余 斐，柯小云，申艷林，吳巧珍

(鷹潭市人民醫(yī)院 江西鷹潭335000)

冠心病即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是冠狀動脈狹窄或阻塞引發(fā)心肌缺血、缺氧的心臟病，致殘率和致死率極高，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。目前，冠心病通過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，短時間內(nèi)可改善心肌缺血狀況，近期療效滿意，但患者仍存在心血管事件危險因素，出院后長時間的康復(fù)需要進(jìn)行有效的自我管理，即延續(xù)性護(hù)理[2]。延續(xù)性護(hù)理通過一系列有效的措施，進(jìn)行醫(yī)院到家庭或社區(qū)的延續(xù)性指導(dǎo)和隨訪，確?；颊咴卺t(yī)療環(huán)境轉(zhuǎn)換過程中，接受到協(xié)作性和連續(xù)性的照顧[3]。此外，冠心病患者康復(fù)過程中的心理問題不容忽視。有研究指出，心血管疾病常合并焦慮、抑郁等心理障礙，心理負(fù)擔(dān)較重，從而增加心血管事件風(fēng)險，冠心病的心理健康問題引起臨床關(guān)注，故針對心臟疾病和其相關(guān)心理問題的雙心醫(yī)學(xué)被提出，并應(yīng)用于心臟疾病中[4-5]。本研究對冠心病患者實施雙心醫(yī)學(xué)模式下的延續(xù)性護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年7月1日收治的80例冠心病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第8版《內(nèi)科學(xué)》[6]中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠狀動脈造影確診者；②初次接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療者；③術(shù)后病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥者；④意識清楚，可正常溝通交流者；⑤有電話、微信、QQ等聯(lián)系方式，能長期隨訪者；⑥對研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、腦血管疾病、終末期肝腎疾病等嚴(yán)重疾病者；②有精神疾病史者；③存在認(rèn)知障礙或視聽說障礙者；④近1年內(nèi)存在嚴(yán)重負(fù)性事件者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各40例。對照組男24例、女16例，年齡53～76(62.43±8.17)歲；病程：<1年13例，1～5年16例，>5年11例；冠心病類型：心絞痛26例，心肌梗死9例，無癥狀心肌缺血5例；受教育程度：初中及以下18例，高中/中專13例，大專及以上9例。觀察組男23例、女17例，年齡51～75(61.72±9.06)歲；病程：<1年10例，1～5年18例，>5年12例；冠心病類型：心絞痛25例，心肌梗死11例，無癥狀心肌缺血4例；受教育程度：初中及以下19例，高中/中專11例，大專及以上10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 住院期間均給予常規(guī)健康教育、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、病情觀察等基礎(chǔ)護(hù)理，出院當(dāng)日給予出院指導(dǎo)，對照組出院后通過電話隨訪、家庭隨訪、門診隨訪等形式進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理：評估患者病情、指導(dǎo)日常飲食及生活行為，督查患者用藥、康復(fù)訓(xùn)練情況，每個月組織健康教育講座2次，幫助患者學(xué)會有效管理冠心病的基本技能等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施雙心醫(yī)學(xué)模式下的延續(xù)性護(hù)理，具體措施如下。①成立護(hù)理小組。由護(hù)士長、心內(nèi)科醫(yī)生、心理咨詢師、護(hù)士組成護(hù)理小組，組織小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)雙心醫(yī)學(xué)模式的理論知識、操作方法及相關(guān)注意事項。②心理評估。定期采用修訂版控制態(tài)度量表(CAS-R)[7]、焦慮自評量表(SAS)[8]、抑郁自評量表(SDS)[8]評價患者心理狀態(tài)，根據(jù)評估結(jié)果加強(qiáng)對患者疾病知識的健康教育，確定合適的干預(yù)時機(jī)、干預(yù)內(nèi)容及干預(yù)頻次，并指導(dǎo)患者提高自我監(jiān)測、情緒識別反應(yīng)能力及自救能力。③心理行為療法。a.減少內(nèi)源性應(yīng)激源：每個月定期組織1次病友聯(lián)誼會，通過目標(biāo)激勵、榜樣教育、親友支持等方式，幫助患者認(rèn)識到疾病的易感性和嚴(yán)重性，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，重視自我管理在康復(fù)中的重要性。b.控制外部應(yīng)激源：鼓勵患者根據(jù)身體恢復(fù)情況培養(yǎng)書法、繪畫、釣魚等業(yè)余愛好活動，組織病友業(yè)余愛好交流群供患者交流，增加患者和社會接觸的機(jī)會，穩(wěn)定其情緒，保持愉悅的心情。c.放松訓(xùn)練及音樂療法：指導(dǎo)患者學(xué)會每晚選擇安靜的環(huán)境展開冥想療法，保持情緒穩(wěn)定，穿著舒適、寬松的衣服，排空膀胱和胃腸后開始，選擇直立位、平坐位或盤腿位，放松肢體，雙眼輕閉，使用胸腹聯(lián)合呼吸進(jìn)行深呼吸，配合低分貝的輕音樂進(jìn)行冥想，每次10～15 min，住院期間由護(hù)理人員指導(dǎo)進(jìn)行，出院后由患者自覺進(jìn)行，通過隨訪督查患者冥想進(jìn)行情況。④心臟康復(fù)運動。隨訪期間均全面評估患者的身體狀況，為患者制訂合適的運動方案，包括運動內(nèi)容、運動強(qiáng)度、運動時間及運動頻率，運動選擇有氧運動、阻抗運動、柔韌性運動等，強(qiáng)度以確?；颊呖祻?fù)安全性和有效性為基礎(chǔ)，根據(jù)患者心率、無氧閾值、最大攝氧量等選擇運動時間和運動頻率，根據(jù)患者恢復(fù)情況循序漸進(jìn)地進(jìn)行，患者在運動過程中若出現(xiàn)胸悶、胸痛、頭暈等不適癥狀，立即停止。

1.3 觀察指標(biāo) ①服藥依從性：采用Morisky服藥依從性量表[9]評價患者出院時、出院后1、2、3個月服藥依從性，該量表用于慢性病患者服藥依從性的測評，包括8個條目，前7個條目答“否”計 1分，答“是” 計 0 分，其中第5個條目為反向計分；第8個條目選項“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄八袝r間”，分別計1分、0.75 分、0.5分、0.25 分、0分，總分0～8 分，得分越高表示服藥依從性越好。②心理狀況：采用CAS-R[7]、SAS、SDS[8]評價患者出院前、出院后1、2、3個月的心理狀況，CAS-R共8個條目，從“完全不同意”到“完全同意”依次計分1～5分，條目5和條目8反向計分，總分為8～40分，分值越高表示患者感知控制水平越高；SAS、SDS各有20個條目，從基本沒有至絕大部分時間有依次得1～4分，分值越高說明患者的焦慮、抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重。③自我管理狀況：采用冠心病自我管理量表[10]評估兩組出院時、出院后1、2、3個月自我管理能力，量表共27個條目，包括對不良嗜好、癥狀、情緒認(rèn)知、急救、疾病知識、一般生活、依從性的管理，分為5級，總分為135分，得分越高表示疾病自我管理水平越高。④生活質(zhì)量：采用Barthel指數(shù)[11]的日常生活自理能力評分評價患者出院時、出院后1、2、3個月的生活質(zhì)量，包括患者上下樓梯、平地行走、如廁等11項內(nèi)容，總分為0～100分，分值越高表示患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間段服藥依從性比較 見表1。

表1 兩組不同時間段服藥依從性比較(分，

2.2 兩組護(hù)理前、出院后3個月CAS-R、SAS、SDS評分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前、出院后3個月CAS-R、SAS、SDS評分比較(分，

2.3 兩組護(hù)理前、出院后3個月冠心病自我管理量表評分比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理前、出院后3個月冠心病自我管理量表評分比較(分，

2.4 兩組不同時間段Barthel指數(shù)評分比較 見表4。

表4 兩組不同時間段Barthel指數(shù)評分比較(分，

3 討論

冠心病屬于慢性疾病，患者出院后需要漫長的康復(fù)過程，而該病致病因素復(fù)雜，眾多危險因素通過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后并不能解除，患者出院后仍存在心血管事件風(fēng)險，冠心病的疾病特點決定了患者出院后的康復(fù)過程中仍需進(jìn)行有效的自我管理[12]。冠心病患者出院后，需要進(jìn)行遵醫(yī)用藥、合理飲食、規(guī)律檢查病情、保持心情愉快、改變不良生活習(xí)慣等管理，住院期間給予常規(guī)護(hù)理時可完成上述管理內(nèi)容，但常規(guī)護(hù)理無法有效延續(xù)至院外，使患者自我管理能力水平較低，治療依從性差，不利于患者康復(fù)[13]。延續(xù)性護(hù)理以患者為中心，為患者提供從醫(yī)院延續(xù)到社區(qū)或患者家中追蹤式的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，使患者能夠在不同醫(yī)療環(huán)境中受到連續(xù)性和協(xié)作性照顧，滿足出院患者的健康需求，有利于疾病轉(zhuǎn)歸[14]。

目前，冠心病患者的延續(xù)性護(hù)理已引起臨床重視，在臨床中得到推廣應(yīng)用，但目前缺乏具有較強(qiáng)針對性的延續(xù)性護(hù)理模式[15]。而冠心病屬于身心疾病，患者存在胸痛癥狀，而常有瀕死感，在病痛的折磨下，常合并焦慮、抑郁、煩躁等心理障礙，存在疾病不確定感，難以相信有應(yīng)對負(fù)性事件所需的資源、積極應(yīng)對負(fù)性事件產(chǎn)生的后果，感知控制水平較低，以上不良心理因素不利于病情控制，會增加不良心血管事件的發(fā)生率和患者病死率[16]。心血管疾病患者的心理問題已成為臨床研究熱點，美國、歐洲國家心臟病學(xué)會已發(fā)布了冠心病合并抑郁問題的臨床處理意見，建立規(guī)范化雙心疾病診療流程。雙心醫(yī)學(xué)模式是社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式下的新型醫(yī)療模式，是研究和處理與心臟疾病相關(guān)情緒、社會環(huán)境及行為問題的科學(xué)，其注重心血管疾病患者心理狀態(tài)與疾病間的關(guān)聯(lián)，強(qiáng)調(diào)心血管疾病診治的同時關(guān)注患者心理健康，給予有效的干預(yù)手段調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)，改善心血疾病的轉(zhuǎn)歸[17]。本研究對冠心病患者給予雙心醫(yī)學(xué)模式下的延續(xù)性護(hù)理，在常規(guī)延續(xù)性護(hù)理基礎(chǔ)上成立護(hù)理小組，系統(tǒng)學(xué)習(xí)雙心醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識，提高護(hù)理服務(wù)的專業(yè)性；延續(xù)性護(hù)理過程中定期評估患者心理，了解患者心理狀態(tài)，給予針對性心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)對患者的認(rèn)知行為干預(yù)，提高其自我監(jiān)測和自救能力；通過心理行為了解控制患者內(nèi)源性和外源性的應(yīng)激源，減輕心理刺激；利用放松訓(xùn)練和音樂療法使患者進(jìn)行有效的自我心理調(diào)節(jié)，此外，還根據(jù)患者身體狀況給予個性化的心臟康復(fù)運動干預(yù)。因此，本研究結(jié)果顯示，出院后1、2、3個月觀察組服藥依從性評分高于對照組(P<0.01)，CAS-R、SAS、SDS、冠心病自我管理量表及Barthel指數(shù)評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明雙心醫(yī)學(xué)模式下的延續(xù)性護(hù)理能使患者出院后保持較高的服藥依從性、較為健康的心理狀態(tài)及較好的自我管理水平，有助于提高其生活質(zhì)量。這與雙心醫(yī)學(xué)模式下的延續(xù)性護(hù)理能針對冠心病的特點，注重對患者的心理干預(yù)，有效消除各種不良心理因素，積極調(diào)整患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行院外自我管理有關(guān)。

綜上所述，將雙心醫(yī)學(xué)模式下的延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于冠心病患者中，可提高服藥依從性、生活質(zhì)量及自我管理能力，緩解其負(fù)性情緒。