韓永煥

(赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科, 內(nèi)蒙古 赤峰, 024000)

早期食管癌的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療僅涉及黏膜和黏膜下淺表層，對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險低的患者而言，內(nèi)鏡下剝離(ER)的并發(fā)癥少于手術(shù)，復(fù)發(fā)率低于手術(shù)，且預(yù)后與手術(shù)基本一致。ER已被美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)列為早期食管癌和癌前病變的推薦治療方法[1-2], 且近年來在臨床中應(yīng)用越來越廣泛。盡管內(nèi)鏡下治療早期食管癌的并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于手術(shù)治療，但隨著內(nèi)鏡治療適應(yīng)證的擴(kuò)大和操作者經(jīng)驗、患者全身狀況等因素的影響，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率亦逐漸升高[3-4]。因此，尋找可能引起并發(fā)癥的危險因素并及時采取有效的預(yù)防措施，對于改善早期食管癌患者的內(nèi)鏡治療效果至關(guān)重要。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2020年1月在赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院行內(nèi)鏡治療的268例早期食管癌或癌前病變患者作為研究對象，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。268例患者中，男210例，女58例; 年齡30～75歲，平均(58.37±11.93)歲; 隨訪時間截至2020年1月1日，隨訪19.3～94.0個月，平均74.7個月。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)組織學(xué)證實高度上皮內(nèi)鱗狀細(xì)胞瘤(HGIN)或食道鱗狀細(xì)胞癌(SCCE)者; ② 接受內(nèi)鏡治療者，手術(shù)方式包括內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)、透明帽法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR-Cap)和多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)(MBM); ③ 隨訪期超過12個月者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 食管狹窄者; ②血液低凝狀態(tài)或長期服用抗凝藥物、抗血小板藥物者; ③ 術(shù)后6個月內(nèi)接受化學(xué)療法或放射療法等其他治療者。

1.2 方法

術(shù)前向所有患者講解手術(shù)期間和術(shù)后可能發(fā)生的風(fēng)險和獲益，所有患者術(shù)前均簽署內(nèi)鏡治療和麻醉的知情同意書。所有患者均接受氣管插管和全身麻醉。內(nèi)鏡醫(yī)師使用20～30 mL 1.25%的Lugol's碘溶液噴霧后在內(nèi)窺鏡下識別病變，然后根據(jù)病灶的具體情況選擇不同的手術(shù)方式(ESD、EMR-Cap和MBM等)，剝離病灶后，仔細(xì)觀察傷口，使用電外科手術(shù)用閉合切割電極止血鉗(簡稱電外科止血鉗)對暴露的血管和活動性出血進(jìn)行預(yù)防性凝結(jié)，對于發(fā)生穿孔者，使用鈦夾封閉間隙。手術(shù)后常規(guī)放置鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者內(nèi)鏡治療后延遲出血、食管穿孔和食管狹窄的發(fā)生情況并探討其危險因素。延遲出血: 術(shù)后0～30 d傷口表面活動性出血，需通過內(nèi)窺鏡甚至緊急手術(shù)止血。食管穿孔: 手術(shù)創(chuàng)面發(fā)現(xiàn)明顯間隙，經(jīng)胸部X光、計算機(jī)斷層掃描或體格檢查確診。食管狹窄: 患者出現(xiàn)吞咽困難，且常規(guī)內(nèi)窺鏡無法通過狹窄處?；颊邇?nèi)鏡治療后第1年應(yīng)每3個月接受1次內(nèi)窺鏡隨訪，此后每年1次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況

268例患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為25.75%(69/268)。11例患者(占4.10%)發(fā)生延遲出血，均在緊急內(nèi)窺鏡檢查后使用電外科止血鉗成功止血; 12例患者(占4.48%)發(fā)生食管穿孔，均在手術(shù)后立即通過內(nèi)窺鏡鉗夾處理后恢復(fù); 46例(占17.16%)患者發(fā)生狹窄，均通過內(nèi)鏡擴(kuò)張多次來緩解狹窄癥狀。

2.2 延遲出血的影響因素分析

單因素Logistic回歸分析顯示，患者在年齡、性別、病變部位、分化程度和手術(shù)方式方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 患者在病變直徑、病變周長和手術(shù)時間方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，病變直徑、病變周長是術(shù)后延遲出血的獨立影響因素(P<0.05)。見表1。

2.3 食管穿孔的影響因素分析

單因素Logistic回歸分析顯示，患者在年齡、病變周長、病變部位和分化程度方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 患者在性別、病變直徑、手術(shù)時間和手術(shù)方式方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，手術(shù)方式是穿孔的獨立影響因素(P<0.05)。見表2。

2.4 食管狹窄的危險因素分析

單因素Logistic回歸分析顯示，患者在年齡、性別、病變部位、分化程度和手術(shù)方式方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 患者在手術(shù)時間、病變直徑和病變周長方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，病變周長、手術(shù)時間是食管狹窄的獨立影響因素(P<0.05)。見表3。

表1 延遲出血的影響因素分析

表2 食管穿孔的影響因素分析

表3 食管狹窄的影響因素分析

3 討 論

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，內(nèi)窺鏡治療具有侵襲性小、恢復(fù)快、成本低等優(yōu)點。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，目前內(nèi)窺鏡治療已被廣泛應(yīng)用于早期食管癌的治療中。但由于操作者內(nèi)鏡技術(shù)和經(jīng)驗以及患者個人情況等因素的影響，隨著內(nèi)窺鏡手術(shù)量的不斷增加，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也逐漸增高。既往研究大多針對內(nèi)鏡治療效果進(jìn)行評價，鮮少對治療后相關(guān)并發(fā)癥的影響因素進(jìn)行分析。鑒于此，本研究探討了早期食管癌及癌前病變患者內(nèi)鏡治療后并發(fā)癥(以延遲出血、食管穿孔和食管狹窄為主)的影響因素，以期為并發(fā)癥的預(yù)防提供參考。

出血是內(nèi)窺鏡治療的常見并發(fā)癥，相關(guān)研究[5-6]報道內(nèi)鏡治療的延遲出血發(fā)生率為0～7.04%, 與本研究的出血發(fā)生率4.10%基本相符。本研究發(fā)現(xiàn)，病變直徑、病變周長是延遲出血的獨立影響因素(P<0.05)。研究[7-8]顯示，病變直徑大于40 mm是內(nèi)鏡治療后出血延遲的獨立危險因素。隨著內(nèi)鏡治療適應(yīng)證的逐漸擴(kuò)大，內(nèi)鏡治療被應(yīng)用于越來越多的廣泛病變中[9], 而延遲出血的發(fā)生率也不斷增高，這可能與手術(shù)操作會暴露更多的黏膜下血管有關(guān)。因此，臨床應(yīng)在術(shù)后常規(guī)使用抑酸藥物如質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑等，對于術(shù)后潰瘍床可見血管的患者應(yīng)使用電外科止血鉗進(jìn)行預(yù)防性凝結(jié)，而對于大范圍病變患者必須進(jìn)行密切觀察和及時干預(yù)。

食管穿孔是內(nèi)鏡治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，若未被及時發(fā)現(xiàn)，患者可能發(fā)生嚴(yán)重氣胸、胸腔積液或繼發(fā)性感染性膿胸，病死率高達(dá)11.9%[10]。本研究結(jié)果顯示, ESD是食管穿孔的獨立危險因素(P<0.05), 這可能與ESD操作過程復(fù)雜，需要操作人員具有豐富的操作經(jīng)驗和較長的學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。由此提示，早期食管癌患者的內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進(jìn)行操作，且術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察手術(shù)創(chuàng)面，醫(yī)院還應(yīng)積極開展ESD操作培訓(xùn)，以提高內(nèi)鏡醫(yī)師的技術(shù)水平。此外, ESD治療過程中應(yīng)充分進(jìn)行黏膜下注射，以便充分暴露黏膜下層，減少穿孔的發(fā)生，而術(shù)中充入二氧化碳?xì)怏w可減少中樞性肺氣腫的發(fā)生[11]。相關(guān)研究[12-15]顯示, MBM與EMR-Cap的穿孔率相似，但MBM操作相對更簡單和快速，可縮短治療時間，降低治療成本。

食管狹窄是內(nèi)鏡治療的晚期并發(fā)癥，主要發(fā)生在手術(shù)1個月后。食管狹窄會引起患者吞咽困難，降低其術(shù)后生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致吸入性肺炎。本研究結(jié)果顯示，病變周長、手術(shù)時間是術(shù)后狹窄的獨立影響因素(P<0.05)。臨床醫(yī)生可根據(jù)并發(fā)癥的影響因素實施必要的預(yù)防措施，如將激素注入潰瘍床、口服激素和預(yù)防性球囊擴(kuò)張等[16-18]。病變周長較長的患者，應(yīng)在治療后至少2個月內(nèi)保留雙胃管于體內(nèi)，并口服激素，其中雙胃管可確保疤痕形成時食道不變形，有助于隨后的擴(kuò)張; 手術(shù)時間較長的患者，由于術(shù)中出血和內(nèi)鏡下電凝頻繁，常有廣泛的纖維化和疤痕形成，除進(jìn)行預(yù)防性治療外還應(yīng)持續(xù)隨訪。

綜上所述，早期食管癌和癌前病變患者接受內(nèi)鏡治療后易發(fā)生延遲出血、食管穿孔和食管狹窄等并發(fā)癥，其中延遲出血的獨立影響因素為病變直徑、病變周長，食管穿孔的獨立影響因素為手術(shù)方式，食管狹窄的獨立影響因素為病變周長、手術(shù)時間。對于病變周長、手術(shù)時間長的患者，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)警惕并發(fā)癥的發(fā)生，并在術(shù)中或術(shù)后及時采取相應(yīng)預(yù)防措施，此外還應(yīng)接受嚴(yán)格的內(nèi)鏡操作技術(shù)培訓(xùn)(尤其是ESD操作技術(shù))，進(jìn)而改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。