湯 琳，魏艷敏，李 靜

(菏澤市立醫(yī)院 山東菏澤274000)

病毒性腦炎(VE)是一種由病毒直接侵犯腦實(shí)質(zhì)造成腦部組織炎癥病變，是一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病[1]。兒童因自身抵抗力和免疫力較低等因素的影響極易受到病毒的入侵，繼而誘發(fā)顱內(nèi)急性感染癥狀，患病的患兒多表現(xiàn)為高熱、意識(shí)模糊、精神障礙等癥狀，部分患兒還會(huì)伴有不同程度的肢體障礙或吞咽困難等并發(fā)癥，前者會(huì)影響患兒的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，后者則會(huì)影響患兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入和吸收，增加其營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，情況嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)吸入性肺炎，在降低患兒生活質(zhì)量的同時(shí)，危及其生命安全[2]。目前，臨床對(duì)VE尚無(wú)特效的抗病毒治療，多數(shù)情況下仍以對(duì)癥和支持治療為主，雖然可以在一定程度上緩解患兒病情，但為了減少后遺癥的發(fā)生，仍需要給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)提高患兒治療效果，改善其預(yù)后情況[3]。然而常規(guī)的護(hù)理措施大多對(duì)癥干預(yù)，以患兒的高熱、意識(shí)模糊等臨床癥狀為中心制訂護(hù)理措施，忽視對(duì)患兒肢體功能和運(yùn)動(dòng)功能的改善，在患兒相關(guān)并發(fā)癥方面預(yù)防不足[4]。本研究對(duì)2018年12月1日～2020年1月31日收治的43例VE住院患兒實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理，比較其與未實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理患兒在運(yùn)動(dòng)功能和肢體痙攣癥狀方面的改善情況，探討早期康復(fù)護(hù)理對(duì)患兒生活質(zhì)量的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期本院收治的86例VE患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第9版《兒科學(xué)》中關(guān)于VE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)相關(guān)臨床檢查證實(shí)者；②任意一項(xiàng)措施的實(shí)施均在患兒家屬知情的前提下進(jìn)行；③患兒及家屬的配合度和依從性較高；④臨床各項(xiàng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性腦部疾病者；②患有精神系統(tǒng)疾病或癲癇、阿爾茨海默病等疾病者；③合并嚴(yán)重的器質(zhì)性病變者；④咽喉存在畸形造成嚴(yán)重吞咽功能障礙的患兒。采用均等單盲法將患兒分為對(duì)照組和研究組各43例。對(duì)照組男23例、女20例，年齡(5.82±1.03)歲；病程(3.47±0.56)年；疾病類型：彌散性腦炎19例，假腫瘤性腦炎15例，腦干腦炎9例。研究組男25例、女18例，年齡(5.85±1.05)歲；病程(3.50±0.58)年；疾病類型：彌散性腦炎21例，假腫瘤性腦炎14例，腦干腦炎8例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本項(xiàng)研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 入院后給予患兒相應(yīng)的對(duì)癥治療，在維持其呼吸暢通的基礎(chǔ)上穩(wěn)定患兒顱內(nèi)壓，視情況給予患兒鎮(zhèn)靜、激素、營(yíng)養(yǎng)素等相關(guān)治療措施；同時(shí)，對(duì)患兒實(shí)施常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括監(jiān)測(cè)患兒的生命體征、觀察其顱內(nèi)壓和神經(jīng)損傷情況，給予相應(yīng)的干預(yù)措施，指導(dǎo)患兒日常生活，對(duì)其肢體活動(dòng)情況開展技巧性訓(xùn)練等。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予早期康復(fù)護(hù)理，具體內(nèi)容如下。①入院初期，盡早對(duì)家屬開展健康教育，重點(diǎn)介紹VE發(fā)病的原因、臨床表現(xiàn)、對(duì)患兒的危害、具體的治療干預(yù)措施等，提高家屬對(duì)疾病的認(rèn)知，在了解患兒病情的同時(shí)提高自身的配合度，為后續(xù)各項(xiàng)措施的落實(shí)創(chuàng)造有利條件。同時(shí)，需要安撫家屬情緒，介紹VE的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸情況，并向其強(qiáng)調(diào)實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理的重要性；另外，收集患兒的疾病資料，根據(jù)其具體的病情制訂個(gè)性化的康復(fù)護(hù)理方案。②早期康復(fù)護(hù)理具體操作：a.訓(xùn)練患兒的呼吸和吞咽功能，耐心指導(dǎo)患兒利用鼻子吸氣，再用嘴呼氣，在患兒呼氣末時(shí)配合吞咽動(dòng)作，預(yù)防誤吸現(xiàn)象的發(fā)生。b.指導(dǎo)患兒開展咳嗽訓(xùn)練，指導(dǎo)患兒憋氣、咳嗽和深呼吸練習(xí)，幫助患兒可以在異物堵塞氣道時(shí)排除異物。c.用蘸取冷水的壓舌板放置在患兒的舌根和軟腭處進(jìn)行冷刺激訓(xùn)練。d.指導(dǎo)患兒開展舌肌訓(xùn)練，讓患兒舌頭進(jìn)行上下、左右活動(dòng)，依次進(jìn)行頂顎、卷舌等動(dòng)作，若患兒無(wú)法自行運(yùn)動(dòng)，則可引導(dǎo)其進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以此提高患兒對(duì)口腔的敏感度。e.指導(dǎo)患者利用鼓腮、咬合等方式進(jìn)行面部肌肉訓(xùn)練，若上述方式仍無(wú)法有效恢復(fù)患兒的面部肌肉功能，則可對(duì)其面頰進(jìn)行按摩操作，促進(jìn)肌肉功能的恢復(fù)。f.指導(dǎo)患兒通過(guò)跟讀和復(fù)讀的方式進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練，先從簡(jiǎn)單的詞組和短語(yǔ)開始，通過(guò)錄音的形式評(píng)估患者語(yǔ)言功能的恢復(fù)，同時(shí)鼓勵(lì)家屬多與患兒進(jìn)行交流溝通，從而開展語(yǔ)言訓(xùn)練；另外，還可借助網(wǎng)絡(luò)視頻游戲或親子小游戲的方式逐漸恢復(fù)并提高患兒的認(rèn)知和語(yǔ)言功能。g.對(duì)患兒的肢體運(yùn)動(dòng)功能開展訓(xùn)練，指導(dǎo)患兒的四肢和各個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)幅度由小變大，緩慢牽伸患兒攣縮的肌肉；另外，在患兒處于睡眠狀態(tài)時(shí)，調(diào)整其體位為抗痙攣體位，如在患兒平臥時(shí)將2個(gè)米袋放置患兒的頭部?jī)蓚?cè)，對(duì)其頭部進(jìn)行固定等。h.待患兒病情穩(wěn)定后，誘導(dǎo)患兒進(jìn)行自主運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸增加，運(yùn)動(dòng)操作逐漸由簡(jiǎn)至繁，進(jìn)而保障患兒康復(fù)運(yùn)動(dòng)的安全性。

1.3 觀察指標(biāo) ①痙攣程度：于護(hù)理前和護(hù)理后3個(gè)月采用Ashworth痙攣評(píng)定量表(MAS)評(píng)估患兒肢體痙攣程度，采用量化計(jì)分的方式，若在被動(dòng)活動(dòng)過(guò)程中患兒的肢體在整個(gè)范圍內(nèi)均為阻力，表示肌張力不增加，視為0級(jí)，計(jì)0分；若在活動(dòng)的終末期存在輕微阻力表示肌張力略微增加，視為1級(jí)，計(jì)1分；若肢體在活動(dòng)至前1/2時(shí)感覺(jué)存在輕微的卡頓，而后1/2時(shí)存在輕微的阻力表示肌張力稍增加，視為1+級(jí)，計(jì)2分；若患兒肢體在部分被動(dòng)活動(dòng)環(huán)節(jié)中存在阻力，但不影響其活動(dòng)表示肌張力輕度增加，視為2級(jí)，計(jì)3分；若在整個(gè)被動(dòng)活動(dòng)的過(guò)程中均存在明顯的阻力，活動(dòng)受限表示肌張力中度增加，視為3級(jí)，計(jì)4分；若患兒肢體僵硬、阻力極大，嚴(yán)重影響其被動(dòng)活動(dòng)表示肌張力重度增加，視為4級(jí)，計(jì)5分[6]。②運(yùn)動(dòng)功能：于護(hù)理前和護(hù)理后3個(gè)月采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FMA)評(píng)估患兒運(yùn)動(dòng)功能，該量表共包含上肢運(yùn)動(dòng)功能(66分)和下肢運(yùn)動(dòng)功能(34分)兩部分，其中上肢功能包含33個(gè)條目，均采用0～2分3級(jí)評(píng)分法；而下肢功能包含17個(gè)條目，均采用0～2分3級(jí)評(píng)分法，評(píng)分范圍在0～34分。分值越高表示患兒的運(yùn)動(dòng)功能越好[7]。③生活質(zhì)量：于護(hù)理前和護(hù)理后6個(gè)月采用兒童生活質(zhì)量PedsQLTM 3.0腦癱量表簡(jiǎn)體中文版評(píng)估患兒生活質(zhì)量，該量表共包含7個(gè)維度，共35個(gè)條目，具體分為日常活動(dòng)(9個(gè)條目)、移動(dòng)和平衡(5個(gè)條目)、飲食活動(dòng)(5個(gè)條目)、疼痛(4個(gè)條目)、疲勞(4個(gè)條目)、學(xué)?；顒?dòng)(4個(gè)條目)、語(yǔ)言與交流(4個(gè)條目)，每條細(xì)則均采用0～4分5級(jí)評(píng)分法進(jìn)，≤4歲的患兒由父母代評(píng)、≥5歲的患兒可自行評(píng)估，分值越高表示生活質(zhì)量越好[8]。④并發(fā)癥：詳細(xì)記錄患兒在院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，具體包括脫水、腦疝、腦水腫、營(yíng)養(yǎng)不良和吸入性肺炎。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后MAS評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后MAS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組護(hù)理前后FMA評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后FMA評(píng)分比較(分，

2.3 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

對(duì)于兒童而言，并發(fā)VE時(shí)病毒會(huì)直接入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)，不僅容易誘發(fā)患兒的腦細(xì)胞死亡，還會(huì)造成其語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)等神經(jīng)支配能力降低，臨床癥狀多表現(xiàn)為反復(fù)的惡心嘔吐、發(fā)熱、驚厥、意識(shí)模糊等，對(duì)其生命安全和生長(zhǎng)發(fā)育均造成不良影響[9]。不僅如此，隨著患兒腦細(xì)胞和腦神經(jīng)受損情況的加劇，容易使患兒長(zhǎng)期陷入昏厥狀態(tài)，即使在經(jīng)過(guò)相應(yīng)的對(duì)癥治療后仍會(huì)殘留不同程度的后遺癥，如語(yǔ)言障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重者甚至?xí)绊懟純旱闹橇Πl(fā)育，因此，加強(qiáng)患兒的臨床護(hù)理干預(yù)勢(shì)在必行。然而常規(guī)的臨床護(hù)理措施主要針對(duì)的是侵襲患兒中樞神經(jīng)的病毒，往往忽視患兒肢體和語(yǔ)言功能的恢復(fù)[10]。伴隨臨床護(hù)理模式的不斷創(chuàng)新，康復(fù)護(hù)理在提高病患生理和心理方面的干預(yù)效果逐漸得到臨床的廣泛認(rèn)可，對(duì)VE患兒而言，可以借助認(rèn)知和行為方面的訓(xùn)練，刺激患兒運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)和認(rèn)知功能的重建[11]。

有研究發(fā)現(xiàn)，VE患兒在臨床診療的過(guò)程中通過(guò)合理有效的治療大多可以實(shí)現(xiàn)康復(fù)，但若在此期間護(hù)理工作配合不到位則會(huì)影響患兒臨床治療效果，如發(fā)病期間，患兒腦部組織會(huì)受到不同程度的損傷，若未能給予有效的護(hù)理干預(yù)措施則會(huì)遺留不同程度的后遺癥[12]?，F(xiàn)階段，常規(guī)護(hù)理普遍缺乏針對(duì)性，護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中基本是被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑，缺乏靈活性，導(dǎo)致臨床護(hù)理質(zhì)量不高，護(hù)理效果欠佳。而康復(fù)護(hù)理則是一種在康復(fù)醫(yī)學(xué)的影響下形成的護(hù)理模式，它不僅遵循常規(guī)的基礎(chǔ)護(hù)理，還針對(duì)患者的具體病情實(shí)施專業(yè)化的護(hù)理，從而全面促進(jìn)患者身體機(jī)能的恢復(fù)[13]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，研究組上肢痙攣和下肢痙攣評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，表明康復(fù)護(hù)理可以有效促進(jìn)VE患兒身體機(jī)能的恢復(fù)。分析其原因：患兒作為一種特殊的患病群體，一直受到家屬的高度關(guān)注。因此，入院早期及時(shí)對(duì)家屬開展疾病指導(dǎo)、健康教育和心理干預(yù)，可以有效緩解其負(fù)性情緒，確保家屬可以積極配合各項(xiàng)護(hù)理措施的開展，有效減少糾紛事件的發(fā)生。而在康復(fù)護(hù)理的過(guò)程中呼吸、吞咽、肌肉、舌肌等功能訓(xùn)練，可以預(yù)防患兒發(fā)生誤吸或窒息的情況；而冷刺激和面部肌肉訓(xùn)練可以刺激患兒的溫度、味覺(jué)感知系統(tǒng)，增強(qiáng)其口腔敏感度[14]。此外，通過(guò)對(duì)患兒四肢的訓(xùn)練可以有效刺激患兒神經(jīng)元，改善其肢體痙攣癥狀，從而為患兒運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。有研究發(fā)現(xiàn)，在康復(fù)護(hù)理的過(guò)程中肢體運(yùn)動(dòng)可以有效促進(jìn)患兒腦細(xì)胞的復(fù)蘇，預(yù)防腦細(xì)胞水腫現(xiàn)象，同時(shí)對(duì)建立患兒腦側(cè)支循環(huán)、構(gòu)建受損的反射弧有積極作用，繼而通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)改善患兒的運(yùn)動(dòng)功能[15]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，研究組FMA中上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能及總分均高于對(duì)照組(P<0.01)，充分證實(shí)早期康復(fù)護(hù)理在改善患兒運(yùn)動(dòng)功能方面的優(yōu)勢(shì)。本研究還發(fā)現(xiàn)，護(hù)理后，研究組日常活動(dòng)、移動(dòng)和平衡、飲食活動(dòng)、疼痛、疲勞、學(xué)?；顒?dòng)、語(yǔ)言與交流7個(gè)方面生活質(zhì)量得分均高于對(duì)照組(P<0.01)。推測(cè)其原因可能與患者康復(fù)護(hù)理措施干預(yù)較早有關(guān)，有效減少患兒關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮的發(fā)生，避免后遺癥的出現(xiàn)，改善患兒預(yù)后，為其生活質(zhì)量的提高創(chuàng)造有利條件。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，更從側(cè)面證實(shí)，康復(fù)護(hù)理可以有效改善患兒預(yù)后，保障患兒治療期間的安全性，臨床干預(yù)效果顯著。