體外循環(huán)技術(shù)為心臟外科及相關(guān)手術(shù)提供無(wú)血視野，是術(shù)中為心肌細(xì)胞、大腦及神經(jīng)組織提供保護(hù)的一種方法

。操作過(guò)程中降溫、復(fù)溫過(guò)快，體溫監(jiān)測(cè)不精準(zhǔn)，兩監(jiān)測(cè)點(diǎn)間溫度梯度控制不合理均可影響低溫治療效果。復(fù)溫過(guò)快可使血液中產(chǎn)生的微氣栓進(jìn)入大腦，出現(xiàn)腦栓塞；或者產(chǎn)生腦缺血后的高熱，出現(xiàn)部分大腦組織功能和結(jié)構(gòu)的熱損傷，表現(xiàn)為術(shù)后的認(rèn)知功能下降、運(yùn)動(dòng)障礙、躁動(dòng)等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致室性心律失常、心臟驟停或死亡

。2015 年美國(guó)心胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Society of Thoracic Surgeons,STS）的臨床實(shí)踐指南《體外循環(huán)期間的體溫管理》指出，體外循環(huán)手術(shù)中必須采取規(guī)范的體溫管理策略，確保低溫治療時(shí)可勻速、緩慢的進(jìn)行降溫及復(fù)溫

。但是，目前臨床體外循環(huán)體溫管理的規(guī)范與指南要求存在差距，且仍然采取經(jīng)驗(yàn)式的操作方法，未基于最新證據(jù)為臨床提供規(guī)范的體外循環(huán)手術(shù)患者體溫管理方案，亟需臨床護(hù)理人員及體外循環(huán)師將基于最新、最佳證據(jù)的體外循環(huán)手術(shù)中體溫管理策略應(yīng)用于臨床，提高術(shù)中體溫管理質(zhì)量，為臨床規(guī)范化操作提供參考。

1 方法

本研究采用JBI 循證實(shí)踐證據(jù)應(yīng)用程序，按照基線審查、臨床實(shí)踐變革、證據(jù)應(yīng)用后審查3 個(gè)階段實(shí)施。即第1 階段：建立團(tuán)隊(duì)開(kāi)展基線審查；第2 階段：根據(jù)基線審查結(jié)果分析障礙因素，進(jìn)行實(shí)踐變革；第3 階段：將證據(jù)應(yīng)用于臨床并進(jìn)行質(zhì)量審查。該項(xiàng)目在湖南省長(zhǎng)沙市擁有4 000 余張床位的某三級(jí)甲等醫(yī)院手術(shù)中心開(kāi)展，該手術(shù)中心有50 個(gè)手術(shù)間，護(hù)士153 名。心臟專(zhuān)科護(hù)士20 名，體外循環(huán)師6 名，其中女性23 名，男性3 名；年齡35～57（38.30±19.00）歲；本科22 名，碩士研究生4 名；工作年限6～35（26.40±9.00）年；護(hù)師8 名，主管護(hù)師16 名，副主任護(hù)師2名，均已通過(guò)科內(nèi)系統(tǒng)的循證實(shí)踐培訓(xùn)，已掌握證據(jù)應(yīng)用的基本知識(shí)與實(shí)施步驟。

1.1 基線審查

政企不分是企業(yè)難以走出困境的總根源[13]。國(guó)有企業(yè)一方面作為市場(chǎng)的參與主體，影響著經(jīng)濟(jì)體制改革的深入；一方面作為政府的政策與戰(zhàn)略承載體，存在著與行政體制職能交叉等問(wèn)題。因而深化經(jīng)濟(jì)體制改革是推動(dòng)國(guó)有企業(yè)邁向市場(chǎng)的決定因素；而國(guó)有企業(yè)走向市場(chǎng)化的過(guò)程實(shí)際上就是政治體制組成部分之一——政府職能的重新定位、機(jī)構(gòu)設(shè)置進(jìn)行調(diào)整的過(guò)程[14]。

1.1.1 提出循證問(wèn)題 本實(shí)踐根據(jù)PIPOST 原則結(jié)構(gòu)化臨床問(wèn)題

。P：體外循環(huán)心臟外科手術(shù)患者；I：基于證據(jù)的規(guī)范化體外循環(huán)心臟手術(shù)中體溫管理措施；P：證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者包括手術(shù)室心臟專(zhuān)科小組護(hù)士、體外循環(huán)師；O：結(jié)局指標(biāo)主要是觀察臨床體外循環(huán)手術(shù)患者術(shù)中體溫管理情況，低溫治療時(shí)的體溫變化情況，術(shù)后重癥心臟病監(jiān)護(hù)病房低體溫及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)室護(hù)士對(duì)質(zhì)量審查指標(biāo)的執(zhí)行率及體外循環(huán)心臟手術(shù)中體溫管理知識(shí)的考核成績(jī)；S：湖南省某三級(jí)甲等醫(yī)院手術(shù)中心；T：證據(jù)類(lèi)型為指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察指標(biāo)主要包括：（1）術(shù)中鼻咽溫與膀胱溫，氧合器動(dòng)脈出口溫度與靜脈入口溫度的變化情況。（2）患者低體溫、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)的發(fā)生率。（3）心臟手術(shù)專(zhuān)科小組護(hù)士及體外循環(huán)師對(duì)術(shù)中體溫管理相關(guān)知識(shí)的掌握情況。由具有副高級(jí)職稱的心臟手術(shù)專(zhuān)科組長(zhǎng)、體外循環(huán)師和循證護(hù)理師組成的專(zhuān)家小組，圍繞理論培訓(xùn)知識(shí)要點(diǎn)制定考試試題，試題分為單選（每個(gè)題目3 分）、多選題（每個(gè)題目5分）2 種形式，總分為100 分。（4）護(hù)士對(duì)審查指標(biāo)的執(zhí)行率。由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（護(hù)士長(zhǎng)）每天進(jìn)行查房，并安排督查護(hù)士進(jìn)行不定期暗訪，監(jiān)督證據(jù)的應(yīng)用過(guò)程，檢查每條審查指標(biāo)的落實(shí)情況。

1.3 證據(jù)應(yīng)用后審查 將證據(jù)應(yīng)用于臨床后，2021年4 月13 日—6 月30 日選擇同類(lèi)體外循環(huán)心臟外科手術(shù)患者30 例（納入標(biāo)準(zhǔn)同基線審查）及科室的26 名手術(shù)室護(hù)士及體外循環(huán)師進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用后審查，審查方法同基線審查。30 例患者中男18 例，女12 例；年齡19～68（48.00±19.60）歲；二尖瓣置換術(shù)9例，房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)2 例，三尖瓣置換術(shù)1 例，升主動(dòng)脈置換術(shù)4 例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)5 例，胸主動(dòng)脈置換術(shù)1 例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)2 例，主動(dòng)脈全弓置換術(shù)6 例；手術(shù)方式均為體外循環(huán)輔助下心臟外科手術(shù)?；颊呋举Y料與基線審查組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1944年8月，國(guó)民黨六大召開(kāi)前后，王子壯對(duì)于二陳辦黨，曾有過(guò)這樣一段評(píng)價(jià):“二位陳先生以往十余年之政績(jī)?nèi)绾?，固人所共知，其理論不足以?hào)召黨人，其態(tài)度則不免于偏狹，其最優(yōu)之點(diǎn)不過(guò)忠實(shí)努力，能為蔣先生造成黨內(nèi)之一系干部而已。由今日環(huán)境以觀，蔣先生既為全國(guó)之公認(rèn)領(lǐng)袖，宜在理論的統(tǒng)率，統(tǒng)一的教導(dǎo)，此正二陳之最不擅長(zhǎng)者?！?其中特別提出二陳在黨的理論宣導(dǎo)上的無(wú)能，排除派系批判的色彩，或亦能反映一部分事實(shí)。

1.2 實(shí)踐變革 2021 年4 月1—12 日為實(shí)踐變革階段。本階段的目的是在基線調(diào)查后分析臨床實(shí)踐與最佳證據(jù)之間的差距，及應(yīng)用證據(jù)存在的障礙因素，并針對(duì)障礙因素采取措施進(jìn)行臨床變革。組織項(xiàng)目實(shí)施團(tuán)隊(duì)人員開(kāi)展基線調(diào)查討論會(huì)議，分析克服障礙因素所具備的資源和有利條件。專(zhuān)家小組通過(guò)討論與分析，整理出15 條審查指標(biāo)在臨床實(shí)施存在的障礙因素及對(duì)應(yīng)的實(shí)踐變革策略。應(yīng)用最佳證據(jù)過(guò)程中存在的障礙因素主要包括：（1）心臟手術(shù)專(zhuān)科小組護(hù)士及體外循環(huán)師的術(shù)中體溫管理知識(shí)掌握不全面，有待更新；（2）缺乏體外循環(huán)心臟手術(shù)中體溫管理的規(guī)范化流程；（3）配備氧合器動(dòng)脈出口/靜脈入口血液溫度探頭的體外模肺價(jià)格較高；（4）規(guī)范的體溫管理增加操作步驟，且資料收集會(huì)增加護(hù)士工作量；（5）護(hù)士及體外循環(huán)師循證思維能力較缺乏。針對(duì)障礙因素提出相應(yīng)的對(duì)策，進(jìn)行臨床質(zhì)量改進(jìn)。具體措施如下：（1）知識(shí)培訓(xùn)。制定體外循環(huán)體溫管理的培訓(xùn)計(jì)劃及課程，理論知識(shí)包括體外循環(huán)、心臟手術(shù)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，低溫治療、體溫管理的重要性及意義，降溫、復(fù)溫過(guò)快導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥及機(jī)體的損傷機(jī)制，循證護(hù)理實(shí)踐的組織與推動(dòng)，證據(jù)應(yīng)用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理，證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目案例分享等，共21 次課，42個(gè)課時(shí)。在證據(jù)臨床應(yīng)用前1 周，現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)基于證據(jù)的術(shù)中體溫管理的實(shí)施流程，證據(jù)應(yīng)用中的質(zhì)量管理共5 個(gè)課時(shí)。確保心臟專(zhuān)科小組人員均熟練掌握實(shí)施流程，提高證據(jù)的認(rèn)知度和執(zhí)行率。（2）建立規(guī)范化操作流程。以審查指標(biāo)為依據(jù)通過(guò)審查小組開(kāi)展討論會(huì)議，制定涵蓋術(shù)前評(píng)估、預(yù)保溫、體溫監(jiān)測(cè)、淺/中/深低溫手術(shù)的體溫管理與控制、復(fù)蘇后體溫管理的規(guī)范化操作流程，并將其植入手術(shù)室麻醉信息系統(tǒng)，為醫(yī)護(hù)人員提供參考，從而提高體外循環(huán)心臟手術(shù)專(zhuān)科小組人員對(duì)體溫管理的重視，進(jìn)一步規(guī)范術(shù)中操作流程。（3）完善設(shè)備。護(hù)士長(zhǎng)取得醫(yī)院支持，在原有心肺轉(zhuǎn)流機(jī)（德國(guó)Stocker S5-28E43787）的基礎(chǔ)上，購(gòu)買(mǎi)可配備動(dòng)脈出口及靜脈入口體溫探頭的泰爾茂模肺（FX 25、FX 15-40、FX 15-30、FX 05），添置醫(yī)用血液、靜脈液體加溫儀(奇匯FTl800）。設(shè)備使用前通過(guò)《體外循環(huán)治療告知書(shū)》書(shū)面告知，并宣教其使用的目的及作用。（4）多學(xué)科溝通協(xié)作。開(kāi)展心臟專(zhuān)科小組護(hù)士、體外循環(huán)師、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成的學(xué)習(xí)課程、討論會(huì)議，學(xué)習(xí)具有證據(jù)支持的體外循環(huán)體溫管理知識(shí)和已制定的體溫管理流程，并在心臟專(zhuān)科手術(shù)團(tuán)隊(duì)微信群內(nèi)進(jìn)行推送。項(xiàng)目小組人員熟練掌握體外循環(huán)手術(shù)中體溫管理相關(guān)理論及操作的規(guī)范，隨時(shí)提供術(shù)中體溫管理的咨詢及指導(dǎo)。

2.5 證據(jù)應(yīng)用前后低體溫及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況證據(jù)應(yīng)用前后低體溫、寒戰(zhàn)及躁動(dòng)發(fā)生率比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

1.1.3 根據(jù)審查指標(biāo)制定審查方法 前期研究按照“6S”金字塔為依據(jù)進(jìn)行檢索

。檢索期限截止至2020年12 月，最終納入12 篇文獻(xiàn)，其中系統(tǒng)評(píng)價(jià)7 篇，證據(jù)匯總2 篇，指南3 篇。應(yīng)用相應(yīng)的方法學(xué)評(píng)價(jià)工具將納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，然后從文獻(xiàn)中選取證據(jù)進(jìn)行匯總并將其進(jìn)行證據(jù)等級(jí)和推薦級(jí)別的劃分，最后由小組人員應(yīng)用FAME

原則對(duì)證據(jù)進(jìn)行本土化評(píng)定，最終總結(jié)出15 條審查指標(biāo)，詳見(jiàn)前期研究文獻(xiàn)《體外循環(huán)心臟手術(shù)中體溫管理證據(jù)匯總》

。本研究將根據(jù)審查指標(biāo)特點(diǎn)逐條確定相應(yīng)的審查方法，見(jiàn)表1。

1.4 證據(jù)應(yīng)用結(jié)束后1 個(gè)月再審查 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人在證據(jù)應(yīng)用結(jié)束后1 個(gè)月（2021 年7 月）進(jìn)行再審查，采用隨機(jī)現(xiàn)場(chǎng)查看心臟外科專(zhuān)科護(hù)士及體外循環(huán)師術(shù)中體溫管理的操作。不定期安排項(xiàng)目組人員配合心臟外科手術(shù)，同時(shí)兼職暗中觀察體外循環(huán)體溫管理措施在臨床的落實(shí)情況。

1.1.2 構(gòu)建團(tuán)隊(duì) 循證實(shí)踐小組包括手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)1 名、循證護(hù)理師6 名、體外循環(huán)師6 名，心臟手術(shù)專(zhuān)科組護(hù)士20 名、研究生2 名。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（護(hù)士長(zhǎng)）負(fù)責(zé)項(xiàng)目計(jì)劃的制定、安排協(xié)調(diào)、質(zhì)量督查；循證護(hù)士負(fù)責(zé)項(xiàng)目進(jìn)程管理、文獻(xiàn)檢索、知識(shí)培訓(xùn)、項(xiàng)目推進(jìn)、數(shù)據(jù)收集、匯總及分析；心臟手術(shù)專(zhuān)科組護(hù)士及體外循環(huán)師負(fù)責(zé)手術(shù)配合、證據(jù)的臨床應(yīng)用；研究生負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、資料收集及數(shù)據(jù)整理。

1.1.4 實(shí)施基線審查 選取2021 年1 月1 日—3月30 日行體外循環(huán)心臟手術(shù)的30 例患者和26 名心臟專(zhuān)科組護(hù)士、體外循環(huán)師進(jìn)行基線審查?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷需在體外循環(huán)輔助下行心臟外科手術(shù)者；（2）術(shù)前體溫調(diào)節(jié)功能正常者；（3）術(shù)前未出現(xiàn)過(guò)心跳驟停者；（4）簽署知情同意書(shū)自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心、肺、腦器官功能衰竭者；（2）有精神障礙性疾病者；（3）術(shù)中出現(xiàn)意外死亡者；（4）轉(zhuǎn)流前使用升壓藥維持血壓者；（5）體質(zhì)量指數(shù)＞28 的患者。30 例患者男19 例，女11 例，年齡27.0～67.0（45.00±20.00）歲。二尖瓣置換術(shù)1 例，房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)6 例，升主動(dòng)脈置換術(shù)1 例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)3 例，主動(dòng)脈瓣成形術(shù)7 例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)6 例，主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)1 例，主動(dòng)脈全弓置換術(shù)5 例。設(shè)計(jì)《體外循環(huán)心臟手術(shù)中體溫管理循證實(shí)踐基線審查資料收集表》，收集審查指標(biāo)在臨床的應(yīng)用、術(shù)中體溫管理及并發(fā)癥發(fā)生率等相關(guān)指標(biāo)，由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人隨機(jī)現(xiàn)場(chǎng)查看審查指標(biāo)的落實(shí)情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料不同時(shí)間點(diǎn)的體溫比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ

檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

俗話說(shuō)：“蒼蠅不叮無(wú)縫的蛋”，因?yàn)橛袡C(jī)可乘，才有漏洞可鉆。因此完善各種制度、機(jī)制是加強(qiáng)會(huì)計(jì)人員職業(yè)道德建設(shè)的保障。

1.6 資料收集方法（1）臨床數(shù)據(jù)收集，制定《體外循環(huán)術(shù)中體溫管理數(shù)據(jù)收集表》包括患者基本資料、手術(shù)及麻醉、輸血及用藥信息，循環(huán)灌注數(shù)據(jù)，術(shù)中血?dú)夥治鲋笜?biāo)，4 個(gè)體溫監(jiān)測(cè)點(diǎn)的體溫及其他生命體征，并發(fā)癥發(fā)生率。其記錄按照手術(shù)流程分為術(shù)前指標(biāo)、術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后指標(biāo)。記錄時(shí)間分別為入室時(shí)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、入室后30 min、體外循環(huán)開(kāi)始、手術(shù)中每15 min 記錄1 次、體外循環(huán)結(jié)束時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)、患者離室時(shí)，記錄患者的體溫變化，體外循環(huán)師及手術(shù)室護(hù)士對(duì)證據(jù)的執(zhí)行情況。（2）理論考試成績(jī)收集采用問(wèn)卷星在線考核的方式進(jìn)行，分別于2021 年3 月30 日、5 月3 日7:30—8:00 召集心臟專(zhuān)科小組護(hù)士及體外循環(huán)師在護(hù)士辦公室，由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放體外循環(huán)體溫管理理論知識(shí)考試試卷問(wèn)卷星，實(shí)施培訓(xùn)效果的考核。（3）采用《體外循環(huán)心臟手術(shù)中體溫管理循證實(shí)踐基線審查資料收集表》，由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)收集護(hù)士對(duì)每條審查指標(biāo)應(yīng)用情況。每條審查指標(biāo)的每個(gè)條目均實(shí)施正確則認(rèn)定為其已落實(shí)用“√”表示，未落實(shí)審查指標(biāo)用“×”表示并注明原因，根據(jù)審查結(jié)果計(jì)算執(zhí)行率。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后審查指標(biāo)執(zhí)行率比較 除審查指標(biāo)3 基線審查時(shí)執(zhí)行率已達(dá)到100%，其余各審查指標(biāo)在證據(jù)應(yīng)用前后執(zhí)行率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后患者術(shù)中鼻咽溫與膀胱溫維持情況比較 證據(jù)應(yīng)用前后術(shù)中鼻咽溫比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同時(shí)間點(diǎn)的鼻咽溫比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同時(shí)間點(diǎn)的鼻咽溫與證據(jù)應(yīng)用前后交互無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。證據(jù)應(yīng)用前后術(shù)中膀胱溫比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同時(shí)間點(diǎn)的膀胱溫比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同時(shí)間點(diǎn)的膀胱溫與證據(jù)應(yīng)用前后交互無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 證據(jù)應(yīng)用前后氧合器動(dòng)脈出口與靜脈入口血液溫度維持情況 證據(jù)應(yīng)用前后術(shù)中氧合器動(dòng)脈出口溫度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同時(shí)間點(diǎn)的氧合器動(dòng)脈出口溫度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同時(shí)間點(diǎn)的氧合器動(dòng)脈出口溫度與證據(jù)應(yīng)用前后交互無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。證據(jù)應(yīng)用前后術(shù)中氧合器靜脈入口溫度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同時(shí)間點(diǎn)的氧合器靜脈入口溫度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同時(shí)間點(diǎn)的氧合器靜脈入口溫度與證據(jù)應(yīng)用前后交互無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 心臟手術(shù)專(zhuān)科小組護(hù)士及體外循環(huán)師對(duì)術(shù)中體溫管理相關(guān)知識(shí)得分 基線審查時(shí)心臟專(zhuān)科小組護(hù)士及體外循環(huán)師對(duì)術(shù)中體溫管理相關(guān)知識(shí)考核得分為（76.25±9.62）分，通過(guò)培訓(xùn)再次考核上述人員其得分為（91.25±6.35）分，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.130，P＜0.001）。

元素硒（Se）是人體必需的微量元素之一，是谷胱甘肽酶的主要組成部分。谷胱甘肽酶通過(guò)減少體內(nèi)血漿中的過(guò)氧化脂質(zhì)和過(guò)氧化氫的含量，從而保護(hù)機(jī)體細(xì)胞免于氧化損傷，提高人體免疫功能。不僅如此，硒還能抑制鎘、砷、汞等有毒重金屬元素對(duì)機(jī)體的傷害。研究調(diào)查表明，90歲以上長(zhǎng)壽人口密集區(qū)，其土壤中的有效態(tài)Se的含量明顯高于90歲以上人口比例小的地區(qū)。

政策一：1月18日，國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家林業(yè)局、財(cái)政部、水利部、農(nóng)業(yè)部、國(guó)務(wù)院扶貧辦共同制定《生態(tài)扶貧工作方案》，提出力爭(zhēng)到2020年組建1.2萬(wàn)個(gè)生態(tài)建設(shè)扶貧專(zhuān)業(yè)合作社，吸納10萬(wàn)貧困人口參與生態(tài)工程建設(shè)；新增生態(tài)管護(hù)員崗位40萬(wàn)個(gè)；通過(guò)大力發(fā)展生態(tài)產(chǎn)業(yè)，帶動(dòng)約1500萬(wàn)貧困人口增收。

最令人擔(dān)心的是，根據(jù)愛(ài)因斯坦的理論，這顆以每秒5000英里的速度沿著雞蛋形軌道疾馳的恒星，應(yīng)該經(jīng)歷了宇宙中的所有奇異之處。這顆恒星表面遭受的強(qiáng)烈引力會(huì)減緩光波的振動(dòng)，將其拉長(zhǎng)。于是，從地球上看來(lái)，它會(huì)變得比正常狀態(tài)更紅一些。

2.6 證據(jù)應(yīng)用結(jié)束1個(gè)月后再審查結(jié)果 證據(jù)應(yīng)用結(jié)束后1 個(gè)月對(duì)10 例體外循環(huán)心臟外科手術(shù)患者及26 名護(hù)士進(jìn)行再審查，觀察術(shù)中體溫管理在臨床的實(shí)施情況。再審查結(jié)果為所有指標(biāo)執(zhí)行率均在93%以上。

3 討論

3.1 體外循環(huán)心臟手術(shù)中體溫管理循證實(shí)踐可有效規(guī)范臨床操作，改善臨床服務(wù)質(zhì)量 本研究制定體外循環(huán)手術(shù)中體溫管理規(guī)范，其目的是提高體溫管理的規(guī)范率和操作的合理性。本研究對(duì)比國(guó)內(nèi)外低溫治療體溫管理規(guī)范及具體措施，與Gupta 等

、Reed等

學(xué)者提出的淺/中/深低溫手術(shù)的體溫管理目標(biāo)值與臨床操作規(guī)范較為貼近，且有明確有效的降溫速率及溫度梯度，為臨床操作提供了較為合理的操作指南?；€調(diào)查結(jié)果顯示，心臟專(zhuān)科小組人員及體外循環(huán)師在臨床操作中部分審查指標(biāo)實(shí)施率為20%以下，可見(jiàn)體外循環(huán)手術(shù)中規(guī)范的體溫管理流程未在臨床廣泛應(yīng)用，這可能?chē)?yán)重影響體外循環(huán)手術(shù)患者低溫治療的質(zhì)量。分析障礙因素后，研究小組通過(guò)組建微信學(xué)習(xí)群、視頻授課、公眾號(hào)信息推送、現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)等教學(xué)方法，提高相關(guān)人員對(duì)體外循環(huán)體溫管理規(guī)范知識(shí)的知曉率，并通過(guò)理論考核的方法檢測(cè)培訓(xùn)效果。最佳證據(jù)應(yīng)用后，審查指標(biāo)1、2、4-15 的執(zhí)行率均有明顯提高，理論考試成績(jī)有顯著提高，比較證據(jù)應(yīng)用前差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明以上措施能促進(jìn)護(hù)士快速掌握體外循環(huán)體溫管理知識(shí)，規(guī)范臨床操作行為，提高臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。但是，由于本研究制定的體外循環(huán)體溫管理措施條目較多，按照審查指標(biāo)實(shí)施操作，無(wú)疑會(huì)增加護(hù)士工作負(fù)擔(dān)，所以臨床應(yīng)采取措施維持證據(jù)在臨床的應(yīng)用。

3.2 體外循環(huán)心臟手術(shù)中體溫管理循證實(shí)踐可有效維持術(shù)中規(guī)律的降溫、復(fù)溫過(guò)程，降低術(shù)后低體溫及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 研究結(jié)果表明，證據(jù)應(yīng)用前后術(shù)中鼻咽溫、氧合器動(dòng)脈出口溫度、氧合器靜脈入口溫度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與本研究開(kāi)展選擇的樣本量較小有關(guān)系；證據(jù)應(yīng)用前后術(shù)中膀胱溫比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這可能與證據(jù)應(yīng)用前后基線溫度及低溫治療的目標(biāo)值存在的差異有關(guān)系。不同時(shí)間點(diǎn)的鼻咽溫、氧合器動(dòng)脈出口溫度、氧合器靜脈入口溫度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這表明不同時(shí)間點(diǎn)的溫度變化有差異，這符合體外循環(huán)低溫治療時(shí)的溫度變化情況。不同時(shí)間點(diǎn)的鼻咽溫、膀胱溫、氧合器動(dòng)脈出口溫度、氧合器靜脈入口溫度與證據(jù)應(yīng)用前后交互無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明證據(jù)應(yīng)用前后不同時(shí)間各監(jiān)測(cè)點(diǎn)溫度變化趨勢(shì)一致，符合臨床需要的規(guī)律復(fù)溫和降溫速度要求，與陳彧等

學(xué)者的研究結(jié)果取得了一致的結(jié)論。術(shù)后低體溫、寒顫發(fā)生率分別下降到17%、7%，這與研究中加強(qiáng)心臟復(fù)蘇后及術(shù)后體溫的監(jiān)測(cè)及體溫管理有直接關(guān)系。術(shù)后患者躁動(dòng)的發(fā)生率下降至13%，這可能與緩慢規(guī)律的復(fù)溫過(guò)程使血液溫度勻速上升，減少了血液中微氣栓的產(chǎn)生，進(jìn)而降低腦細(xì)胞損傷，從而防止術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，這與張挺杰等

提出的體外循環(huán)心臟手術(shù)后患者精神障礙的發(fā)生機(jī)制相符。

感謝中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系虞仁和老師對(duì)本文統(tǒng)計(jì)學(xué)的指導(dǎo)。

[1]馮旭林,陳曉霞,韓蓋宇,等.113 例冠狀動(dòng)脈血管病變患者行胸腔鏡輔助冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2020,27(24):60-62.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2020.24.060.

[2]張娜,劉金東.體外循環(huán)心臟手術(shù)腦損傷及腦保護(hù)的研究進(jìn)展[J].中華麻醉學(xué)雜志,2020,40(1):120-124.DOI：10.3969/j.issn.1672-1403.2010.02.018.

[3]Engelman R,Baker RA,Likosky DS,et al.The Society of Thoracic Surgeons,the Society of Cardiovascular Anesthesiologists,and the American Society of Extra Corporeal Technology:Clinical Practice Guidelines for Cardiopulmonary Bypass--temperature Management during Cardiopulmonary Bypass[J].J Extra Corpor Technol，2015，47(3):145-154.DOI:doi.org/10.1016/j.athoracsur.2015.03.126.

[4]周毅峰,楊繼平,袁浩,等.肝癌加速康復(fù)外科術(shù)中保溫技術(shù)的循證實(shí)踐[J].護(hù)理學(xué)雜志,2019,34(10):12-16.DOI:10.3870,/j.issn.1001—41j2.201 9.10.012.

[5]Dicenso A,Bayley L,Haynes RB.Accessing Pre-appralsed evidenee：Fine-tuning the 5S Model into a 6S Model[J].Evid Based Nuts,2009,12(4)：99-101.DOI:10.1136/ebn.12.4.99-b.

[6]周毅峰,楊繼平,袁浩,等.體外循環(huán)心臟手術(shù)中體溫管理證據(jù)匯總[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2021,28(5):26-31.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2021.05.026.

[7]Gupta P,Harky A,Jahangeer S,et al.Varying Evidence on Deep Hypothermic Circulatory Arrest in Thoracic Aortic Aneurysm Surgery[J].Tex Heart Inst J,2018,45(2):70-75.DOI:org/10.14503/THIJ-17-6364.

[8]Reed H,Berg KB,Janelle GM.Aortic Surgery and Deephypothermic Circulatory Arrest:Anesthetic Update[J].Semin Cardiothorac Vasc Anesth,2014,18(2):137-145.DOI:10.1177/1089253214525278.

[9]陳彧,劉鋒,江朝光,等.深低溫體外循環(huán)溫度管理[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志,2006,4(3):156-159.DOI：10.3969/j.issn.1672-1403.2006.03.009.

[10]張挺杰,杭燕南.體外循環(huán)心臟手術(shù)后患者精神障礙的發(fā)生機(jī)制[J].中國(guó)臨床康復(fù),2006,10(6):133-135.DOI：10.3321/j.issn:1673-8225.2006.06.059.