王榮杰，王立春，王曉翠，王冬麗

(泰州市人民醫(yī)院 江蘇泰州225300)

慢性心力衰竭(CHF)是各類心血管病發(fā)展至終末期而引起的一種復雜癥候群，其發(fā)病機制為神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活、心肌細胞死亡、激活的炎癥介質(zhì)誘導心肌細胞損傷、發(fā)生水鈉潴留及心肌重塑，心臟結(jié)構(gòu)與功能出現(xiàn)異常，心肌收縮、舒張功能障礙[1]?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2019》指出，中國心血管病患病率及病死率仍處于持續(xù)升高趨勢[2]。對患者回歸社會及家庭負擔影響較大，使其生活質(zhì)量嚴重下降[3]。心臟康復通過對心血管事件后進行加快恢復、防范心臟衰竭反復發(fā)作導致心臟泵衰竭而死亡，達到改善健康狀況的康復手段[4]。美國心臟康復協(xié)會將心臟康復運動模式分為3期：院內(nèi)Ⅰ期康復、院外早期Ⅱ期康復及院外長期Ⅲ期康復[5]。運用多學科的方法結(jié)合二級預防干預相結(jié)合的專業(yè)康復，可有效避免發(fā)生心血管事件的風險，降低殘疾率或病死率，康復全程中患者的自我效能感起到很重要的作用，因此，科學專業(yè)的康復可調(diào)動患者的潛能與自我效能，達到提高依從性的作用，改善患者的生活質(zhì)量[6]。2020年1月1日～12月31日，我們對60例CHF患者采用以風險評估為基礎(chǔ)的心臟康復模式，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2019年1月1日～2020年12月31日收治的120例CHF患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲，且<80歲者；②符合慢性心力衰竭診斷標準者；③心室射血分數(shù)(LVEF)<40%者；④紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級者；⑤接受規(guī)范的心力衰竭治療者。排除標準：①年齡<18歲和≥80歲者；②NYHA心功能分級為Ⅳ級且為失代償期者；③在過去的1個月內(nèi)發(fā)生急性冠狀動脈綜合征、急性心肌炎、肺栓塞等急性心肺疾病者；④存在植入心臟起搏器等心臟康復禁忌證者；⑤患者因關(guān)節(jié)手術(shù)或關(guān)節(jié)炎等無法完成 6 min 步行試驗(6MWT)；⑥患者拒絕參與研究或存在認知溝通障礙或精神疾病。將2019年1月1日～12月31日收治的60例CHF患者作為對照組，男39例、女21例，年齡52～75(63.56±9.61)歲；將2020年1月1日～12月31日收治的60例CHF患者作為研究組，男37例、女23例，年齡53～75(63.93±8.79)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。患者均自愿參加本研究，簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會備案批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)康復模式。包括護士指導心肺耐力試驗及肌肉耐力訓練，運動時間、強度、頻次及運動方法，在康復訓練中護士進行心電監(jiān)護與出現(xiàn)的癥狀體征的監(jiān)測，同時，出院前指導患者居家康復方案，并邀請患者加入康復群。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上采用以風險評估為基礎(chǔ)的心臟康復模式，主要內(nèi)容如下。成立心臟康復組，組長由護士長擔任，成員包括主治醫(yī)生、責任組長、責任護士、康復治療師、營養(yǎng)管理師等，小組的主要任務是為患者制訂心臟康復方案、康復風險評估、康復方案實施與健康監(jiān)測、效果評價與隨訪，制訂各項評估量表，收集各類數(shù)據(jù)，專人分類整理與統(tǒng)計。心臟康復分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，即院內(nèi)康復期、院外早期康復期、院外遠期康復期?？祻头桨竾@這3期進行，核心內(nèi)容為康復風險評估與康復運動。指導Ⅱ、Ⅲ期患者康復過程中識別康復風險等。①Ⅰ期康復及風險評估。a.五史評估：實驗室血脂生化指標與凝血項目指標、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、日常生活活動與運動、血壓控制情況、心電監(jiān)測指標等基礎(chǔ)評估。b.潛在風險因素評估：避免臥床時期血栓形成的風險。c.目標評估：住院期間患者運動訓練及活動完成情況，患者康復信心與心理狀態(tài)，依從性，住院時間等。d.在康復活動開始前：需要密切觀察、注意患者有無心悸、胸悶或胸痛、呼吸等，采取抗凝治療患者觀察穿刺部位有無滲血或出現(xiàn)皮下血腫；心率穩(wěn)定在50～90次/min，血壓控制在 90～150/60～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸16～20次/min，血氧飽和度(SpO2)在95%以上。e.評估后可以自主活動：四肢屈曲伸展活動、呼吸功能訓練、床上心臟康復器械鍛煉肌群力量；在物理康復治療方面采用低頻物理治療與電刺激；同時開出營養(yǎng)處方進行飲食康復干預。f.身體活動：緩慢走動，入院3 d后指導、幫助患者在床邊進行緩慢走動，從每次1～3 min逐步過渡至每次5～10 min，每周1～3次逐步增加至每周4～5次；室內(nèi)行走，在緩慢走動及心電監(jiān)護均未發(fā)生心電異常，進行室內(nèi)行走，從每次5 min逐步過渡到每次10 min，每周循序增加至5次。g.康復風險分層識別注意事項：首先識別康復風險的分級指標，Ⅰ級風險：6MWT<150 m，血SpO290%～91%，步行中HRmax=220×80%-年齡，收縮壓增加>40 mm Hg；Ⅱ級風險：6MWT<150～450 m，SpO2為92%～94%，步行中HRmax=220×70%-年齡，收縮壓增加10～20 mm Hg；Ⅲ級風險：6MWT>450 m，SpO2≥95%，步行中HRmax=220×60%-年齡，收縮壓增加5～10 mm Hg。康復全程需要心電監(jiān)護，如患者自覺吃力或其他不適癥狀時，應及時終止或降低運動量及強度。同時存在合并癥的患者密切注意并發(fā)癥的發(fā)生，如注射胰島素患者觀察發(fā)生低血糖。②Ⅱ期康復與評估。除對患者進行醫(yī)學評估、患者健康教育及依從性、身體活動指導、心理支持外，在康復方案保持中等強度運動，每周3～5次，指導患者學會自我識別風險層級。項目包括：有氧運動、抗阻運動、柔韌性等訓練，每次保持在45 min左右，維持3～6個月。在出院后1、3、6個月進行評估，推薦次數(shù)36次，最低限為25次。同時將康復次數(shù)及總時間列入康復結(jié)局評價。需要在心電監(jiān)護下(門診)進行，具體訓練可以是慢跑、快走、太極拳、八段錦、騎行等方式。③Ⅲ期康復與評估(家庭康復)。評估內(nèi)容包括患者體檢、病史、檢查結(jié)果、身體活動、運動心電圖試驗等，對患者進行康復風險分層并識別，訓練項目除了保持Ⅱ期康復項目，重點是對下肢肌肉力量與質(zhì)量、平衡訓練，訓練周期3～6個月，每次45 min，每周保持4～5次，按康復計劃定期進行隨訪與評估，督促患者完成康復計劃，同時階段性評估與結(jié)局評價按期進行。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組康復后6MWT，時間選擇患者餐后 2 h 進行，地點選擇在病區(qū)走廊(兩邊有扶手)，測量一段30 m的距離并兩端線條標注，讓患者盡可能快地行走6 min，對康復前、康復1、3、6個月的步行距離進行統(tǒng)計比較，步行距離越長表明心臟越能耐受步行的負荷，心功能越好。②觀察兩組康復前、康復6個月的心功能情況，采用心臟多普勒檢測患者左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心房內(nèi)徑(LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)變化。③比較兩組再住院率、康復風險分級。④比較兩組康復前、康復1、3、6個月自我效能,采用自我效能感量表(CSES)進行評估，量表包括10個條目，分值范圍0～4分，總分40分，得分與自我效能感呈正比[7]。⑤比較兩組康復前、康復1、3、6個月生活質(zhì)量，采用明尼蘇達生命質(zhì)量量表(MLHFQ)進行評估，量表包括疾病癥狀、體力限制、家庭關(guān)系及心理情緒4個維度，共計21個條目，總分為84 分，評分與生命質(zhì)量呈正比[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復前后6MWT比較 見表1

表1 兩組康復前后6MWT比較

2.2 兩組康復前后心功能比較 見表2。

表2 兩組康復前后心功能比較

2.3 兩組再住院率、康復風險分級比較 見表3。

表3 兩組再住院率、康復風險分級比較[例(%)]

2.4 兩組康復前后CSES評分比較 見表4。

表4 兩組康復前后CSES評分比較(分,

2.5 兩組康復前后MHLFQ評分比較 見表5。

表5 兩組康復前后MHLFQ評分比較(分,

3 討論

CHF是心肌梗死后或心肌病等造成血流動力學負荷增加，從而心肌受損使心排功能降低，導致的慢性心臟疾病，臨床表現(xiàn)常以呼吸困難、活動后乏力及水鈉潴留為癥候群[9]。急性期治療以強心、利尿、擴血管等改善血流動力學，進入慢性期以長期神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑治療及康復心肌為主[10]。圍繞控制患者病情進展是失代償性心力衰竭的風險評估與控制，在風險控制的二級預防措施中的重點為心臟康復[11]。有研究表明，心臟運動康復可以有效改善CHF患者的臨床癥狀，降低病死率[12]。在CHF的心臟康復過程中的風險不僅影響CHF康復結(jié)局，還是導致CHF病情惡化的危險因素[13]。因此，在心臟康復全過程中動態(tài)進行康復風險評估與分級，才能確?；颊叩男呐K康復效果與安全，調(diào)動患者認知與自我效能感，進一步提高生命質(zhì)量有著重要的臨床意義。

有研究表明，心臟康復的核心內(nèi)容是以運動為主要康復訓練內(nèi)容，可增強運動耐受力，提高心肺功能[14]。同時，運動也能增加CHF患者的心肌耗氧量，減少冠狀動脈灌注量，誘發(fā)心律失常、心搏驟停、心肌梗死等。因此，保持心臟康復全程中動態(tài)康復風險評估與監(jiān)測，才能保證患者的安全與康復結(jié)局[15]。對心臟康復患者進行分期，完成五史評估、6MWT等，6MWT是一種評估慢性心肺疾病耐受力及心肺功能狀態(tài)的運動試驗，常用于評價患者對治療干預措施的療效，是評估手段與指標之一[16]。對不同分期的患者制訂對應的運動康復方案，方案中明確Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的運動康復風險評估的方法與要求，康復全程護士、康復師、醫(yī)生進行分工監(jiān)測與動態(tài)評估。對康復中的風險采取目標評估、過程評估與結(jié)局評價相結(jié)合，確?；颊咴谡J知、依從性提高的基礎(chǔ)上選擇運動方式，運動量、強度要與患者的病情匹配，使患者的心率、血壓、血氧飽和度穩(wěn)定在安全范圍內(nèi)。需要注意的是患者在康復過程中識別風險等級，方可達到心臟康復效果與安全，確保患者的康復順利進行與有效結(jié)局[17]。本研究結(jié)果顯示，康復3、6個月，研究組6MWT長于對照組(P<0.01)；康復6個月后，研究組LVEF、LAD、LVEDD、LVESD優(yōu)于對照組(P<0.01)。

心臟康復風險評估分成3個等級，每個風險等級匹配對應的運動方式、運動量、運動時間及運動強度，確保改善患者心功能的同時，避免心血管事件的發(fā)生。在康復中識別康復風險等級執(zhí)行康復計劃，達到安全康復的重要環(huán)節(jié)[18]。Ⅰ級風險：以床上被動運動為主，在護理人員幫助下進行肢體的屈曲、伸展等訓練，并適當以按摩刺激血液循環(huán)與回流。Ⅱ級風險：以床上與室內(nèi)活動相結(jié)合，逐步過渡到可以酌情提物負重訓練。Ⅲ級風險：增加負荷的訓練為主，運動量、強度和方式可以結(jié)合患者的興趣與愛好，以四肢自由活動、健步走、八段錦、太極拳等，可適當輔以拉伸與臺階活動。本研究結(jié)果顯示，研究組再住院率低于對照組(P<0.05)，康復風險分級優(yōu)于對照組(P<0.01)。

CHF患者因心肌供血不足導致心肌收縮力降低，出現(xiàn)心臟低排，最終使心臟負荷過重導致心力衰竭。常為冠狀動脈粥樣硬化心肌病、糖尿病、高血壓等慢性疾病所誘發(fā)，表現(xiàn)癥狀為活動后憋悶、呼吸困難、乏力，呈現(xiàn)反復發(fā)作或惡化，對患者日常生活的自理能力造成嚴重的影響。因此，CHF患者心臟康復不僅將運動康復作為核心內(nèi)容，將日?；顒优c自理能力訓練也需納入訓練，在符合心臟康復的規(guī)律與特點，也可以調(diào)動、增強患者的自我效能感，改善康復狀態(tài)，幫助患者提高CHF疾病認知和患者對心臟康復的信心，重要的是加強自我控制和日常自理能力的訓練，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，康復3、6個月，研究組CSES、MHLFQ評分高于對照組(P<0.01)。

綜上所述，對CHF患者采用以風險評估為基礎(chǔ)的心臟康復模式，有利于提高心臟對運動耐力，改善心功能，降低患者再住院率及康復風險，激發(fā)患者的自我效能感，提高其生活質(zhì)量。