吳 洋

（如東縣中醫(yī)院外科，江蘇 如東 226400）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，可引起明顯的排尿功能障礙，且病情進(jìn)展快，需盡早給予手術(shù)切除治療[1]。隨著微創(chuàng)手術(shù)在臨床的廣泛普及，經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（PKRP）及經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)（PKEP）等微創(chuàng)術(shù)式也逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，成為BPH 疾病的首選治療方式。PKRP 是治療BPH 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可通過(guò)等離子雙極電切系統(tǒng)經(jīng)尿道切除前列腺增生組織，具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、療效確切等優(yōu)勢(shì)，但隨著該術(shù)式在臨床的大量應(yīng)用，其缺點(diǎn)也逐漸出現(xiàn)，包括腺體切割不足、手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高、適用性有限等，不僅影響著患者的術(shù)后恢復(fù)，且可導(dǎo)致一定的性功能障礙[2，3]?；诖?，臨床現(xiàn)將PKEP 作為BPH 治療的主要方案之一，該術(shù)式操作時(shí)間短、損傷小、腺體切割效果好，與PKRP 相比具有一定的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)[4]，但能否逐漸取代PKRP 術(shù)式，尚有待臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究結(jié)合2019年1 月-2021 年1 月我科收治的82 例BPH 患者資料，觀察不同手術(shù)方式治療BPH 的臨床效果及對(duì)性功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月-2021 年1 月如東縣中醫(yī)院收治的82 例BPH 患者資料，依據(jù)手術(shù)方案不同分為對(duì)照組與觀察組，每組41 例。對(duì)照組年齡51～76 歲，平均年齡（61.54±3.76）歲；病程2～6 年，平均病程（4.37±1.25）年；前列腺體積48.30～70.79 cm3，平均前列腺體積（63.68±4.38）cm3。觀察組年齡50～77 歲，平均年齡（61.58±3.75）歲；病程2～6年，平均病程（4.42±1.30）年；前列腺體積48.47～69.85 cm3，平均前列腺體積（63.71±4.40）cm3。兩組年齡、病程、前列腺體積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)彩超確診，符合歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）中BPH 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②伴有尿頻、尿急、排尿困難等典型泌尿障礙；③符合手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)不耐受者；②術(shù)前性功能障礙者；③惡性腫瘤者；④合并肝腎疾病及精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組行PKRP 治療：采用等離子電切鏡系統(tǒng)（Olympus 日本），電切功率120～180 W，電凝功率60～80 W。腰麻后，取截石位，經(jīng)尿道置入電切鏡，觀察前列腺增生情況，并通過(guò)精阜近端標(biāo)識(shí)法確定遠(yuǎn)端切除點(diǎn)，隨后電切前列腺5、7 點(diǎn)，以此作為標(biāo)志溝，直至前列腺外科包膜，充分止血后，阻斷其中葉供血，隨后以標(biāo)志溝為標(biāo)準(zhǔn)，將前列腺組織切除，至12 點(diǎn)處會(huì)合，修正創(chuàng)面并止血，術(shù)畢行膀胱沖洗。

1.3.2 觀察組 觀察組行PKEP 治療：操作器械及設(shè)置同上，腰麻后，取截石位，經(jīng)尿道置入電切鏡，觀察前列腺增生情況，確定精阜標(biāo)志線后，于前列腺5、7點(diǎn)作標(biāo)志溝，隨后于尖部標(biāo)志線處逐層切開(kāi)腺體，通過(guò)鏡鞘逆推尋找增生腺體與外科包膜間隙，同時(shí)鈍性擴(kuò)大，將前列腺向膀胱頸方向剝離推送，直至增生腺體與外科包膜剝離，成功后，進(jìn)行環(huán)形電切除，修正創(chuàng)面并止血，術(shù)畢行膀胱沖洗。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、前列腺切除質(zhì)量、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間）、尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[最大尿流量（Qmax）、最大尿意膀胱容量（VMCC）、殘余尿量（PVR）]、手術(shù)并發(fā)癥（包膜穿孔、尿失禁、膀胱刺激征、尿道狹窄）、國(guó)際勃起功能指數(shù)（ILEF-5）評(píng)分（最高25 分，分?jǐn)?shù)越高表示勃起功能越佳）[5]、術(shù)后射精功能障礙發(fā)生率（陽(yáng)痿、精液量減少、逆行射精）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用字2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，前列腺切除質(zhì)量大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.2 兩組尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組術(shù)后3 個(gè)月Qmax、VMCC 高于術(shù)前，PVR 低于術(shù)前（P＜0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 兩組尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組ILEF-5 評(píng)分比較 兩組術(shù)后3 個(gè)月ILEF-5評(píng)分均低于術(shù)前，但觀察組ILEF-5 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組ILEF-5 評(píng)分比較（，分）

表4 兩組ILEF-5 評(píng)分比較（，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

2.5 兩組術(shù)后射精功能障礙發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后射精障礙總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后射精功能障礙發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

BPH 是男性常見(jiàn)泌尿外科疾病，可引發(fā)不同程度的排尿障礙，現(xiàn)多以前列腺增生外科切除作為該病的主要治療方案。PKRP 是治療BPH 的經(jīng)典術(shù)式，可利用電切鏡等器材系統(tǒng)，于直觀狀態(tài)下切除前列腺的增生部分，對(duì)患者泌尿系統(tǒng)的改善具有積極的應(yīng)用價(jià)值[6，7]。但該手術(shù)出血多，電切綜合征風(fēng)險(xiǎn)高，且腺體易殘留、局部尿道損傷重，對(duì)患者性功能造成了較大影響[8]。PKEP 則是近年來(lái)泌尿外科廣泛應(yīng)用的新型微創(chuàng)術(shù)式，相較于PKRP 術(shù)式，該方式剝離徹底、視野清晰、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短，且包膜穿孔及尿道括約肌損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，可在改善患者尿道功能的基礎(chǔ)上，降低患者的手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，減輕對(duì)其性功能的不良影響[9，10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，前列腺切除質(zhì)量大于對(duì)照組（P＜0.05），與既往研究[11，12]結(jié)果較為一致，可見(jiàn)相較于PKRP，PKEP 術(shù)式的治療時(shí)間更短、術(shù)后恢復(fù)更快，且切除效果更為徹底。術(shù)后3個(gè)月，兩組Qmax、VMCC高于術(shù)前，PVR低于術(shù)前（P＜0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示PKRP 與PKEP 方案均可有效改善BPH 患者的尿流動(dòng)力學(xué)水平，二者近期療效相當(dāng)，效果確切。但在手術(shù)安全性方面，觀察組手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），可見(jiàn)PKEP 術(shù)式的治療安全性高于PKRP，這是由于PKEP 的手術(shù)時(shí)間更短、切割更為精細(xì)，且切割過(guò)程中并無(wú)靜脈開(kāi)放及包膜穿孔情況，因此其組織液吸收相對(duì)較少，大大降低了手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。觀察組ILEF-5 評(píng)分高于對(duì)照組，術(shù)后射精障礙發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明PKEP 術(shù)式對(duì)BPH 患者性功能的影響更小，這與前列腺包膜的完整性存在密切關(guān)聯(lián)。海綿體神經(jīng)與前列腺包膜較為相近，而前列腺5 點(diǎn)與7 點(diǎn)是勃起神經(jīng)的集中區(qū)域，因此手術(shù)操作引起的包膜穿孔、術(shù)中沖洗、電燒傷等均可引起海綿體神經(jīng)與勃起神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致勃起功能異常[14]。但PKRP 術(shù)式多以逐層切開(kāi)、環(huán)形剝離等操作為主，且切除速度快，大大降低了包膜穿孔與尿道括約肌損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而保證了患者的術(shù)后性功能。

綜上所述，PKRP 與PKEP 對(duì)BPH 的近期療效類似，二者均可有效改善患者的尿流動(dòng)力學(xué)，但PKEP 手術(shù)時(shí)間更短、切除組織更多、術(shù)后恢復(fù)更快，且術(shù)后并發(fā)癥少，對(duì)患者性功能的影響較小，但其遠(yuǎn)期療效仍有待長(zhǎng)期隨訪大樣本對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。