周小燕，雷 蓉，楊 丹，江毅敏，王 冠，柳 彌

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院健康管理中心，四川 南充 637000）

甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroid nodules，TN）是一種常見的內(nèi)分泌疾病，多起病隱匿，常在體檢中發(fā)現(xiàn)。近年來(lái)TN 的發(fā)病率呈升高趨勢(shì)[1]，高達(dá)68%[2]，且有5%～10%的TN 可發(fā)展為惡性腫瘤[3]，因此探索TN 發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的影響因素并加以預(yù)防尤為重要。25-羥維生素D[25（OH）D]作為一種重要的脂溶性維生素，不僅調(diào)節(jié)鈣磷代謝，還可參與調(diào)控細(xì)胞的分化、增殖及凋亡[4]。25（OH）D 在TN 及甲狀腺癌中的作用也逐漸成為研究的熱點(diǎn)。本研究主要探討甲狀腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Thyroid Imaging，Reporting and Data System，TI-RADS）分類與25（OH）D 水平的相關(guān)性，旨在為甲狀腺癌的早期防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月-2021 年1 月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院10 023 名接受甲狀腺超聲檢查者作為研究對(duì)象，體檢資料完整，排除既往有頭頸部放射史、甲狀腺疾病手術(shù)史；伴有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病史；正在服用甲狀腺疾病相關(guān)藥物等；妊娠期和哺乳期婦女。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，研究對(duì)象知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 收集研究對(duì)象臨床資料，包括一般資料[性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒 張 壓（diastolic blood pressure，DBP）]、實(shí)驗(yàn)室資料[空腹血糖（Fast ing plasma glucose，F(xiàn)PG）、甘油三脂（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（freethyroxine，F(xiàn)T4）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，Tg-Ab）、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPO-Ab）、25（OH）D]、甲狀腺影像資料。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)方法：晨起空腹抽取靜脈血3～4 ml，室溫靜置30 min，置于低溫高速離心機(jī)以3000 rpm 離心10 min，分離血清；應(yīng)用日立7600-020 型全自動(dòng)生化分析儀，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)生化指標(biāo)，試劑盒來(lái)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司；采用高效液相質(zhì)譜串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)血清25（OH）D，以上檢測(cè)均嚴(yán)格遵照說(shuō)明書進(jìn)行操作。甲狀腺彩超檢查：使用ACUSONX300 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～10 mHz，由經(jīng)驗(yàn)豐富的專職醫(yī)師操作。根據(jù)TI-RADS 分類[5]將無(wú)甲狀腺結(jié)節(jié)設(shè)為對(duì)照組，TI-RADS 3 類及以下者設(shè)為良性組，TI-RADS 4類及以上者設(shè)為低度惡性組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M（QL，QU）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。采用Pearson 相關(guān)分析25（OH）D 與相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系。采用多因素Logistic 回歸分析甲狀腺結(jié)節(jié)與相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床資料比較 10 023 名接受甲狀腺超聲檢查者中無(wú)甲狀腺結(jié)節(jié)6228 名、TI-RADS3 類及以下者3222 名、TI-RADS 4 類及以上者573 名。三組年齡、SBP、TC、HDL-C、FT3、25（OH）D 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組BMI、DBP、FPG、TG、LDL-C、FT4、TSH、Tg-Ab、TPO-Ab 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組臨床資料比較[，M（QL，QU）]

表1 三組臨床資料比較[，M（QL，QU）]

2.2 25（OH）D 與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)性分析顯示，25（OH）D 與FT3呈正相關(guān)（r=0.129，P＜0.05），與TSH、Tg-Ab、TPO-Ab 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.076、-0.091、-0.070，P＜0.05）。

2.3 甲狀腺良性結(jié)節(jié)與低度惡性結(jié)節(jié)發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析 以甲狀腺彩超檢查結(jié)果顯示無(wú)甲狀腺結(jié)節(jié)為參照（賦值：無(wú)甲狀腺結(jié)節(jié)=1，有甲狀腺結(jié)節(jié)=2），以單因素變量分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自標(biāo)量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示年齡、SBP 是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而25（OH）D 是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的保護(hù)因素（P＜0.05），見表2。以TI-RADS 3 類及以下甲狀腺結(jié)節(jié)為參照（賦值：良性甲狀腺結(jié)節(jié)=1，低度惡性甲狀腺結(jié)節(jié)=2），單因素變量分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自標(biāo)量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示25（OH）D 是低度惡性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的保護(hù)因素，TC 是低度惡性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析

表3 低度惡性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

由于人口老齡化的原因，甲狀腺癌的發(fā)病率、增長(zhǎng)率在所有腫瘤中是最為顯著的，因此對(duì)存在癌變可能的TN 進(jìn)行預(yù)檢查顯得尤為重要。對(duì)于定期體檢的人群能夠監(jiān)測(cè)到TN 良惡轉(zhuǎn)變，但不能早期阻止其發(fā)生、發(fā)展，一旦出現(xiàn)可疑惡變，多建議手術(shù)治療。

25（OH）D 是一種常見的類固醇激素，與多種惡性腫瘤發(fā)病密切相關(guān)[6，7]。機(jī)體的免疫平衡是抑制腫瘤發(fā)生的基礎(chǔ)，而25（OH）D 是一種良好的免疫調(diào)節(jié)劑，其通過(guò)影響免疫應(yīng)答過(guò)程，抑制Th1 細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素和腫瘤壞死因子，并誘導(dǎo)Th2 細(xì)胞分泌抗炎因子，削弱B 細(xì)胞分泌TgG 抗體，使細(xì)胞免疫轉(zhuǎn)向體液免疫應(yīng)答，從而維持免疫平衡，減弱了細(xì)胞免疫造成的組織損傷，進(jìn)而避免TN 的發(fā)生發(fā)展[8]。有研究顯示[9]，甲狀腺癌患者術(shù)前血清25（OH）D水平低于健康對(duì)照者，提示血清25（OH）D 缺乏可能是甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，三組25（OH）D 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示血清25（OH）D 水平隨著超聲TI-RADS 分類嚴(yán)重程度的增加呈下降趨勢(shì)。多因素Logistic 回歸分析顯示，高水平的血清25（OH）D 對(duì)低度惡性結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展具有一定的保護(hù)作用，即提示血清25（OH）D 可能參與TI-RADS 2/3 類結(jié)節(jié)發(fā)展成TI-RADS 4 類結(jié)節(jié)的過(guò)程。

另有研究認(rèn)為[10]，25（OH）D 可能是通過(guò)抑制細(xì)胞增殖而減少TN 的發(fā)病。本研究結(jié)果顯示，25（OH）D與TSH 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。TSH 具有促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞增殖的作用，TSH 水平正?；蛏哒?，其TN 為惡性的比例高于TSH 水平降低者，低水平的TSH 可以明顯降低患者復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的幾率[11-13]。Tg-Ab、TPO-Ab對(duì)術(shù)前預(yù)測(cè)TN 良惡性也具有一定價(jià)值[14，15]。Krysiak R等[16]對(duì)橋本甲狀腺炎患者給予補(bǔ)充鈣劑后，患者血清25（OH）D 水平增加的同時(shí)Tg-Ab、TPO-Ab 降低。本研究結(jié)果也顯示，25（OH）D 與Tg-Ab、TPO-Ab 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與既往研究結(jié)果一致[17，18]，但25（OH）D 是如何引起甲狀腺組織改變的具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。另外，本研究中單因素分析顯示，三組年齡、SBP、TC、HDL-C、FT3比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但多因素Logistic 回歸分析顯示，僅年齡和SBP 是TN 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其在既往研究中已得到證實(shí)[19，20]。

綜上所述，血清25（OH）D 水平隨著TI-RADS 嚴(yán)重程度的增加呈下降趨勢(shì)，高水平的血清25（OH）D水平對(duì)TN 的發(fā)生、發(fā)展具有一定的保護(hù)作用。因此，在健康體檢人群中進(jìn)行甲狀腺超聲TI-RASD 分級(jí)聯(lián)合血清25（OH）D 篩查對(duì)良惡性TN 的鑒別也具有重要臨床意義。