王子一

（佳木斯市中醫(yī)院骨二科，黑龍江 佳木斯 154002）

踝關(guān)節(jié)骨折（fracture of ankle joint）是臨床常見(jiàn)骨折，其中旋后-內(nèi)收型骨折較少[1]。但是旋后-內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折多會(huì)發(fā)生內(nèi)踝骨折，出現(xiàn)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎，脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)出現(xiàn)塌陷游離骨塊或內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面壓縮塌陷[2]。由于骨折呈多樣性特征和不同嚴(yán)重程度，增加了臨床治療的難度[3]。手術(shù)治療是該病的首選方法，臨床需要遵循有效恢復(fù)骨折部位解剖結(jié)構(gòu)、重建踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、減少正常組織損傷的原則[3]。臨床常用內(nèi)固定方式有空心螺釘、支撐鋼板，從生物力學(xué)分析兩者固定強(qiáng)度相當(dāng)[4]。但是也有學(xué)者認(rèn)為支撐鋼板穩(wěn)定性好，可預(yù)防骨折移位[5]。目前，關(guān)于單純螺釘或支撐鋼板治療旋后-內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折的臨床效果存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步探究。本研究結(jié)合2020 年3 月-2021 年3 月我院收治的74 例旋后-內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折患者資料進(jìn)行分析，旨在評(píng)估支撐鋼板與螺釘固定治療旋后-內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月-2021 年3 月在佳木斯市中醫(yī)院診治的74 例旋后-內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各37 例。對(duì)照組男20 例，女17 例；年齡21～75 歲，平均年齡（49.18±7.34）歲；左踝骨折18 例，右踝骨折19 例；外踝橫型骨折24 例，腓骨遠(yuǎn)端撕脫骨折12 例，外側(cè)副韌帶斷裂1 例。觀察組男22 例，女15 例；年齡24～73 歲，平均年齡（50.12±6.50）歲；左踝骨折21 例，右踝骨折16 例；外踝橫型骨折25 例，腓骨遠(yuǎn)端撕脫骨折10 例，外側(cè)副韌帶斷裂2 例。兩組年齡、性別、骨折部位及骨折類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究，已簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合旋后-內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②均經(jīng)X 線確診[7]；③均為閉合性骨折；④受傷至手術(shù)時(shí)間均小于2 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心腦血管等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；②合并凝血功能障礙、存在距骨骨折；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法 兩組手術(shù)麻醉、體位均相同，均于前內(nèi)側(cè)做弧形切口，避免損傷大隱靜脈，切開(kāi)前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，沖洗清除關(guān)節(jié)腔血腫、損傷組織，清理關(guān)節(jié)內(nèi)骨碎片、嵌入軟組織。探查脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)穹窿有無(wú)壓縮塌陷及游離骨塊，在C 型壁X 線機(jī)下撬撥復(fù)位壓縮的內(nèi)側(cè)穹窿關(guān)節(jié)面、復(fù)位塌陷的游離骨塊、內(nèi)踝骨折塊。對(duì)于內(nèi)踝骨近端粉碎患者，應(yīng)重視關(guān)節(jié)面解剖對(duì)位，防止內(nèi)踝上移或內(nèi)翻，然后采用克氏針臨時(shí)固定。腓骨骨折虛于外側(cè)偏后實(shí)施切口，以充分顯示腓骨的骨折端，然后進(jìn)行復(fù)位固定。腓骨遠(yuǎn)端撕脫骨折采用切開(kāi)復(fù)位張力帶內(nèi)固定，外側(cè)副韌帶斷裂者使用縫合錨釘治療，在C 型臂X 線機(jī)下對(duì)踝關(guān)節(jié)、踝穴位正側(cè)位進(jìn)行觀察，精準(zhǔn)復(fù)位骨折部位進(jìn)行內(nèi)固定。

1.3.1 對(duì)照組 采用螺釘固定治療：骨折復(fù)位后，將4 mm 空心螺釘于克氏針位置擰入，然后經(jīng)定位器在骨折塊周圍擰入固定螺釘，骨折不嚴(yán)重者則可先將克氏針撤除，術(shù)后沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合切口，抬高患肢，并給予冰敷。

1.3.2 觀察組 采用支撐鋼板固定治療：骨折復(fù)位后，在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)植入腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鋼板，確保鋼板遠(yuǎn)端插入內(nèi)踝尖骨折，以支撐塌陷關(guān)節(jié)面，避免骨折塊移位，術(shù)后操作同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組骨折恢復(fù)優(yōu)良率、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、疼痛（VAS）評(píng)分、踝與后足功能（AOFAS）評(píng)分、并發(fā)癥（移位、血管神經(jīng)損傷、畸形）發(fā)生率。優(yōu)良率[8]：優(yōu)：基本可正常活動(dòng)或步行，行走無(wú)疼痛感，活動(dòng)度基本恢復(fù)正常；良：患肢活動(dòng)或步行時(shí)有輕微疼痛感，活動(dòng)度部分恢復(fù)正常；差：踝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)或步行時(shí)，患肢有劇烈疼痛感，行走存在跛腳。優(yōu)良率=（優(yōu)＋良）/ 總例數(shù)×100%；VAS評(píng)分[9]：依據(jù)疼痛程度分為無(wú)痛、輕度、中度以及重度，依次記為0、1～3、4～6、7～10 分，評(píng)分越高疼痛越劇烈；AOFAS 評(píng)分[10]：包括功能、自主活動(dòng)、疼痛、最大步行距離、前后活動(dòng)、足部對(duì)線、踝與后足穩(wěn)定性等10 個(gè)維度，總分100 分，評(píng)分越高說(shuō)明踝與后足功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 版本對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨折恢復(fù)優(yōu)良率比較 觀察組骨折恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組骨折恢復(fù)優(yōu)良率比較[n（%）]

2.2 兩組骨折愈合、完全負(fù)重時(shí)間比較 觀察組骨折愈合、完全負(fù)重時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組骨折愈合、完全負(fù)重時(shí)間比較（，周）

表2 兩組骨折愈合、完全負(fù)重時(shí)間比較（，周）

2.3 兩組術(shù)后疼痛、踝與后足評(píng)分比較 兩組VAS 評(píng)分低于術(shù)前，AOFAS 評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，AOFAS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛、踝與后足評(píng)分比較（，分）

表3 兩組術(shù)后疼痛、踝與后足評(píng)分比較（，分）

注：*與術(shù)前比較，P＜0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體一個(gè)重要的關(guān)節(jié)，擔(dān)負(fù)較大的荷載[11]。因此，對(duì)旋后-內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折臨床治療，力線糾正的重要性甚至超過(guò)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。如果下肢力線異常，會(huì)改變下肢關(guān)節(jié)受力，甚至影響髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等受力[12]。而對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折，尤其是涉及脛骨遠(yuǎn)端穹窿關(guān)節(jié)面骨折，解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面同樣重要，如存在誤差，即可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)面接觸面積發(fā)生改變[13]，因而有效的內(nèi)固定方式至關(guān)重要。目前，臨床內(nèi)固定方式主要分為單純螺釘固定、支撐鋼板固定，兩者均可提供力學(xué)支撐，避免骨折塊移位[14]。但是兩種內(nèi)固定方式臨床應(yīng)用效果存在差異，對(duì)踝關(guān)節(jié)功能、預(yù)后影響不同，存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)。

本文研究結(jié)顯示，觀察組骨折恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，提示采用支撐鋼板固定治療旋后-內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折可提高骨折恢復(fù)優(yōu)良率，促進(jìn)骨折功能良好恢復(fù)，與彭義等[15]的研究結(jié)果基本一致。分析原因：支撐鋼板韌性高，可與骨表面有效貼服，加壓固定后，可有效防止骨折端移位，進(jìn)而確保良好的穩(wěn)固性。為早期功能鍛煉奠定基礎(chǔ)，進(jìn)一步促進(jìn)骨折恢復(fù)效果的提高。本研究還顯示，觀察組骨折愈合、完全負(fù)重時(shí)間均短于對(duì)照組，表明實(shí)施支撐鋼板治療可縮短骨折愈合時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間，進(jìn)一步縮短恢復(fù)周期。支撐鋼板與組織相容性較好，可增強(qiáng)固定穩(wěn)定性，從而加速骨折愈合，早期進(jìn)行完全負(fù)重鍛煉。術(shù)后，兩組VAS 評(píng)分低于術(shù)前，AOFAS 評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，AOFAS 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），提示支撐鋼板可降低術(shù)后疼痛評(píng)分，減輕患者痛苦。同時(shí)可提高踝和后足功能評(píng)分，進(jìn)一步提示該內(nèi)固定方式利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明該法可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者的良好預(yù)后。主要原因在于支撐鋼板彈性佳，可減少對(duì)軟組織和骨膜損傷，從而降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有良好的安全性。

綜上所述，支撐鋼板固定治療旋后-內(nèi)收型Ⅱ度踝關(guān)節(jié)骨折可獲得更理想的效果，可提高骨折恢復(fù)優(yōu)良率，縮短骨折愈合和完全負(fù)重時(shí)間，減輕患者疼痛，提高踝和后足功能評(píng)分，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有效性和安全性良好。