赫曉康，姜 飛，劉 波，伊爾凡江·吐爾遜

（阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院骨二科，新疆 阿克蘇 843000）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament）位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)，連接股骨和脛骨，通過和膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)共同作用以維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[1]，前交叉韌帶斷裂會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[2]。如未及時有效治療會發(fā)生關(guān)節(jié)反復(fù)損傷，造成關(guān)節(jié)軟骨及半月板等重要結(jié)構(gòu)損傷，關(guān)節(jié)運動功能、穩(wěn)定性下降等。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)是治療前交叉韌帶損傷的有效方法[3]。常規(guī)重建術(shù)中對韌帶殘端組織進(jìn)行完全清除，為股骨、脛骨隧道定位，以防止膝關(guān)節(jié)活動受限；但前交叉韌帶殘端含有大量本體感覺感受器，如果完全清除，可能失去相應(yīng)的功能和作用，影響手術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能[4]。目前，有關(guān)關(guān)節(jié)鏡前交叉韌帶重建術(shù)中是否保留殘端存在較大爭議，如何進(jìn)行選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究結(jié)合2019 年6 月-2020 年6 月在我院進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建的50 例患者臨床資料，比較保留與非保留殘端前交叉韌帶重建的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月-2020 年6 月在阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建的50 例患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各25 例。對照組男14 例，女11例；年齡23～64 歲，平均年齡（46.19±5.10）歲。觀察組男13 例，女12 例；年齡24～67 歲，平均年齡（45.98±4.80）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床前交叉韌帶重建術(shù)指征[6]；②經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡、MRI 等檢查確診為前交叉韌帶損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心腦血管等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；②合并其他韌帶損傷者；③依從性較差，不能配合術(shù)后康復(fù)鍛煉；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法 兩組均采用硬膜外麻醉，取平臥位，常規(guī)髕旁關(guān)節(jié)鏡入路，對患側(cè)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，內(nèi)側(cè)進(jìn)入手術(shù)器械，外側(cè)進(jìn)關(guān)節(jié)鏡，全面探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，仔細(xì)檢查前交叉韌帶損傷情況，并處理關(guān)節(jié)軟骨，伴半月板損傷則給予半月板成形術(shù)或者縫合術(shù)。

1.3.1 對照組 不保留殘端，對前交叉韌帶殘端、脛骨、股骨殘端完全清理，以脛骨內(nèi)側(cè)髁間嵴與外側(cè)半月板前后緣的交點為定位點，將脛骨側(cè)前交叉韌帶定位安置好，并打入導(dǎo)針，依據(jù)移植肌腱直徑選擇合適的脛骨鉆頭建立脛骨隧道，在股骨髁間窩外髁內(nèi)側(cè)壁屈膝90°位置，由前內(nèi)側(cè)入路打入導(dǎo)針，并依據(jù)移植肌腱直徑選擇相應(yīng)的股骨頭建立脛骨隧道。對照組牽拉肌腱作膝關(guān)節(jié)屈伸活動20 次，使用可吸收界面螺釘由內(nèi)向外固定股骨側(cè)，屈膝20°，拉緊脛骨側(cè)牽引線，并將脛骨平臺后方推壓，使用可吸收界面螺釘由內(nèi)向外固定脛骨隧道內(nèi)移植肌腱。

1.3.2 觀察組 保留殘端，不完全清理前交叉韌帶殘端，僅使用探針作合適的粘連分離，保留大部分殘端，在股骨髁間窩前交叉韌帶殘端附著點中部、屈膝100°由內(nèi)側(cè)入路打入導(dǎo)針，同時觀察組相同選擇合適的股骨鉆頭，建立股骨隧道。同時于脛骨端殘留韌帶附著點中部安置好脛骨側(cè)前交叉韌帶定位器，導(dǎo)入導(dǎo)針后依據(jù)移植肌腱直徑選合適脛骨鉆頭，建立脛骨隧道。將自體半肌腱和股薄肌肌肉和脂肪組織完全清除，然后進(jìn)行肌腱預(yù)張力，形成4 股腘繩肌腱移植物，近端采用鋼板套圈，遠(yuǎn)端縫合備用。使用帶尾導(dǎo)針通過脛骨隧道、前交叉韌帶、股骨隧道。將移植物引入隧道后，確保前交叉韌帶殘端和殘留滑膜鞘包裹移植物，股骨端翻轉(zhuǎn)使用鋼板套圈固定，脛骨端屈膝30°拉近移植物后采用可吸收界面螺釘固定，若殘端較長則術(shù)后近股骨隧道內(nèi)口使用可吸收縫合線將殘端和移植物縫合固定。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分、KT-2000 前移距離、被動活動察覺閾值、被動角度以及不良反應(yīng)（感染、愈合延遲、膝關(guān)節(jié)功能受限）發(fā)生情況。Lysholm 評分[7]：包括跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲8 個項目，總分100 分，評分越高膝關(guān)節(jié)功能越佳；KT-2000 前移距離、被動活動察覺閾值和進(jìn)行被動角度再生試驗[8]：均采用ISOMED200 等速測試儀測定，KT-2000 前移距離測量，開始角度為30°，使膝關(guān)節(jié)伸直并開始計時以0.5°/s 的速度，當(dāng)患者感到膝關(guān)節(jié)角度變化時，立刻停止計時，以平均時間乘以0.5°/s 所得數(shù)值為測試結(jié)果；被動活動察覺閾值重復(fù)測量3 次取均值，被動角度再生試驗分別在伸直段0°～20°、中間段40°～60°和屈曲段80°～100°三段進(jìn)行，取3 次平均值為最后值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件包對本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用字2檢驗；P＜0.05 說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分比較 兩組術(shù)后3、6 個月Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分均高于術(shù)前，觀察組術(shù)后3 個月Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分高于對照組（P＜0.05），兩組術(shù)后6 個月Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分比較（，分）

表1 兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分比較（，分）

2.2 兩組治療前后KT-2000 前移距離、被動活動察覺閾值、被動角度比較 兩組術(shù)后6 個月KT-2000前移距離、被動活動察覺閾值、被動角度均低于術(shù)前，且觀察組KT-2000 前移距離、被動活動察覺閾值、被動角度低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組KT-2000 前移距離、被動活動察覺閾值、被動角度比較（）

表2 兩組KT-2000 前移距離、被動活動察覺閾值、被動角度比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組臨床不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

前交叉韌帶完全斷裂通常采用關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)治療，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，療效顯著的有點[9]。傳統(tǒng)的前交叉韌帶重建術(shù)通常清除殘存的韌帶組織，以充分暴露關(guān)節(jié)鏡視野，另一方面以減少術(shù)后關(guān)節(jié)纖維化的發(fā)生[10]。但有研究顯示[11，12]，傳統(tǒng)術(shù)式重建膝關(guān)節(jié)力學(xué)結(jié)構(gòu)，部分患者仍然存在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀。傳統(tǒng)術(shù)式的有效性在臨床存在一定爭議。羅程等[13]的研究針對前交叉韌帶斷裂患者臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)本體感覺恢復(fù)不良是造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要原因。本體感覺是肌腱、關(guān)節(jié)等運動器官本身在運動、靜止過程中產(chǎn)生的感覺，而前交叉韌帶本身不僅具有其生物力學(xué)功能，而且還具有一定的本體感覺功能。有學(xué)者提出[14]，最大化保留前交叉韌帶，可較多的保留前交叉韌帶的本體感覺功能，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但具體的應(yīng)用效果如何，缺乏臨床大樣本數(shù)據(jù)論證，需要臨床進(jìn)一步研究證實。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、6 個月兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分均高于術(shù)前，且觀察組術(shù)后3 個月Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分高于對照組（P＜0.05），兩組術(shù)后6 個月Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示保留與非保留殘端前交叉韌帶重建均可獲得較滿意的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，但是保留殘端可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)，更利于術(shù)后功能和本體感覺的恢復(fù)，該結(jié)論與楊勇等[15]的研究結(jié)果基本相似?？赡芘c保留前交叉韌帶殘端可一定程度保留自身本體感覺器官，從而促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有關(guān)。同時術(shù)后6 個月，兩組KT-2000 前移距離、被動活動察覺閾值、被動角度均低于術(shù)前，且觀察組KT-2000 前移距離、被動活動察覺閾值、被動角度低于對照組（P＜0.05），提示保留前交叉韌帶殘端，可降低KT-2000 前移距離、被動活動察覺閾值、被動角度，更有利于本體感覺恢復(fù)。分析原因為保留殘端可最大化保留前交叉韌帶組織，可為建立骨髓到定位提供參考，可使殘端將移植物包裹，更好的封閉骨髓到，從而促進(jìn)移植腱與骨之間的愈合，進(jìn)一步促進(jìn)本體感覺的恢復(fù)。此外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.00%，與對照組的12.00%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），保留殘端和非保留殘端在治療方面均具有良好的安全性，但遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，保留與非保留殘端前交叉韌帶重建均可獲得一定療效，但保留殘端臨床療效更理想，可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)，提高本體感覺，且不良反應(yīng)少，具有顯著的臨床應(yīng)用優(yōu)勢。