項文彥，韓 潔，陳雪珺

(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院 上海市200127)

肺癌是全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤，在腫瘤死亡中排在首位，2018年世界范圍內(nèi)新發(fā)肺癌約為210萬例，占新發(fā)腫瘤11.6%，其中約180萬患者死亡，占所有腫瘤死亡病因的18.4%，肺癌發(fā)病率和病死率均位居惡性腫瘤的第一位，對人們生命健康造成嚴重威脅[1-2]。肺癌患者早期無典型臨床癥狀，因確診時處于中晚期而失去手術(shù)治療時機，化療是肺癌患者主要治療手段，然而肺癌患者因疾病困擾及藥物不良反應(yīng)的影響，伴隨著不同程度的焦慮、抑郁等，在影響化療效果的同時影響患者生活質(zhì)量[3]。有研究表明，肺癌化療患者呼吸功能、運動耐力的改善是確保良好預(yù)后的關(guān)鍵，而合理護理方案對提高肺癌化療患者生活質(zhì)量至關(guān)重要[4]。個案管理強調(diào)以個案為中心，以整合以及提供全面醫(yī)療服務(wù)為重點的管理方法，其注重多個醫(yī)療團隊間的相互協(xié)作，在提高管理效率和減少資源浪費等方面具有明顯優(yōu)勢[5]。目前，國內(nèi)外關(guān)于個案管理的護理在肺癌化療患者中的應(yīng)用研究較多，但有關(guān)基于個案管理的個性化指導對肺癌化療患者呼吸功能恢復及運動耐力的影響尚缺乏統(tǒng)一定論。2019年10月1日～2020年6月1日，我們對收治的41例肺癌化療患者實施個案管理的個性化指導，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的81例肺癌化療患者作為研究對象。納入標準：①經(jīng)病理活檢確診為肺癌，擇期接受化療者；②年齡≥18歲者；③預(yù)計生存期>6個月者；④患者或監(jiān)護人自愿配合本研究。排除標準：①嚴重精神疾病病史者；②繼發(fā)性肺癌者；③接受靶向藥物或放療藥物治療者；④重要臟器功能損害者；⑤認知功能損害者。將2019年1月1日～9月30日收治的40例肺癌化療患者作為對照組，男24例、女16例，年齡(61.08±6.08)歲；病程(2.79±0.30)年；病理類型：非小細胞肺癌30例，小細胞肺癌10例；受教育程度：小學/中學7例、高中23例，大學及以上10例。將2019年10月1日～2020年6月1日收治的41例肺癌患者作為觀察組，男25例、女16例，年齡(60.99±6.09)歲；病程(2.76±0.26)年；病理類型：非小細胞肺癌36例，小細胞肺癌5例；受教育程度：小學/中學9例、高中24例，大學及以上8例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 由責任護士為患者進行常規(guī)護理干預(yù)，如飲食指導、預(yù)防感染、健康教育、心理護理和并發(fā)癥預(yù)防等，鼓勵患者定期參加呼吸內(nèi)科組織的健康講座，向其提供康復指導和精神支柱。

1.2.2 觀察組 實施個案管理的個性化指導干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立個案管理小組 在干預(yù)前建立個案管理系統(tǒng)及健康教育的資料庫，為患者建立有效的健康檔案，包含個人信息、隨訪記錄和護理問題等。健康教育內(nèi)容包含肺癌疾病和化療知識，了解患者近況，耐心解答其疑問。第1個月，每周1次；第2～3個月，每2周1次。同時，為患者制訂健康飲食方案、個性化的有氧運動計劃，為患者講解健康飲食習慣和運動計劃的重要性。個案管理護士必須具備的資質(zhì)：①病區(qū)帶教老師，具有明確的組織協(xié)調(diào)、溝通和表達能力。②具有胸外科和呼吸內(nèi)科責任護士豐富的工作經(jīng)歷。③本科及以上受教育程度者。④有興趣并自愿加入本研究。從符合要求的164 名護理人員中選出10 名學員參加個案護理管理培訓班，培訓內(nèi)容包括肺癌常見術(shù)式、操作方法、肺癌化療常見問題和干預(yù)措施及案例分享、臨床溝通協(xié)調(diào)技巧和注意事項、隨訪要點等，最終考試合格的5名學員成為本研究的個案管理師。干預(yù)周期為3 個月。

1.2.2.2 具體干預(yù)方法 ①入院時：由責任護士評估患者一般情況，記錄聯(lián)系方式，建立良好的信任關(guān)系；同時與患者和監(jiān)護人共同討論病情，了解患者疾病知識需求，并評估心理狀況；與醫(yī)生討論利于患者合理化療方案的制訂；邀請患者加入之前建立的“個案管理”微信群，并發(fā)放“個案管理之家”的宣傳手冊。②化療前：為患者介紹化療方案、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和應(yīng)對策略，同時評估患者預(yù)后的期望水平，積極指導進行適度訓練，依據(jù)自身肺功能情況進行個體化肺功能呼吸訓練和四肢功能鍛煉，2次/d，每次5～10 min，持續(xù)時間2個月。③化療期間：個案管理師每天進入病房探訪患者，與患者深入溝通交流，若患者有心理問題及時指導專業(yè)心理護理專家介入；此外，及時評估患者治療計劃開展是否順利，全面觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，如異常及時與醫(yī)生溝通，依據(jù)患者身體情況制訂個性化的飲食和生活護理。④出院前：及時與患者進行深入溝通，評估患者治療期望值，為其發(fā)放出院指導手冊，必要時播放出院教育的視頻，同時強調(diào)出院注意事項；督促患者出院后堅持呼吸康復訓練和四肢功能訓練。⑤出院后：通過門診復診或電話方式進行隨訪，提前與患者講明下次化療周期時間，制訂合理的隨訪計劃，定期進行隨訪(包括康復情況、不適癥狀等)，隨訪次數(shù)每周1次，化療結(jié)束后仍持續(xù)隨訪3個月。

1.3 評價指標

1.3.1 負性情緒 采用焦慮自評量表(SAS)[6]、抑郁自評量表(SDS)[7]評估兩組負性情緒，SAS評分50～59分表示輕度焦慮，60～69分表示中度焦慮，≥70分表示重度焦慮。SDS評分<53分表示無抑郁，≥53分表示需引起注意，評分越高提示患者焦慮、抑郁程度越嚴重。

1.3.2 呼吸功能 應(yīng)用肺功能儀(德國耶格CT·F231E型)監(jiān)測患者的呼吸功能，指導患者取端坐位，夾住患者鼻子確保用嘴呼吸，配合操作指令作出呼氣及吸氣的動作(盡最大的力氣)，監(jiān)測兩組干預(yù)前后一氧化碳彌散系數(shù)(DLCO/VA)、肺活量(VC)、第一秒最大用力呼氣容量(FEV1)、用力肺活量(FVC)和最大通氣量(MVV)指標，計算FEVl/FVC%的比值，并記錄VC、MVV分別占預(yù)測值的百分比。

1.3.3 運動耐力 采用6 min步行距離[8]評估兩組運動耐力，干預(yù)前及干預(yù)后1、3、5個月由護士負責指導并記錄患者6 min步行距離。

1.3.4 生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量(WHOQOL-100)量表[9]評定兩組干預(yù)前及干預(yù)后1、3、5個月生活質(zhì)量，包括生理、心理、獨立性、社會關(guān)系、環(huán)境及精神支持，滿分為100 分，評分越高表明患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后呼吸功能指標比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后呼吸功能指標比較

2.3 兩組干預(yù)前后6 min步行距離比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后6 min步行距離比較

2.4 兩組干預(yù)前后WHOQOL-100總評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后WHOQOL-100總評分比較(分，

3 討論

個案管理的個性化指導可明顯改善肺癌化療患者心理健康狀況。WHO報告發(fā)現(xiàn)，每年因肺癌死亡的人數(shù)高達159萬，因肺癌高發(fā)病率及病死率，肺癌化療患者承受較大的心理壓力，表現(xiàn)為不同程度焦慮、抑郁狀況[10]。Alacacioglu 等[11]研究證實，焦慮和抑郁對土耳其非小肺癌患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯的影響。肺癌化療患者通常伴隨明顯的焦慮、抑郁等不良情緒。經(jīng)合理護理干預(yù)可明顯緩解患者不良情緒。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組SAS、SDS評分低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.01)，說明個案管理的個性化指導可明顯緩解患者焦慮、抑郁情緒。分析原因：個案管理的個性化指導是由經(jīng)驗豐富的專業(yè)護士作為個案管理者，明確個案管理的目標，為患者制訂針對性的護理計劃，在給予人文關(guān)懷同時講解疾病治療的信息，在整個干預(yù)過程中，尤其注重對肺癌化療患者或監(jiān)護人的心理狀態(tài)變化，先了解患者對治療的期望值，定期進行心理評估，一旦發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，則邀請心理專家會診，通過舉辦患友交流會或舉行健康教育等，及時減輕患者內(nèi)心壓力，在提高患者對自己治療認知度的同時，有效緩解不良情緒，對提高患者疾病治療信心有積極意義。

個案管理的個性化指導可明顯改善肺癌化療患者呼吸功能?；煴灰暈榉伟┗颊哂行е委熓侄危L期臨床實踐發(fā)現(xiàn)化療藥物不僅可殺滅癌細胞，對正常肺組織產(chǎn)生不同程度的損傷，此外受化療藥物不良反應(yīng)的影響，肺癌化療患者為避免痛苦不會用力呼吸和咳嗽，長此以往呼吸功能明顯降低，在影響肺功能的同時影響預(yù)后質(zhì)量。國內(nèi)外學者研究證實，化療會影響肺癌患者的呼吸功能[12-13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組DLCO/VA、VC、FEVl/FVC、MVV均優(yōu)于對照組(P<0.01)，說明個案管理的個性化指導能夠明顯改善肺癌化療患者的呼吸功能。主要是因為個案管理的個性化指導實施期間，根據(jù)患者自身情況制訂針對性的個體化肺功能呼吸訓練及四肢功能鍛煉，而規(guī)律的呼吸鍛煉可調(diào)動患者主動呼吸，最大限度地激發(fā)輔助呼吸肌在內(nèi)的所有呼吸肌主動參與收縮，增強呼吸肌群耐力和力量，從而促進胸廓的充分擴張，有效提升肺泡的通氣量和攝氧能力，故而個案管理的個性化指導明顯改善肺癌化療患者的呼吸功能，有助于患者預(yù)后生活質(zhì)量的改善,從而提高其滿意度[14]。

個案管理的個性化指導明顯改善肺癌化療患者運動耐力和生活質(zhì)量。陳玉芬等[15]研究發(fā)現(xiàn)，肺癌化療患者肺功能降低且運動耐力下降，影響生活質(zhì)量，而積極肺康復訓練明顯改善患者肺功能和呼吸困難癥狀，并有效提高運動耐力，從而明顯改善生活質(zhì)量。何曉華等[16]研究證實，為肺癌化療患者構(gòu)建個案管理，為制訂合理的干預(yù)措施提供重要依據(jù)。6 min步行距離不僅可在一定程度上預(yù)測肺癌化療患者的預(yù)后，且可有效預(yù)測患者運動耐力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組6 min步行距離、WHOQOL-100總評分均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.01)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.01)。說明個案管理的個性化指導可明顯改善肺癌化療患者運動耐力，并提高生活質(zhì)量。本研究中應(yīng)用個案管理的個性化指導，可先了解患者化療前服務(wù)需求，制訂個體化的治療計劃，采用病房訪視、健康教育、團體教育、互聯(lián)網(wǎng)隨訪等方式，以目標為導向開展的針對性個案管理，包含化療期間和出院后的呼吸康復訓練和四肢功能鍛煉，對擴大患者呼吸肌力量、提高肺和小氣道順應(yīng)性有明確效果，進而有效提高其運動耐力和生活質(zhì)量。

綜上所述，在肺癌化療患者應(yīng)用個案管理的個性化指導，不僅有效緩解患者焦慮、抑郁情緒，還能促進呼吸功能恢復、運動耐力及生活質(zhì)量的提高。