呂春娜，劉玉靈，郎靚靚，李春霞

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東大學(xué)護(hù)理理論與實踐創(chuàng)新研究中心 山東濟(jì)南250012)

慢性心力衰竭(CHF)可以定義為心臟功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致全身供氧減少[1]。隨著人口普遍老齡化，其發(fā)病率增加37%[2]。伴隨著發(fā)病率的上升，衛(wèi)生保健系統(tǒng)成本不斷增加，漫長的住院時間和重復(fù)住院造成慢性病巨大醫(yī)療成本的重要原因[3]。據(jù)全球估算顯示，瑞士每年1080億美元[4]。因此，制訂和實施降低充血性心力衰竭患者住院率和縮短住院時間的戰(zhàn)略是全球醫(yī)療保健提供者的優(yōu)先事項[5]。循證護(hù)理將可利用的、最適宜的護(hù)理研究依據(jù)，護(hù)理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗以及患者的實際情況、價值觀和愿望3個要素有機(jī)結(jié)合起來，從患者實際情況出發(fā)實施護(hù)理干預(yù)，有效地提高護(hù)理質(zhì)量，近些年在臨床護(hù)理工作中具有較好的應(yīng)用效果。心臟康復(fù)是為冠心病合并CHF患者設(shè)計的一套生活方式二級預(yù)防策略，而行為改變是心臟事件后長期采用健康積極生活方式的關(guān)鍵。為了讓患者采用諸如結(jié)構(gòu)化運動干預(yù)等生活方式干預(yù)措施，醫(yī)護(hù)工作者需要確保行為改變計劃符合患者的優(yōu)先事項和價值觀，并適應(yīng)他們參與目標(biāo)行為的準(zhǔn)備程度和意圖[6]。為患者提供運動訓(xùn)練的“劑量”是基于運動的心臟康復(fù)一個重要的考慮因素，因為峰值攝氧量的改善需要足夠的生理刺激引起積極的生理適應(yīng)。通過查閱有關(guān)心臟病患者運動劑量的最新證據(jù)，包括傳統(tǒng)和更現(xiàn)代的訓(xùn)練干預(yù)措施的作用，并適應(yīng)他們參與目標(biāo)行為的準(zhǔn)備程度和意圖。2020年1月1日～2021年6月1日，我們對48例冠心病合并CHF患者給予循證理論基礎(chǔ)的運動護(hù)理干預(yù)，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期治療的96例冠心病合并CHF患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病合并心力衰竭診斷明確者；②NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級者；③獨立配合完成相關(guān)問卷調(diào)查者；④無呼吸系統(tǒng)等影響運動耐力的其他慢性疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>70歲者；②下肢殘疾者；③存在精神疾病或其他不能配合完成問卷填寫者；④不同意接受出院后遠(yuǎn)程指導(dǎo)及隨訪者；⑤心律失常者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組各48例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理方式，具體內(nèi)容如下。①健康教育：給予患者常規(guī)入院健康教育，告知其用氧安全、防跌倒等注意事項。②飲食護(hù)理：囑患者低鹽、低脂、清淡飲食。③生活護(hù)理：戒除不良生活嗜好，如戒煙戒酒，并進(jìn)行適當(dāng)運動。④心理護(hù)理：注意患者心理情緒變化，及時疏導(dǎo)不良情緒，必要時邀請心理科專家會診給予專業(yè)指導(dǎo)。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上給予循證理論基礎(chǔ)的運動護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。①明確患者靜息心率、運動時目標(biāo)心率及運動強(qiáng)度。囑患者臥床休息>30 min，通過指脈氧對患者靜息心率進(jìn)行多次測量，去除異常值后取平均值作為靜息心率。在入院后對患者進(jìn)行6 min步行試驗，以6 min步行試驗距離作為最大運動強(qiáng)度。以靜息心率每分鐘提高10～20次為目標(biāo)心率，即患者運動過程中通過指脈氧監(jiān)測心率，在運動過程中心率不超過目標(biāo)心率的運動強(qiáng)度為標(biāo)準(zhǔn)運動強(qiáng)度，以最大運動強(qiáng)度的10%～20%作為基礎(chǔ)運動強(qiáng)度。②指導(dǎo)患者掌握正確的運動方法及運動強(qiáng)度。運動方式以緩步行走為主，在運動前進(jìn)行熱身運動5 min，標(biāo)準(zhǔn)運動強(qiáng)度每次10～20 min，之后進(jìn)行基礎(chǔ)運動強(qiáng)度5 min，最后結(jié)束運動。③養(yǎng)成長期規(guī)律運動的習(xí)慣。在患者住院期間，由管床護(hù)士進(jìn)行監(jiān)督每日完成計劃內(nèi)的運動方案。在患者出院后，由家屬監(jiān)督完成每日運動計劃并進(jìn)行記錄，出院后第1個月每周由隨訪人員對患者進(jìn)行隨訪，隨訪方式包括電話、微信等，記錄患者運動情況、生命體征，在1個月后隨訪頻率改為每個月1次。

1.3 評價指標(biāo) ①運動耐力：采用6 min步行試驗比較兩組患者護(hù)理前后運動耐力，同時比較兩組運動自我效能、運動恐懼評分情況。②生活質(zhì)量和負(fù)性情緒：采用生活質(zhì)量量表比較兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量；采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評估兩組護(hù)理前后負(fù)性情緒。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后6 min步行試驗距離、自我效能、恐懼評分比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后6 min步行試驗距離、自我效能、恐懼評分比較

2.2 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量、SAS、SDS評分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量、SAS、SDS評分比較(分，

3 討論

慢性充血性心力衰竭不僅給社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失，患者自身也受到嚴(yán)重影響[3]。CHF能導(dǎo)致患者心功能下降、生活質(zhì)量差、運動耐受性差、用力時呼吸急促加重及日常生活活動減少等[7-8]。這些癥狀給患者及家庭造成沉重的痛苦，限制其社交機(jī)會和日?；顒印?0%～75%的患者診斷為充血性心力衰竭后，在5年內(nèi)死亡[9]。鑒于有限的預(yù)期壽命，對年齡<55歲診斷為充血性心力衰竭患者，最大限度提高患者身體機(jī)能和生活質(zhì)量是關(guān)鍵的臨床目標(biāo)。

身體功能減退是診斷為充血性心力衰竭患者最常見的癥狀之一[10]。身體功能被定義對保持獨立性至關(guān)重要的基本動作，或不重要但對生活質(zhì)量影響很大的復(fù)雜活動，與住院、跌倒、對家庭的依賴程度、護(hù)理人員高度相關(guān)[11-12]。因此，身體功能是臨床醫(yī)生治療充血性心力衰竭患者的重要指標(biāo)，因為直接影響患者及家屬的日常生活。生活質(zhì)量被定義為“一個人在他們生活的文化和價值體系的背景下對他們在生活中的地位的看法，以及與他們的目標(biāo)、期望、項標(biāo)準(zhǔn)和關(guān)注的關(guān)系”[13]。因此，更多是對個人疾病經(jīng)歷的衡量，而不是疾病的嚴(yán)重程度[14]。與其他慢性疾病相比，充血性心力衰竭患者生活質(zhì)量受損程度明顯更高[15]。生活質(zhì)量下降要求醫(yī)生深入了解患者病情對日常生活、家人及應(yīng)對不斷發(fā)展的癥狀能力的影響[16]。運動被定義為改善或保持身體健康的一個或多個組成部分而進(jìn)行的結(jié)構(gòu)化或計劃的身體活動。在既往相關(guān)研究中顯示，運動對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生有益的影響，能夠降低患者再入院率[17-19]。運動已經(jīng)成為CHF康復(fù)計劃的一個重要組成部分。然而，以前無系統(tǒng)的審查能夠建立與臨床結(jié)果直接相關(guān)的特定運動處方變量的建議[20]。為給患者和健康服務(wù)提供者提供最佳結(jié)果，需要以最有利的方式進(jìn)行鍛煉，提高生活質(zhì)量和身體功能。這項系統(tǒng)審查的目的是量化特定運動參數(shù)(訓(xùn)練周期的長度、頻率、強(qiáng)度、運動時間、運動類型和監(jiān)督級別)對患者身體功能和生活質(zhì)量的影響。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)理后，研究組6 min步行試驗距離、運動自我效能及生活質(zhì)量評分均優(yōu)于對照組(P<0.01)；研究組運動恐懼、SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.01)。說明加強(qiáng)運動護(hù)理干預(yù)可以改善患者生活質(zhì)量和運動能力，但既往研究盡管納入了更廣泛的證據(jù)，卻未發(fā)現(xiàn)運動強(qiáng)度、類型或持續(xù)時間之間的差異，可能表明鍛煉是提高身體素質(zhì)的關(guān)鍵，而不是具體的鍛煉參數(shù)本身。因此，醫(yī)護(hù)人員需要更多地關(guān)注患者參與運動康復(fù)并提高對運動的堅持性和依從性，而不是專注特定的運動方案，積極參與對慢性疾病的有效管理至關(guān)重要。堅持鍛煉是充血性心力衰竭人群中的一個特殊挑戰(zhàn)，經(jīng)常接受多種方案包括液體限制和大量藥物干預(yù)。提高患者參與度和依從性是一項復(fù)雜的任務(wù)，涉及社會和經(jīng)濟(jì)因素、當(dāng)前的健康狀況和患者本身。當(dāng)患者年齡較大、社會經(jīng)濟(jì)地位較低、女性、患有抑郁癥、缺乏動力、有經(jīng)濟(jì)或醫(yī)療問題時，他們參與運動為主的心臟康復(fù)性很小[9]。提高參與度的其他策略，包括尋求社會支持、管理交通的后勤問題(在駕駛通常受到醫(yī)學(xué)限制的人群中)以及在開始鍛煉前解決焦慮和抑郁癥狀。

綜上所述，給予冠心病合并CHF患者循證護(hù)理的運動護(hù)理干預(yù)，能有效改善患者運動耐力，提高生活質(zhì)量，緩解焦慮、抑郁情緒，值得在臨床中推廣應(yīng)用。