居長會，王 越，周學(xué)萍，嵇 靜

(高郵市人民醫(yī)院 江蘇高郵225600)

急性腦梗死是以腦血液供應(yīng)障礙為主的局灶性腦組織缺血缺氧性腦病，臨床癥狀主要是偏癱、意識障礙、失語等，患者致殘率及致死率較高[1]。急性腦梗死的病理機(jī)制是腦血管動脈粥樣硬化斑塊、血管內(nèi)栓子等栓塞性物質(zhì)隨血液流動而堵塞腦血管[2]。阿替普酶靜脈溶栓可改善缺血區(qū)血液供應(yīng)狀態(tài)。有研究認(rèn)為，阿替普酶溶栓效果受患者年齡、血糖水平、發(fā)病時間窗等多方面因素影響[3]。可見，阿替普酶溶栓過程中護(hù)理流程實(shí)施的準(zhǔn)確性尤為重要。但急性腦梗死溶栓流程環(huán)節(jié)繁雜，極易產(chǎn)生護(hù)理疏漏或行為遲滯，對溶栓安全性產(chǎn)生影響[4]。本院結(jié)合循證醫(yī)學(xué)理念及既往溶栓經(jīng)驗(yàn)，遵循溶栓過程的行為節(jié)點(diǎn)特性，設(shè)計(jì)并制訂行為節(jié)點(diǎn)線性引導(dǎo)法，將其應(yīng)用于49例接受阿替普酶溶栓治療的急性腦梗死患者中?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月1日～2020年5月31日接受阿替普酶溶栓治療的急性腦梗死患者98例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、MRI檢查確診為急性腦梗死，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②符合阿替普酶溶栓適應(yīng)證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在顱內(nèi)出血、顱腦外傷等靜脈溶栓禁忌證者；②原有肝腎功能不全、糖尿病酮癥酸中毒、出凝血異常者；③阿替普酶過敏或經(jīng)非阿替普酶溶栓治療者；④依從性差，伴有精神或認(rèn)知功能異常者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各49例。對照組男33例、女16例，年齡 47～75(57.25±6.27)歲；發(fā)病至就診時間0.5～5.2(3.72±0.45)h；合并癥：高血壓21例，糖尿病15例，冠心病13例。觀察組男34例、女15例，年齡 47～75(58.33±6.22)歲；發(fā)病至就診時間0.5～5.3(3.56±0.37)h；合并癥：高血壓20例，糖尿病15例，冠心病14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究提請本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批并批準(zhǔn)，納入患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行常規(guī)護(hù)理。入院后開放綠色通道，完善入院檢查，積極開展搶救工作，溶栓前選擇粗大且直的易于固定的靜脈開始溶栓治療，溶栓中密切關(guān)注患者的生命體征，觀察溶栓過程的藥物反應(yīng)，適當(dāng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)合理膳食、作息規(guī)律，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合行為節(jié)點(diǎn)線性引導(dǎo)法，分為入院至溶栓前預(yù)防行為節(jié)點(diǎn)、溶栓過程監(jiān)測行為節(jié)點(diǎn)、溶栓后康復(fù)行為節(jié)點(diǎn)3個階段。①入院至溶栓前預(yù)防行為節(jié)點(diǎn)：a.估線。急查頭顱CT、MRI，建立靜脈通路、快速采集血液標(biāo)本、測定出凝血、生化、血糖、糖化血紅蛋白、血RT標(biāo)本，測量患者的體重，迅速進(jìn)行全面的溶栓前評估。b.監(jiān)測線。對患者體溫、呼吸、脈搏、意識、血壓、血氧飽和度、瞳孔、肢體的肌力、言語和吞咽功能等進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測并記錄。c.病史線。對患者既往病史、血糖水平、用藥情況、外傷、出血及抗凝治療史進(jìn)行詢問，協(xié)助醫(yī)生完成溶栓安全性分析。d.連接線。通知治療班護(hù)士準(zhǔn)備好相應(yīng)劑量的阿替普酶藥物，根據(jù)患者情況，制訂相應(yīng)溶栓過程中的護(hù)理計(jì)劃。e.營養(yǎng)線。行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)評分，確定患者溶栓治療后的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。f.心理線。護(hù)理人員親切安撫患者，通過關(guān)切的語氣告知醫(yī)護(hù)人員正在全力搶救，緩解患者的緊張情緒。g.健康教育線。向患者及家屬講解疾病病程，結(jié)合圖片教育法，表明阿替普酶溶栓的安全性、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，以獲得患者及家屬的主動配合。h.搶救準(zhǔn)備線。溶栓前選擇適合患者的易于行靜脈留置操作的血管做出標(biāo)記，備齊吸引器、氧療裝置、監(jiān)護(hù)儀、注射泵及靜脈溶栓相關(guān)的搶救設(shè)備，盡快進(jìn)入搶救狀態(tài)。i.預(yù)見、轉(zhuǎn)運(yùn)線。對溶栓后出血、栓塞等并發(fā)癥加以防控，制訂溶栓后評估單，做好溶栓后并發(fā)癥的應(yīng)急準(zhǔn)備，密切觀察患者的生命體征及?？企w征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，必要時實(shí)施院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。②溶栓過程監(jiān)測行為節(jié)點(diǎn)：a.阿替普酶溶栓線。嚴(yán)格執(zhí)行阿替普酶靜脈溶栓操作流程，迅速配置溶栓藥物，將溶栓藥物總量的10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，剩余90%的溶栓藥物改為靜脈滴注，滴注時間為60 min，完成脫水劑和胞二磷膽堿等輔助治療藥物及基礎(chǔ)疾病治療藥物給藥過程。b.監(jiān)護(hù)線。動態(tài)監(jiān)測體溫、脈搏、意識、瞳孔、血壓、肢體肌力等，及時發(fā)現(xiàn)并處理溶栓并發(fā)癥，防止腦水腫或腦出血，控制血壓在180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，保持靜脈通路通暢。c.出血防控線。嚴(yán)密觀察患者用藥期間皮膚、黏膜變化，預(yù)見發(fā)熱、皮疹、寒戰(zhàn)、頭痛、血壓驟變、出血傾向及栓子脫落引起的微栓塞等并發(fā)癥，并確定處理對策。③溶栓后康復(fù)行為節(jié)點(diǎn)：a.觀察線。當(dāng)患者溶栓過程中或溶栓后出現(xiàn)嘔吐、劇烈頭痛、血壓驟升，即刻行CT檢查，確定顱內(nèi)出血情況，一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血即刻停止溶栓治療。靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2 h內(nèi)每15 min測量血壓和評估神經(jīng)功能1次；然后每30 min測量1次，持續(xù)6 h；以后每1 h測量1次直至治療后24 h；維持血壓處于180/100 mm Hg以下。b.血檢線。確定凝血、肝功、腎功、血常規(guī)標(biāo)本采集及危急值處理。c.環(huán)境線。為患者營造安靜、整潔、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，保持室內(nèi)適宜的溫濕度，嚴(yán)格限制探視。d.支持線。強(qiáng)調(diào)家屬支持、同伴支持對患者病情康復(fù)的必要性，引導(dǎo)患者家屬及榜樣患者實(shí)施支持方案。e.運(yùn)動線。協(xié)助患者定時翻身叩背，進(jìn)行床上的主動運(yùn)動和被動活動，病情穩(wěn)定，肢體肌力逐漸恢復(fù)即可行漸近性床邊站位直至步行運(yùn)動，階梯式增加活動量，勿過勞。f.飲食線。進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)分級，1～2級行清淡易消化的食物，囑患者每日飲水1000 ml，忌辛辣刺激，增加水果、蔬菜量，預(yù)防便秘并少量多餐。3～5級患者采用鼻飼飲食。注意進(jìn)食過程中謹(jǐn)防誤吸和窒息的發(fā)生，加強(qiáng)進(jìn)食的安全管理。g.康復(fù)線。阿替普酶靜脈溶栓后臥床24 h，行良肢位擺放、進(jìn)行床上的肢體康復(fù)訓(xùn)練、語言障礙訓(xùn)練，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、攣縮畸形、肢體痙攣水腫及失語風(fēng)險(xiǎn)等。

1.3 觀察指標(biāo) ①神經(jīng)功能缺損程度：采用神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)進(jìn)行評測，評測時間為溶栓前、溶栓后24 h、溶栓后14 d，NIHSS評分得分范圍0～42分，分值與神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)。②就診-溶栓時間(DNT)：患者入院至開始溶栓時間點(diǎn)的間隔時間[5]。③并發(fā)癥相關(guān)情況：記錄患者溶栓后14 d內(nèi)并發(fā)癥持續(xù)時間及重癥并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥持續(xù)時間包含皮膚出血、黏膜出血、意識恢復(fù)時間，重癥并發(fā)癥包括顱內(nèi)出血、肺部感染、失語。

2 結(jié)果

2.1 兩組溶栓前后NIHSS評分比較 見表1。

表1 兩組溶栓前后NIHSS評分比較(分，

2.2 兩組DNT及并發(fā)癥持續(xù)時間比較 見表2。

表2 兩組DNT及并發(fā)癥持續(xù)時間比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

急性腦梗死發(fā)病期間患者的生理、心理、認(rèn)知功能等多個方面都會受到疾病影響[6-7]。及早溶栓是對梗死病灶循環(huán)再造過程的必要環(huán)節(jié)，能夠極大抑制患者神經(jīng)功能損害程度[8]。作為急性腦梗死患者靜脈溶栓的關(guān)鍵行為節(jié)點(diǎn)，入院至溶栓前、溶栓中、溶栓后的護(hù)理效果直接決定診療的預(yù)后。既往護(hù)理策略從整體上存在緊張、人員分布混亂、難免存在協(xié)作的時效性低下，無法確保靜脈溶栓進(jìn)程的高時效性實(shí)施[9]。而阿替普酶作為高溶解血栓、疏通血管、抗凝藥物，其靜脈溶栓過程的時效性尤為重要[10]。

我們以行為節(jié)點(diǎn)為界限，以線性引導(dǎo)方式，對急性腦梗死患者阿替普酶溶栓過程制訂高順序性、系統(tǒng)性的護(hù)理策略[11]。行為節(jié)點(diǎn)線性引導(dǎo)法遵循臨床護(hù)理路徑，避免口頭約定，減少無效交流，分工明確，避免護(hù)理內(nèi)容重復(fù)或遺漏發(fā)生，減少護(hù)理順序顛倒等原因影響溶栓過程進(jìn)展，避免患者受溶栓時效性影響產(chǎn)生預(yù)后不良的問題[12]。行為節(jié)點(diǎn)線性引導(dǎo)法思路清晰，護(hù)理人員遵循不同時間點(diǎn)的護(hù)理線路，分工協(xié)作、巡線操作，杜絕重復(fù)操作及遺漏可能，護(hù)理時效性得以增強(qiáng)[13]。

本研究結(jié)果顯示，以行為節(jié)點(diǎn)線性引導(dǎo)法對急性腦梗死患者靜脈溶栓治療可有效改善溶栓后14 d的神經(jīng)功能，縮短DNT，與溫盈業(yè)等[14]研究結(jié)果一致。同時，觀察組皮膚及黏膜出血時間、意識恢復(fù)時間短于對照組(P<0.01)，重癥并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.01)。從神經(jīng)功能方面看，行為節(jié)點(diǎn)線性引導(dǎo)法注重圍溶栓期的全程監(jiān)測，對患者既往病史、合并癥情況更為關(guān)注，尤其是搶救準(zhǔn)備線、出血防控線等均為及時有效搶救提供幫助，溶栓治療準(zhǔn)備及進(jìn)行時間有效縮短，患者溶栓后神經(jīng)功能恢復(fù)更快。從并發(fā)癥方面看，阿替普酶靜脈溶栓會伴發(fā)多種并發(fā)癥，尤其是溶栓后出血、肺部感染等，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[15]。雖然，靜脈溶栓并發(fā)癥具有無法避免性，但行為節(jié)點(diǎn)線性引導(dǎo)法以更為全面的護(hù)理維度，對并發(fā)癥及不良反應(yīng)行預(yù)見性護(hù)理，改變監(jiān)測頻次等措施，幫助實(shí)現(xiàn)早期識別并發(fā)癥，并及時有效處理，使患者的并發(fā)癥持續(xù)時間縮短，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。