李 婧，束 丹，陸 晴

(蘇州市立醫(yī)院本部 江蘇蘇州215000)

血液透析是現(xiàn)階段治療腎衰竭終末期患者的主要手段之一，具有較好的臨床效果。然而，血液透析治療極易受到多種因素的影響導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生、治療效果下降等，降低了患者的生活質(zhì)量。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)屬于血液透析治療的重要基礎(chǔ)之一，是腎衰竭患者終末期的生命線，但受到多種因素的影響，會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生心力衰竭、肢體缺血及下肢腫脹麻木等，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。由此，臨床上開(kāi)展血液透析治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)保證AVF通暢[1]。以往的臨床護(hù)理均以基礎(chǔ)護(hù)理為主，護(hù)理人員以一對(duì)多的模式護(hù)理，在護(hù)理期間極易出現(xiàn)差錯(cuò)或面對(duì)意外事件無(wú)法及時(shí)采取措施。細(xì)節(jié)優(yōu)化定期維護(hù)護(hù)理在血液透析患者中的應(yīng)用具有良好的護(hù)理效果，提升了患者的生活質(zhì)量，保證了預(yù)后效果。本文以我院收治的病例進(jìn)行總結(jié)，進(jìn)一步探討細(xì)節(jié)優(yōu)化定期維護(hù)護(hù)理對(duì)血液透析患者AVF并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年6月30日在院診療的70例血液透析患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有收入病例符合臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；②近期未病發(fā)心血管疾病者；③依從性高者；④剩余腎單位<10%者；⑤年齡>40歲者；⑥家屬及患者均知曉具體研究?jī)?nèi)容，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通障礙患者；②認(rèn)知障礙患者；③資料不完整患者；④個(gè)人或家庭存在精神異常情況者；⑤中途退出者。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和研究組各35例，研究組男16例、女19例，年齡48～72(60.1±2.33)歲；對(duì)照組男19例、女16例，年齡49～74(61.7±2.22)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 透析前準(zhǔn)備：所有患者均進(jìn)行12周以上的血液透析，每周開(kāi)展3次，每次透析時(shí)間在4 h，血流量控制在200～260 ml/min；透析液均選擇碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 ml/min；使用器械為合成膜或聚砜膜；穿刺位置采用成熟內(nèi)瘺；穿刺針選擇16號(hào)穿刺內(nèi)瘺針；治療期間的抗凝藥物使用低分子肝素；使用醫(yī)用透明氣膠或紗布、創(chuàng)可貼進(jìn)行止血。

1.2.1 對(duì)照組 采取基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)。治療前：護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行治療前檢查，并向患者及家屬闡述治療期間的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。治療后：指導(dǎo)患者用彈性繃帶包扎止血，將患肢抬高，促進(jìn)靜脈回流；對(duì)患肢情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控；觀察造瘺側(cè)肢的震顫和出血情況，出血較多時(shí)需要上報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理。

1.2.2 研究組 采取細(xì)節(jié)優(yōu)化定期維護(hù)護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容如下。①對(duì)全科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的理解；定期開(kāi)展護(hù)理技巧考核，提升護(hù)理人員的護(hù)理水平；每周開(kāi)展1次關(guān)于基礎(chǔ)護(hù)理的講座，強(qiáng)化護(hù)理人員的護(hù)理意識(shí)。②針對(duì)患者受教育程度及理解能力，護(hù)理人員應(yīng)告知患者疾病的治療流程、注意事項(xiàng)及成功案例，緩解患者的抗拒心理；定期與患者交談，引導(dǎo)患者自主傾訴情緒，舒緩心情；采取播放視頻、聽(tīng)輕音樂(lè)的方式吸引患者的注意力，消除其消極情緒；指導(dǎo)家屬給予患者情感支持，積極關(guān)心、愛(ài)護(hù)患者，提升其治療疾病的信心。③治療前干預(yù)。指導(dǎo)患者積極用手運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)化血管強(qiáng)度，繼而保證造瘺術(shù)的效果；依據(jù)患者的臨床癥狀選擇具體部位，多數(shù)位置為右上肢關(guān)節(jié)或左上肢關(guān)節(jié)。由于慢性腎衰竭患者的治療周期較長(zhǎng)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理；同時(shí)，提升患者日常護(hù)能力及對(duì)AVF的預(yù)防和了解；指導(dǎo)患者穿著寬松的衣物，且在治療后將患肢抬高，注意內(nèi)瘺穿刺位置的狀況，不可抓撓；睡覺(jué)時(shí)注意不可壓迫內(nèi)瘺處；內(nèi)瘺處不可輸注液體；避免提重物及碰撞，日常監(jiān)測(cè)血壓；避免感染。④透析干預(yù)。于透析前對(duì)患者的內(nèi)瘺手臂表面進(jìn)行清潔消毒，穿刺時(shí)注意盡量避免在同一部位穿刺；透析完成后，使用紗布對(duì)患者的穿刺位置進(jìn)行20 min左右的按壓，降低穿刺處滲血率；監(jiān)測(cè)患者的血壓情況，若患者的血壓過(guò)低需要預(yù)防長(zhǎng)時(shí)間壓迫，避免出現(xiàn)內(nèi)瘺堵塞[2]。⑤透析完成后，指導(dǎo)患者24 h內(nèi)穿刺位置不可碰水，在患者針孔位置上置一無(wú)菌敷料，堅(jiān)持5 h以上；在透析完成后48 h對(duì)患者的內(nèi)瘺手臂表面進(jìn)行清潔消毒，并對(duì)穿刺血管進(jìn)行護(hù)理；指導(dǎo)患者在內(nèi)瘺位置佩戴護(hù)腕保護(hù)內(nèi)瘺，并指導(dǎo)患者每天檢查內(nèi)瘺；實(shí)時(shí)觀察患者內(nèi)瘺位置是否存在震顫或雜音，若出現(xiàn)異常需要上報(bào)醫(yī)生并及時(shí)采取搶救措施[3]。指導(dǎo)患者常規(guī)使用喜遼妥(一種能夠軟化血管和皮膚，促進(jìn)滲血吸收的軟膏)，每次涂于血管周圍、血管上方、疤痕處和血腫處，配合熱敷療效更好。透析結(jié)束24 h后，每天在穿刺處熱敷2～3次，每次30 min。⑥出院指導(dǎo)。指導(dǎo)患者出院后進(jìn)行定期復(fù)查，繼而提升護(hù)理效果；指導(dǎo)患者注意飲食習(xí)慣及生活習(xí)慣，禁煙禁酒，多進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、高纖維、高維生素的食物，日常進(jìn)食堅(jiān)持少量多餐；控制水分的攝入，食譜含水量可參照90%～100%:水、飲料、牛奶、湯、液體調(diào)味品；75%:熟菜、土豆泥、凝乳、牛奶麥片粥；50%:米飯、面條、熟土豆、稠的牛奶麥片粥；25%:炸土豆，稍加烘烤的面食；含水量無(wú)或微量的食物:無(wú)湯的肉、魚(yú)、蛋、干酪、黃油、蜂蜜、餅干[4]。

1.3 觀察指標(biāo) ①并發(fā)癥發(fā)生情況：包括出血、血栓、感染等。②護(hù)理滿意度：分為不滿意、一般及滿意。③內(nèi)瘺閉塞及動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的發(fā)生率。內(nèi)瘺閉塞的診斷及表現(xiàn)：若是患者較嚴(yán)重，則觸摸患者的AVF部位顯示搏動(dòng)較弱或消失；在開(kāi)展血液透析時(shí)，患者的血流量降低；AVF血管狀態(tài)滑動(dòng)明顯，較難固定，且繩索僵化；患者的AVF位置出現(xiàn)紅腫樣，觸摸出現(xiàn)疼痛感；予以患者聽(tīng)診顯示無(wú)雜音[5]。動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的診斷標(biāo)準(zhǔn)：局部擴(kuò)張后彌散的動(dòng)脈直徑較大，超出正常范圍的2倍。④自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量：采用本院的自評(píng)量表評(píng)估患者干預(yù)前后的自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量，總分值為100分，且分?jǐn)?shù)與患者的生活質(zhì)量及自我護(hù)理能力呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥8例(22.9%)，研究組發(fā)生并發(fā)癥1例(2.9%)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.2477，P=0.0124)。

2.2 兩組護(hù)理滿意度比較 對(duì)照組滿意22例(62.9%)，研究組滿意34例(97.1%)，兩組護(hù)理滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.8571，P=0.0003)。

2.3 兩組內(nèi)瘺閉塞和動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張發(fā)生率比較 對(duì)照組發(fā)生內(nèi)瘺閉塞9例(25.7%)，動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張6例(17.1%)；研究組發(fā)生內(nèi)瘺閉塞1例(2.9%)，動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張1例(2.9%)。兩組內(nèi)瘺閉塞和動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討論

現(xiàn)階段，臨床上的腎臟疾病發(fā)病率顯著上升，致使尿毒癥患者也隨之增加，且由于腎源較少，僅有少部分腎臟疾病患者可以進(jìn)行腎臟移植，大部分患者需要采用腎臟替代療法治療疾病。血液透析是臨床上較為常見(jiàn)且應(yīng)用廣泛的腎臟疾病治療手段之一，且能及時(shí)清除患者機(jī)體內(nèi)的不良物質(zhì)，同時(shí)控制患者機(jī)體內(nèi)的炎性因子不再釋放[6]。對(duì)開(kāi)展血液透析的患者來(lái)講，AVF屬于血液透析過(guò)程中的重中之重，其可以保證患者透析過(guò)程中所需要的血流量，保證透析充分性，繼而保證透析需求，由此，臨床上稱其為血液透析患者的生命線[7]。但相關(guān)報(bào)告指出，AVF的應(yīng)用極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)動(dòng)脈瘤樣、感染、血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者血液透析時(shí)的血流，患者則需要進(jìn)行血液通路的二次重建，嚴(yán)重影響其治療疾病的配合度，加重了患者的心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至?xí)绊懼委熜Ч?。有學(xué)者指出，AVF的并發(fā)癥可貫穿血液透析的整個(gè)過(guò)程，若不開(kāi)展科學(xué)、合理、適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)極易影響患者的預(yù)后質(zhì)量[8]。

護(hù)理細(xì)節(jié)管理是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)各個(gè)科室需要重視的環(huán)節(jié)，細(xì)節(jié)管理的成功與否與患者的治療效果緊密相連，積極進(jìn)行護(hù)理工作的細(xì)節(jié)管理可以保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療安全性及患者的護(hù)理滿意度[9]。由此，細(xì)節(jié)優(yōu)化定期維護(hù)護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用要求所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)和培訓(xùn)，積極重視患者血液透析的整個(gè)流程，強(qiáng)化護(hù)理人員的護(hù)理意識(shí)及責(zé)任意識(shí)[10]；對(duì)護(hù)理過(guò)程中的細(xì)節(jié)處理進(jìn)行講解，包括護(hù)理人員在血液透析前的穿刺部位不可在同一位置，避免患者出現(xiàn)靜脈內(nèi)膜炎及靜脈血栓[11]；不可長(zhǎng)時(shí)間壓迫穿刺位置，預(yù)防內(nèi)瘺堵塞；指導(dǎo)患者進(jìn)行表皮的清潔和消毒，防止其他因素影響內(nèi)瘺處，繼而降低AVF的并發(fā)癥發(fā)生率[12]。有研究指出，長(zhǎng)期開(kāi)展細(xì)節(jié)優(yōu)化定期維護(hù)護(hù)理干預(yù)可以引導(dǎo)患者重視疾病的治療和干預(yù)，提升患者的日常護(hù)理能力，幫助患者舒緩情緒，提高其治療依從性。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)的健康教育有利于患者積極進(jìn)行日常細(xì)節(jié)護(hù)理，彌補(bǔ)護(hù)理人員的不足，保證護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理效果，提升疾病的康復(fù)效率[13]。

本研究結(jié)果顯示，研究組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.01)，并發(fā)癥發(fā)生率、內(nèi)瘺堵塞發(fā)生率及動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。表明細(xì)節(jié)優(yōu)化定期維護(hù)護(hù)理干預(yù)具有較好的臨床應(yīng)用效果，提升了患者的護(hù)理滿意度，緩解了緊張的護(hù)患關(guān)系；并保證了患者的康復(fù)效果，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，減少了動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張及內(nèi)瘺堵塞現(xiàn)象的出現(xiàn)，保證了護(hù)理質(zhì)量[14]。干預(yù)后，研究組自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)，表明細(xì)節(jié)優(yōu)化定期維護(hù)護(hù)理有效提升了患者的自我護(hù)理能力，使患者更加重視日常生活中的預(yù)防，保證了患者的細(xì)節(jié)護(hù)理質(zhì)量[15]；且細(xì)節(jié)優(yōu)化定期維護(hù)護(hù)理提升了患者的生活質(zhì)量，保證了臨床護(hù)理效果，且提升了患者治療疾病的信心。

綜上所述，細(xì)節(jié)優(yōu)化定期維護(hù)護(hù)理對(duì)血液透析患者AVF并發(fā)癥的干預(yù)效果顯著，提升了臨床護(hù)理效果及滿意度，保證了患者的護(hù)理質(zhì)量，提升了患者的生活質(zhì)量，在臨床上具有重要的研究?jī)r(jià)值。