陳 雪，齊明珠，陳新紅

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

化療是臨床治療非霍奇金淋巴瘤(NHL)的重要手段，能有效殺滅腫瘤細胞，但長期化療會對血管造成較大刺激，增加患者痛苦[1]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)為患者提供一條安全、有效的靜脈治療通路，但置管后容易發(fā)生深靜脈血栓形成(DVT)、靜脈炎等并發(fā)癥，其中DVT最為常見[2-3]。在PICC置管化療期間給予有效干預，減少不良事件發(fā)生，提高患者滿意度，對保證臨床化療工作順利進行意義重大。Khorana評估表下的針對性預防護理即應用Khorana評估表評估DVT危險因素，預測DVT高危人群，進而采取個性化措施，有效預防DVT發(fā)生[4]。2019年5月1日～2020年4月30日，我們將Khorana評估表下的針對性預防護理應用于46例NHL行PICC置管化療患者中，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月1日～2019年4月30日收治的43例NHL行PICC置管化療患者為對照組，選取2019年5月1日～2020年4月30日收治的46例NHL行PICC置管化療患者為研究組。納入標準：①患者及家屬知情、自愿并簽署同意書；②經(jīng)組織病理檢查證實為NHL者；③年齡≥18歲者；④均行PICC置管化療，化療方案相同者。排除標準：①干預前已診斷為DVT者；②預計生存期<6個月者；③伴有凝血功能障礙、肝腎心肺功能不全、精神疾病、認知功能障礙、急慢性感染者；④有藥物、酒精濫用史者；⑤合并其他惡性腫瘤者；⑥PICC置管禁忌證者；⑦孕婦、哺乳期婦女；⑧臨床資料不全者。對照組男28例、女15例，年齡18～68(42.05±11.92)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.5～25.6(22.02±1.63)；受教育程度：初中及以下10例，高中及?？?9例，本科及以上14例；臨床分期：Ⅲ期24例，Ⅳ期19例。研究組男29例、女17例，年齡20～67(43.93±11.43)歲；BMI 18.7～25.7(22.41±1.58)；受教育程度：初中及以下11例，高中及?？?0例，本科及以上15例；臨床分期：Ⅲ期25例，Ⅳ期21例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)護理干預，具體措施如下：①化療前向患者介紹PICC置管與化療方案有關知識，列舉成功案例，緩解患者不良情緒，提高依從性。②化療過程中加強巡視，密切關注生命體征，詢問患者有無不適感，調(diào)節(jié)輸液速度，避免藥物外滲，保證患者安全輸注。③指導患者合理飲食，禁煙酒，進食易消化、清淡食物，多飲水，減輕胃腸道反應。④保持導管四周皮膚干燥、清潔，定期更換敷料，若穿刺點紅腫及時消毒。⑤囑患者不可劇烈活動，勿用置管側提重物，防止導管脫落。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護理基礎上接受Khorana評估表下的針對性預防護理干預，具體措施如下。①組建護理小組：組員包括護士長1名、?？谱o士4名，護士長任組長，護士需具備3年及以上臨床護理經(jīng)驗、豐富的理論知識、高超的實踐技能。依照DVT防治標準，組員討論制訂NHL行PICC置管化療患者針對性預防護理措施，組長負責監(jiān)督護理措施的實施，定期評估護理措施合理性，分析存在的不足，并加以改進。②護士培訓：由組員培訓本科室護士，采用情景模擬、PPT授課等形式開展，保證均能熟練應用Khorana評估表，預測上肢DVT高危人群。組長匯總Khorana評估表應用難點、疑點，組織組員分析討論，解決存在的問題。組員定時向組長匯報Khorana評估表應用現(xiàn)狀，由組長進行質(zhì)量評估，對不足之處加以指導。③Khorana評估表簡介：Khorana評估表包括BMI、血小板計數(shù)、白細胞計數(shù)、血紅蛋白水平、腫瘤發(fā)病與侵犯部位5個方面內(nèi)容，分為3個等級，評分≥3分為高危，1～2分為中危，0分為低危[5-6]。Khorana評估表內(nèi)容如下：BMI≥35.00為1分；血小板計數(shù)≥350×109/L為1分；白細胞計數(shù)>11×109/L為1分；血紅蛋白水平<100 g/L為1分；腫瘤發(fā)病與侵犯部位為睪丸、膀胱、消化道、婦科、淋巴、肺、腎為1分，腫瘤發(fā)病與侵犯部位為腦、胰腺、胃為2分。④護理措施實施：采用Khorana評估表評估NHL行 PICC置管化療患者上肢DVT風險，給予針對性預防護理干預。a.評分0分為低危，發(fā)生上肢DVT風險較低，對患者及家屬進行健康教育，給予飲食指導，囑患者飲水量>2000 ml/d，督促早期活動，置管24 h后對置管側實施握拳鍛煉，握拳5 s，放松5 s，鍛煉>200次/d，加速血液循環(huán)，并減少過度的屈肘運動。b.評分1～2分為中危，有發(fā)生上肢DVT的風險，在低?；颊吒深A措施基礎上增加物理預防措施，遵醫(yī)囑給予充氣加壓裝置，每次1 h，2次/d。c.≥3分為高危，發(fā)生上肢DVT風險極大，除采取中?；颊哳A防措施外，還應指導患者延長上肢活動時間，密切關注患者上肢圍度、皮膚顏色與溫度變化，與前1 d作比較，遵醫(yī)囑給予藥物抗凝，皮下注射低分子肝素鈣，每次5000 IU，1次/d，切忌熱敷、按摩、碰撞上肢，保持被褥平整、干燥、清潔，定期消毒更換。

1.3 觀察指標 ①比較兩組干預前后血液流變學指標，于治療前后各抽取患者5 ml空腹肘靜脈血，抗凝，以全自動血液流變分析儀(重慶天海醫(yī)療設備有限公司，MVIS-2040A)檢測血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度。②比較兩組干預前后凝血功能指標[包括D-二聚體(D-D)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)]，于治療前后采集患者3 ml空腹靜脈血，抗凝處理，離心分離血漿，以免疫比濁法測定D-D水平，以凝固法測定PT、APTT。③比較兩組上肢DVT發(fā)生情況，經(jīng)靜脈造影診斷證實。④比較兩組護理滿意度，以紐卡斯爾護理服務滿意度量表(NSNS)評估，共19個條目，總分19～95分。19～37分為非常不滿意，38～56分為不滿意，57～75分為一般，76～94分為滿意，≥95分為非常滿意。非常滿意、滿意計入總滿意度[7-8]。

2 結果

2.1 兩組干預前后血液流變學指標比較 見表1。

表1 兩組干預前后血液流變學指標比較

2.2 兩組干預前后凝血功能指標比較 見表2。

表2 兩組干預前后凝血功能指標比較

2.3 兩組上肢DVT發(fā)生情況比較 研究組上肢DVT發(fā)生1例，發(fā)生率為2.17%；對照組發(fā)生8例，發(fā)生率為18.60%。研究組的上肢DVT發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.917，P=0.027)。

2.4 兩組護理滿意度比較 見表3。

表3 兩組護理滿意度比較(例)

3 討論

PICC置管具有微創(chuàng)、耐受性好、避免反復穿刺等優(yōu)勢，被廣泛應用于NHL化療患者，能減輕患者痛苦，但長期留置易誘發(fā)上肢DVT，影響化療正常進行[9-10]。因此，需對PICC置管化療患者給予有效護理干預，以減少上肢DVT發(fā)生。

實踐過程發(fā)現(xiàn)，常規(guī)護理模式存在較大不足，缺乏個性化與針對性，護理效果不理想[11]。近年來，隨著護理理念成熟，臨床對護理質(zhì)量的要求越來越高，探索更具個性化、針對性的護理模式十分重要。DVT風險評估是預防DVT發(fā)生的重要措施，Khorana評估表在DVT發(fā)生風險評估中應用廣泛，基于Khorana評分分級護理，可避免常規(guī)護理模式的籠統(tǒng)性、盲目性，提升護理水平[12]。邱穎等[13]指出，運用Khorana評估表可有效預測DVT高危人群，給予有效護理干預，從而降低DVT發(fā)生率。DVT為PICC置管化療常見并發(fā)癥，發(fā)生原因為NHL細胞和產(chǎn)物可與宿主細胞相互作用，導致機體血液處于高凝狀態(tài)，加之患者身體虛弱及化療所致乏力，延長臥床時間，造成血流速度減慢、血液瘀滯，從而易發(fā)生DVT[14]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，干預后，研究組血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、D-D水平低于對照組(P<0.05，P<0.01)，PT、APTT短于對照組(P<0.01，P<0.05)，上肢DVT發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示Khorana評估表下的針對性預防護理應用于NHL行PICC置管化療患者中，可改善血液流變學、凝血功能。由于Khorana評估表下的針對性預防護理以Khorana評估表為標準，可使DVT風險防范工作有據(jù)可循，對高?；颊呓o予重點防控，采取基礎護理、物理護理、藥物護理等措施，有效降低血液黏稠度，改善靜脈血流，最大程度預防上肢DVT發(fā)生。本研究結果顯示，研究組護理滿意度高于對照組(P<0.05)，提示Khorana評估表下的針對性預防護理應用于NHL行PICC置管化療患者，可提高護理滿意度。Khorana評估表下的針對性預防護理將患者分為低、中、高危3個等級，給予不同等級患者個體化干預，更符合患者臨床特點。

綜上所述，將Khorana評估表下的針對性預防護理應用于NHL行PICC置管化療患者，可改善血液流變學、凝血功能，降低上肢DVT發(fā)生風險，提高護理滿意度。Khorana評估表基于臨床護理需要，建立NHL患者上肢DVT風險預防流程，提高DVT風險管理工作科學性、規(guī)范性，可有效減少DVT發(fā)生。