石贊華，劉 燕，龍玉煒

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙410008)

膠質(zhì)瘤屬于中樞神經(jīng)常見(jiàn)原發(fā)性惡性腫瘤，在所有顱腦腫瘤中，其所占比例為50%～60%，且大部分患者預(yù)后不良[1]。由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、相關(guān)并發(fā)癥多、術(shù)后放化療時(shí)間長(zhǎng)等各種因素影響，膠質(zhì)瘤患者不僅承受軀體痛苦，還存在一定程度心理障礙，導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低。有報(bào)道稱，膠質(zhì)瘤患者一般具有較差的心理彈性，為引起負(fù)性情緒行為反應(yīng)的主要原因[2]。有研究指出，癌癥患者主要心理負(fù)擔(dān)之一為癌癥復(fù)發(fā)恐懼(FCR)，長(zhǎng)時(shí)間FCR會(huì)導(dǎo)致患者負(fù)性情緒加劇，最終影響治療。故通過(guò)有效護(hù)理干預(yù)措施改善膠質(zhì)瘤患者負(fù)性情緒與心理狀態(tài)，為臨床重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容。認(rèn)知行為干預(yù)利用認(rèn)知評(píng)估、正確認(rèn)知重建與合理認(rèn)知干預(yù)等手段糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，幫助其增加自我管理知識(shí)，提高應(yīng)對(duì)行為水平，是臨床常用心理干預(yù)方式。以往關(guān)于認(rèn)知行為干預(yù)用于膠質(zhì)瘤患者心理彈性與FCR護(hù)理的研究并不多。本文旨在探討認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)膠質(zhì)瘤患者心理彈性及FCR的影響，以期為臨床護(hù)理工作提供一定指導(dǎo)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年6月30日收治的88例膠質(zhì)瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與膠質(zhì)瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]相符，且為首次入院行膠質(zhì)瘤診治者；②年齡≥18歲者；③具有清晰意識(shí)，能夠正常溝通者；④入院前無(wú)抗腫瘤治療史者；⑤簽署研究知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期使用過(guò)抗精神疾病類藥物者；②合并嚴(yán)重臟器(如心、肝、腎等)功能障礙者；③合并自身免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者；④同時(shí)參與其他研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組45例和對(duì)照組43例。實(shí)驗(yàn)組男27例、女18例，年齡(46.23±6.17)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.14±2.36)；病灶直徑(4.02±0.72)cm；受教育程度：初中及以下20例，高中18例，大學(xué)及以上7例。對(duì)照組男24例、女19例，年齡(45.38±6.09)歲；BMI(22.98±2.32)；病灶直徑(3.97±0.65)cm；受教育程度：初中及以下21例，高中17例，大學(xué)及以上5例。兩組性別、年齡、受教育程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究與醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)有關(guān)審核標(biāo)準(zhǔn)相符。

1.2 方法 對(duì)照組接受常規(guī)干預(yù)，主要為入院時(shí)常規(guī)健康教育、飲食指導(dǎo)、保持病房環(huán)境安靜整潔、用藥指導(dǎo)及常規(guī)心理護(hù)理等。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，持續(xù)12周。①建立干預(yù)小組。成員包括神經(jīng)科醫(yī)生與臨床康復(fù)醫(yī)生各1名、神經(jīng)外科護(hù)士4名，開(kāi)始干預(yù)前，安排1名心理專家對(duì)其予以培訓(xùn)，內(nèi)容包括認(rèn)知行為干預(yù)各項(xiàng)知識(shí)。②患者認(rèn)知水平評(píng)估。采用動(dòng)機(jī)性訪談方式評(píng)估其認(rèn)知，耐心解答其疑慮，建立護(hù)患之間彼此信任關(guān)系。注意訪談需要貫穿整個(gè)護(hù)理干預(yù)過(guò)程：a.入院時(shí)。護(hù)士每天加強(qiáng)巡視，通過(guò)開(kāi)放式提問(wèn)(如“現(xiàn)在最擔(dān)心什么？”“今天感到哪不舒服？”“最想了解什么？”等)掌握患者病情與所處心理狀態(tài)，同時(shí)針對(duì)患者的問(wèn)題予以及時(shí)解答，了解其以往生活習(xí)慣，肯定其積極處事方式與心態(tài)，并糾正其不合理認(rèn)知、負(fù)性情緒與心理狀態(tài)。b.圍術(shù)期。不斷鼓勵(lì)患者主動(dòng)訴說(shuō)內(nèi)心疑惑，同時(shí)對(duì)其講解圍術(shù)期相關(guān)注意事項(xiàng)，盡量消除其疑惑；可邀請(qǐng)術(shù)后患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，以此緩解其恐懼、緊張、焦慮等情緒。c.出院時(shí)。每周予以電話隨訪，可以通過(guò)微信平臺(tái)實(shí)時(shí)了解患者身心健康問(wèn)題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者關(guān)于疾病誘發(fā)的錯(cuò)誤理念，引導(dǎo)其如何積極應(yīng)對(duì)，同時(shí)加以強(qiáng)化，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知。③利用健康知識(shí)講座與分發(fā)健康知識(shí)手冊(cè)等手段予以認(rèn)知重建。對(duì)講座內(nèi)容，應(yīng)該根據(jù)疾病不同階段患者面臨的具體問(wèn)題進(jìn)行調(diào)整。a.新入院患者：主要講解疾病知識(shí)，提高患者疾病知識(shí)水平。b.圍術(shù)期患者：主要講解圍術(shù)期相關(guān)注意事項(xiàng)、日常飲食護(hù)理知識(shí)、并發(fā)癥的觀察及處理等，讓患者及家屬提前做好心理準(zhǔn)備，改善圍術(shù)期負(fù)性情緒。c.即將放化療患者：詳細(xì)講解放化療可能引發(fā)的不良反應(yīng)、日常飲食指導(dǎo)等。d.入院復(fù)查患者：主要引導(dǎo)其重整自我，發(fā)現(xiàn)生命價(jià)值，并規(guī)劃以后的生活，促進(jìn)其更好地回歸社會(huì)。注意講座期間留給患者相互討論時(shí)間，邀請(qǐng)?zhí)幱诳祻?fù)階段患者分享自身經(jīng)驗(yàn)，提高患者社會(huì)支持水平?；颊叱鲈簳r(shí)，對(duì)其發(fā)放膠質(zhì)瘤健康知識(shí)手冊(cè)。④行為干預(yù)?；颊咦≡簳r(shí)采取音樂(lè)療法，注意每次訓(xùn)練開(kāi)始前需要囑其排空膀胱，并于安靜狀態(tài)下選擇舒適臥位，指導(dǎo)其如何使用耳機(jī)，以避免外界干擾，對(duì)于音樂(lè)的選擇，應(yīng)該以輕音樂(lè)為主，控制音量<60 dB；訓(xùn)練開(kāi)始前，指導(dǎo)患者如何緊張及松弛全身肌肉，該項(xiàng)音樂(lè)放松訓(xùn)練開(kāi)展頻次為1次/d，每次持續(xù)20 min。出院前，小組康復(fù)醫(yī)生與護(hù)士按照患者性別、年齡、病情、身體一般狀況與并發(fā)癥發(fā)生情況等，為其制訂個(gè)體化康復(fù)鍛煉方案，同時(shí)予以指導(dǎo)，囑其自行訓(xùn)練；包括室內(nèi)與戶外兩類，每天間斷步行15～20 min，注意每周至少3 d保持遞增狀態(tài)，訓(xùn)練目標(biāo)為達(dá)到中等強(qiáng)度(患者目標(biāo)心率為其最大心率值的60%～80%)。此外，指導(dǎo)患者及家屬如何觀察鍛煉效果，鍛煉期間監(jiān)測(cè)身體狀況及生理指標(biāo)，若產(chǎn)生異常，必須及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)護(hù)人員。對(duì)再次入院隨診與接受化療者，需要進(jìn)一步強(qiáng)化其鍛煉意識(shí)，肯定其進(jìn)步之處，增強(qiáng)康復(fù)信心。

1.3 觀察指標(biāo) ①心理狀況：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)與抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估兩組干預(yù)前后心理狀況。SAS包括20個(gè)條目，所有條目評(píng)分之和為粗分，將其×1.25得到的整數(shù)部分是患者標(biāo)準(zhǔn)分，分界值為50分，<50分為無(wú)焦慮，評(píng)分越高說(shuō)明焦慮情緒越嚴(yán)重。SDS包括20個(gè)條目，同樣相加獲得粗分×1.25，即可得到標(biāo)準(zhǔn)分，分界值為53分，<53分為無(wú)抑郁，評(píng)分越高說(shuō)明抑郁情緒越嚴(yán)重。②認(rèn)知水平：以自擬量表進(jìn)行認(rèn)知水平評(píng)估，包括疾病基本知識(shí)、圍術(shù)期注意事項(xiàng)、日常飲食及不良反應(yīng)知識(shí)等內(nèi)容，總分100分，評(píng)分越高表示認(rèn)知水平越高。③心理彈性：采用心理彈性量表(CD-RISC)進(jìn)行評(píng)估，涉及適應(yīng)性、堅(jiān)韌、控制與目標(biāo)實(shí)現(xiàn)等因子，包含25個(gè)條目，總評(píng)分范圍0～100分，評(píng)分越高表明心理彈性越好。④FCR程度：采用恐懼疾病進(jìn)展量表(FoP-Q-SF)進(jìn)行評(píng)估。FoP-Q-SF包含12個(gè)條目，評(píng)分范圍12～60分，評(píng)分越高說(shuō)明FCR程度越重。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后認(rèn)知水平評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后認(rèn)知水平評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后CD-RISC評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后CD-RISC評(píng)分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后FoP-Q-SF評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后FoP-Q-SF評(píng)分比較(分，

3 討論

癌癥本身屬于一種壓力源，臨床治療也會(huì)促使患者出現(xiàn)各種心理壓力，可對(duì)患者心理健康造成嚴(yán)重影響。以往有研究指出，30%～70%的慢性病與癌癥患者存在對(duì)疾病復(fù)發(fā)的恐懼有關(guān)，且這種恐懼感為中到高度水平[4]。膠質(zhì)瘤患者剛?cè)朐簳r(shí)，面對(duì)陌生環(huán)境、對(duì)治療效果與預(yù)后情況的未知，可導(dǎo)致其產(chǎn)生緊張、恐懼、不安、疑慮、焦慮等不適感。而在手術(shù)后，由于引流管的使用，限制了患者活動(dòng)，且在其住院過(guò)程中除了治療外，一般無(wú)娛樂(lè)活動(dòng)，導(dǎo)致患者注意力集中于自身疾病與治療上，擔(dān)心臨床病理結(jié)果、治療經(jīng)濟(jì)費(fèi)用與康復(fù)效果等，極易產(chǎn)生負(fù)性情緒體驗(yàn)。膠質(zhì)瘤所處位置可使患者相應(yīng)器官功能產(chǎn)生異常改變及(或)精神系統(tǒng)出現(xiàn)異常變化，該病變過(guò)程可引起較大心理應(yīng)激反應(yīng)，由于生理與心理方面的雙重作用，患者易產(chǎn)生煩躁、焦慮、抑郁等情緒表現(xiàn)[5-6]。此外，患者對(duì)自身疾病不確定性、不合理認(rèn)知等，也會(huì)減弱其治療信心，處于消極狀態(tài)，缺乏治療積極性，不利于患者疾病轉(zhuǎn)歸[7]。故針對(duì)性予以認(rèn)知行為干預(yù)，對(duì)緩解膠質(zhì)瘤患者負(fù)性心理情緒具有重要意義。

心理彈性主要指?jìng)€(gè)體遭受應(yīng)激事件及創(chuàng)傷后恢復(fù)到其原始狀態(tài)的能力，一般良好心理彈性能夠幫助患者樹立康復(fù)信心[8-9]。心理彈性作為人類積極心理特質(zhì)，可以促使個(gè)體處于逆境時(shí)保持較高心理適應(yīng)性[10-11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組CD-RISC各項(xiàng)因子評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)，提示認(rèn)知行為干預(yù)有利于提高膠質(zhì)瘤患者的心理彈性?？赡芤?yàn)檎J(rèn)知行為干預(yù)增加了膠質(zhì)瘤患者間的社會(huì)支持，使其社會(huì)與情緒功能得到提升，降低疾病影響，有利于形成樂(lè)觀及堅(jiān)韌心態(tài)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)，表明認(rèn)知行為干預(yù)能有效改善膠質(zhì)瘤患者焦慮與抑郁心理情緒?？赡苡捎谝魳?lè)療法會(huì)對(duì)人體大腦皮質(zhì)功能產(chǎn)生影響，提高多巴胺分泌水平，進(jìn)而起到緩解不良情緒的作用；同時(shí)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉能夠提高機(jī)體免疫功能，讓其精神放松，從而得以調(diào)節(jié)身心健康。此外，也有研究表明，臨床通過(guò)提高心理彈性，可起到規(guī)避患者不良情緒(包括抑郁、焦慮及倦怠等)的作用[12-13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組認(rèn)知水平高于對(duì)照組(P<0.01)，提示對(duì)膠質(zhì)瘤患者采取認(rèn)知行為干預(yù)方案，能夠增加其對(duì)疾病的正確認(rèn)知，積極接受治療。認(rèn)知行為干預(yù)過(guò)程中，通過(guò)動(dòng)機(jī)性訪談?wù)莆栈颊呃Щ笄闆r，并予以耐心解答；組織患者參與健康知識(shí)講座，在離院時(shí)為其提供健康知識(shí)手冊(cè)等，均能起到良好的認(rèn)知重建作用，從而提高其疾病認(rèn)知水平[14-15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組FoP-Q-SF評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)，與張玉琴等[16]研究結(jié)論一致，說(shuō)明認(rèn)知行為干預(yù)能夠減輕膠質(zhì)瘤患者FCR?？赡苡捎趥€(gè)性化鍛煉方案能夠促進(jìn)患者養(yǎng)成健康的生活方式習(xí)慣，使其日常生活能力得到提升，進(jìn)而增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；同時(shí)，認(rèn)知行為干預(yù)可幫助患者掌握自身疾病知識(shí)，有利于其積極面對(duì)治療，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，進(jìn)而降低其對(duì)癌癥復(fù)發(fā)的恐懼感。此外，邀請(qǐng)康復(fù)患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，并利用微信平臺(tái)增進(jìn)患者間的討論，有利于提高患者社會(huì)支持水平，從而緩解其疾病復(fù)發(fā)恐懼感。

綜上所述，對(duì)膠質(zhì)瘤患者實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)方案，能提高其對(duì)疾病的正確認(rèn)知，有效改善心理彈性和焦慮、抑郁等心理，降低FCR程度，值得推廣應(yīng)用。