操作，有利于患者在最短時間內(nèi)進入急救。

無論是Stanford A型還是Stanford B型AD入院后首先采取降壓及鎮(zhèn)痛治療，以限制夾層進展，保證心、腎等多器官血流灌注[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d時，觀察組VAS評分較術(shù)后1 d時降低(P<0.05)，這與患者病情逐漸穩(wěn)定及臨床鎮(zhèn)痛藥物合理的使用密切相關(guān)；但術(shù)后7 d時觀察組SCL-90(抑郁、焦慮、恐怖)評分及VAS評分低于對照組(P<0.05)，充分體現(xiàn)了階段針對性護理的優(yōu)越性。本研究運用該理論模式為指導(dǎo)，分別于患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后開展針對性護理，術(shù)前給予患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護理，安撫其情緒，開展術(shù)前訪視，使患者做好術(shù)前心理建設(shè)，與接收科室做好工作交接，提高轉(zhuǎn)診效率；術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征，給予其輕柔護理，減輕術(shù)中應(yīng)激；術(shù)后給予患者常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)，并定期調(diào)整患者體位，逐步進行肌肉放松，緩解其焦慮心情，給予患者言語鼓勵，并引導(dǎo)其冥想出院后的美好生活，樹立其治療積極性。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后譫妄、低氧血癥、腎衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，術(shù)后譫妄嚴(yán)重程度輕于對照組(P<0.05)。相關(guān)研究指出，圍術(shù)期大量出血、外界應(yīng)激反應(yīng)、溫度變化、機械通氣時間等是引發(fā)AD患者術(shù)后低氧血癥及術(shù)后譫妄的危險因素[14-15]。本研究中在患者術(shù)后進行有效的吸痰及心、肺、腎構(gòu)功能檢測，合理預(yù)防腎衰竭；對機械通氣時間過長的患者盡量減少吸痰次數(shù)，保持病房安靜及溫度穩(wěn)定，降低術(shù)后應(yīng)激，預(yù)防術(shù)后譫妄；對術(shù)中失血過多的患者，及時采取輸血干預(yù)，關(guān)注隱性出血，氣管拔除后，采用鼻塞和面罩霧化同時供氧，可有效預(yù)防術(shù)后低氧血癥；密切關(guān)注切口恢復(fù)狀況，防止?jié)B血及感染發(fā)生。

良好的術(shù)后護理是促進患者術(shù)后康復(fù)的重要措施。本研究中觀察組術(shù)后采用階段針對性護理干預(yù)，及早進行腸內(nèi)營養(yǎng)，提高患者術(shù)后營養(yǎng)攝入；對有睡眠障礙的患者，術(shù)后初期采用鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)，通過控制用藥深度，調(diào)節(jié)患者生物鐘，使其晝間清醒、晚間睡眠，病情穩(wěn)定后，借助音樂療法等促進患者睡眠[16]。故術(shù)后3個月時，觀察組SF-36評分高于對照組(P<0.05)。另外，觀察組圍術(shù)期病死率雖低于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)，可擴大樣本量進一步探究。

綜上所述，給予急性AD患者降階梯思維模式結(jié)合階段針對性護理，可提高臨床分診效率，縮短疾病診斷時間，提高患者術(shù)后舒適度，改善預(yù)后。