馮建，孔亞明

（浙江蕭山醫(yī)院 疼痛科，浙江 杭州 311200）

肩袖撕裂是慢性肩痛最常見的原因，65 歲以上的人群較多見，肩袖撕裂會引起肩痛，給患者帶來痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且隨著肩袖撕裂的加重，最終會導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，給患者帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1]。手術(shù)治療能有效修復(fù)撕裂部位，但傳統(tǒng)的開放式肩袖修復(fù)術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后愈合慢，并發(fā)癥多[2]。關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)是在關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口修復(fù)肩袖損傷，可直接暴露損傷部位，固定骨窩，已成為常見的治療肩袖撕裂的方法之一[3]，但術(shù)中劈開三角肌可能導(dǎo)致周圍組織牽拉，造成術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展及外旋力量減弱。近年來，全關(guān)節(jié)鏡肩袖修補術(shù)因其創(chuàng)傷小且能最大限度保護三角肌，已逐漸在臨床中推廣和使用[4]。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）是對異常的威脅性或災(zāi)難性應(yīng)激事件或情況的延遲或延長反應(yīng)，包括反復(fù)的創(chuàng)傷事件，患者會避免聯(lián)想與創(chuàng)傷有關(guān)的活動和情況，同時提高警覺性，這些行為可能導(dǎo)致一系列的思想、情緒、行為和生理功能變化[5]。目前，關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂術(shù)后患者出現(xiàn)PTSD 的研究在國內(nèi)鮮有報道。本文分析了術(shù)前疼痛對關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂手術(shù)患者PTSD 的影響，并明確了其危險因素，以期能為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月－2020年12月本院286例行關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂手術(shù)患者的臨床資料，依據(jù)患者入院后疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），分為A組（1～3分，n=16）、B組（4～6分，n=34）和C 組（7～10 分，n=236）。比較3 組患者的焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS） 和PTSD 自評量表（PTSD self-rating scale，PTSD-SS）評分；再依據(jù)患者術(shù)后是否出現(xiàn)PTSD，分為PTSD組（n=85）和對照組（n=201）。286例患者中，男126例，女160 例，年齡19～80 歲，平均（56.70±5.93）歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）22～30 kg/m2，平 均（22.41±2.10） kg/m2， 病程1～14 d， 平均（5.83±2.44）d，右側(cè)肩袖撕裂119 例，左側(cè)肩袖撕裂167 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為肩袖撕裂的患者；②年齡超過18 周歲的患者；③保守治療無效的患者；④撕裂前后徑為1～3 cm 的患者；⑤體力狀態(tài)佳且順利完成關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂手術(shù)的患者；⑥各項臨床資料均完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在關(guān)節(jié)炎或肩關(guān)節(jié)外傷史；②存在無法修復(fù)的肩袖損傷；③存在上肢周圍神經(jīng)損傷；④合并自身免疫系統(tǒng)疾病或血液疾病；⑤合并惡性腫瘤；⑥存在認(rèn)知障礙或精神疾病。

1.2 肩袖撕裂診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)“肩袖疾病臨床實踐指南（2010版）”[6]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）進行診斷。

1.3 方法

采用關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂手術(shù)。全身麻醉后，患者取側(cè)臥位，關(guān)節(jié)鏡通過后側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路逐層進入肩關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)的具體情況（肱二頭肌長頭腱和關(guān)節(jié)軟骨），以確定關(guān)節(jié)囊和肩袖的損傷。然后依次建立肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路和肩下關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，肩關(guān)節(jié)成形術(shù)擴大肩峰下間隙，清除肩峰下滑膜囊組織，完全松解岡上肌、岡下肌、肩胛下肌周圍的瘢痕組織，磨鉆足印區(qū)，直到骨表面的出血符合手術(shù)要求。根據(jù)肩袖撕裂的嚴(yán)重程度，給予單排或雙排縫合。肩袖修復(fù)后，用大量生理鹽水清洗傷口，并封閉。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床資料包括性別、年齡、BMI、病程、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、居住形式、婚姻狀況、文化程度、高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、現(xiàn)主要照顧者、康復(fù)訓(xùn)練、既往應(yīng)激事件、社會支持評定量表得分、術(shù)前VAS評分和術(shù)后并發(fā)癥等。

1.4.2 SAS 評分所有項目均采用4級評分，1表示沒有/偶爾，2 表示有時，3 表示經(jīng)常，4 表示總是如此，最終將總分換算為100分，<50分為正常，50～59 分為輕度焦慮，60～70 分為中度焦慮，>70 分為重度焦慮。

1.4.3 SDS 評分所有項目均采用4級評分，1表示沒有/偶爾，2 表示有時，3 表示經(jīng)常，4 表示總是如此，最終將總分換算為100分，<53分為正常，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，≥73 分為重度抑郁。

1.4.4 PTSD-SS 評分共24個條目，均采用5級評分，包括主觀評定、重現(xiàn)、回避、警覺性增高、社會功能受損等五大類，因主觀評定和社會功能受損僅包含3 個條目，本研究將其歸為其他，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高，說明PTSD越重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 24.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前術(shù)后比較行t檢驗，多組間比較行方差分析，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較和多組間比較均行χ2檢驗，對關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂手術(shù)患者PTSD 的相關(guān)因素進行單因素和多因素Logistic 分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)前后SAS評分和SDS評分比較

3 組患者術(shù)前SAS 評分和SDS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；3 組患者術(shù)后SAS 評分和SDS 評分較術(shù)前降低，B 組和C 組SAS 評分和SDS 評分較A組高，且C組高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 3組患者手術(shù)前后SAS評分和SDS評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of SAS and SDS scores before and after operation among the three groups （points，±s）

表1 3組患者手術(shù)前后SAS評分和SDS評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of SAS and SDS scores before and after operation among the three groups （points，±s）

注：?為與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

SAS評分SDS評分組別A組（n=16）B組（n=34）C組（n=236）F值P值術(shù)前63.95±9.46 64.12±10.56 63.99±9.64 1.94 0.059術(shù)前61.46±7.56 61.59±6.37 61.88±7.19 1.64 0.112術(shù)后50.26±7.46?53.47±5.63?57.79±8.84?2.77 0.008術(shù)后54.30±7.46?57.10±8.63?61.23±6.44?2.40 0.031

2.2 3組患者手術(shù)前后PTSD-SS評分比較

3組患者術(shù)前PTSD-SS評分中，重現(xiàn)、回避、警覺性增高、其他和總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；3組患者術(shù)后PTSD-SS評分中，重現(xiàn)、回避、警覺性增高、其他和總分較術(shù)前降低，B 組和C組較A組高，且C組高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 3組患者手術(shù)前后PTSD-SS評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of PTSD-SS scores before and after operation among the three groups （points，±s）

表2 3組患者手術(shù)前后PTSD-SS評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of PTSD-SS scores before and after operation among the three groups （points，±s）

注：?為與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

回避重現(xiàn)組別術(shù)后11.42±3.67?14.48±3.11?17.08±3.54?2.77 0.008術(shù)前25.68±5.21 25.47±4.93 25.16±4.95 1.38 0.401 A組（n=16）B組（n=34）C組（n=236）F值P值警覺性增高術(shù)前22.90±5.38 22.76±4.36 22.59±5.12 1.74 0.083術(shù)前26.33±5.16 26.36±5.06 26.17±4.67 1.87 0.071術(shù)后10.33±3.16?13.47±2.96?16.50±3.88?2.08 0.042術(shù)后8.82±2.67?10.57±3.15?12.98±3.06?2.55 0.016其他總分組別A組（n=16）B組（n=34）C組（n=236）F值P值術(shù)后29.86±5.47?32.55±5.42?36.79±6.82?3.10 0.002術(shù)前14.72±1.65 15.00±1.37 14.89±1.49 1.91 0.068術(shù)后6.68±1.58?8.20±1.34?11.16±1.69?2.39 0.032術(shù)前67.65±13.62 68.32±13.51 67.97±12.64 1.88 0.070

2.3 關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)PTSD 的單因素分析

與對照組相比，PTSD 組中年齡≤60 歲、家庭人均月收入≤2 000 元、醫(yī)療費用支付方式為自費、居住農(nóng)村、離異/喪偶、中學(xué)及以下文化程度、合并心腦血管疾病、合并糖尿病、護工照顧、既往存在應(yīng)激事件、社會支持評定量表得分<35 分、術(shù)前VAS 評分為7～10分、合并術(shù)后并發(fā)癥的患者占比較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)PTSD的單因素分析Table 3 Univariate analysis of related factors of PTSD in patients after arthroscopic rotator cuff tear surgery

續(xù)表3Table 3

2.4 關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)PTSD 的多因素Logistic分析

多因素Logistic分析結(jié)果顯示：年齡≤60歲、合并心腦血管疾病、合并糖尿病、既往存在應(yīng)激事件、術(shù)前VAS評分為7～10分和合并術(shù)后并發(fā)癥為關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂手術(shù)患者發(fā)生PTSD的危險因素（P<0.05）。見表4。

表4 關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)PTSD的多因素Logistic分析Table 4 Multivariate Logistic analysis of PTSD after arthroscopic rotator cuff tear surgery

3 討論

肩袖撕裂作為臨床常見的肩部受損性疾病，常因肌腱組織退行性病變、急性暴力損傷和慢性損傷等所致，臨床以手術(shù)治療為主[7]。隨著麻醉水平和手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)死亡率大大降低，且預(yù)后較好[8]。而隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步，肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)作為創(chuàng)傷小、術(shù)后感染率低、疼痛感輕的手術(shù)方式，在促進患者快速恢復(fù)中發(fā)揮了重要作用[9]。但肩袖撕裂患者在行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)前常合并強烈的疼痛反應(yīng)，術(shù)前疼痛會造成中樞5-羥色胺、乙酰膽堿和去甲腎上腺素等遞質(zhì)系統(tǒng)紊亂，激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能，促使循環(huán)中糖皮質(zhì)激素濃度升高，加速機體釋放炎性細(xì)胞因子，提高外周和中樞系統(tǒng)對疼痛的敏感性，且術(shù)前疼痛持續(xù)時間長，會加重患者焦慮和抑郁等不良情緒，極易造成PTSD，影響患者恢復(fù)[10-11]。

本研究顯示，年齡≤60 歲、合并心腦血管疾病、合并糖尿病、既往存在應(yīng)激事件、術(shù)前VAS 評分為7～10分和合并術(shù)后并發(fā)癥為關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂手術(shù)患者發(fā)生PTSD 的危險因素（P<0.05）。高齡人群患病后喪失社會功能，對于遺留畸形或殘疾的接受能力較強，而年輕人群常缺乏相應(yīng)的心理準(zhǔn)備，因擔(dān)憂肩袖撕裂后對肩袖正常功能的影響，常存在悲觀、焦慮、抑郁等不良情緒，提高了PTSD 的發(fā)生率[12]。合并心腦血管疾病的患者常存在不同程度的神經(jīng)損傷，因其所致的外周敏感化和中樞敏感化會造成興奮性神經(jīng)重塑，使術(shù)前疼痛等不良反應(yīng)延續(xù)至術(shù)后，導(dǎo)致患者經(jīng)臨床治療后仍持續(xù)處于病痛之中，形成不良情緒，造成PTSD[13]。合并糖尿病的患者機體長期處于高糖狀態(tài)，體內(nèi)各激素平衡狀態(tài)失調(diào)，機體炎癥反應(yīng)強烈，不利于術(shù)后康復(fù)，易導(dǎo)致PTSD[14]。既往存在應(yīng)激事件的患者長期處于內(nèi)疚、悲傷等負(fù)面情緒下，極易出現(xiàn)心理障礙或心理疾病，當(dāng)遭受肩袖撕裂創(chuàng)傷時，在創(chuàng)傷和疼痛的作用下，患者自理能力和生活能力均下降，增加了家庭和社會的負(fù)擔(dān)，在這種心理沖擊力下，使患者夜不能眠、注意力降低，產(chǎn)生焦慮、無助、抑郁等負(fù)面情緒，從而誘發(fā)PTSD[15]。關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后，若患者發(fā)生感染、疼痛、血栓、切口滲液、出血、腫脹等不良反應(yīng)，不僅會延遲病情康復(fù)，還會增加患者心理負(fù)擔(dān)，誘發(fā)不良情緒，導(dǎo)致PTSD[16]。

術(shù)前疼痛是在傷害感受器持續(xù)興奮下出現(xiàn)，這種神經(jīng)興奮會誘發(fā)機體釋放大量炎性介質(zhì)，進而激活細(xì)胞內(nèi)傳導(dǎo)過程，降低感覺神經(jīng)閾值，提高傷害感受器敏感性，最終加強周圍組織的痛覺敏感性，放大機體疼痛信號，誘發(fā)疼痛感，形成惡性循環(huán)[17-18]。機體在這種狀態(tài)下，各項機能失衡，激素水平異常，其中糖皮質(zhì)激素異常會對海馬記憶和認(rèn)知能力造成影響，當(dāng)機體因術(shù)前疼痛而釋放大量炎性細(xì)胞因子時，大腦海馬區(qū)功能變化，產(chǎn)生焦慮、抑郁、低沉等負(fù)面情緒，誘發(fā)PTSD[19-20]。

綜上所述，術(shù)前疼痛可加重關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂手術(shù)患者焦慮、抑郁情緒，誘發(fā)PTSD，且年齡、合并心腦血管疾病、合并糖尿病、既往存在應(yīng)激事件、術(shù)前疼痛和合并術(shù)后并發(fā)癥均為關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂手術(shù)患者發(fā)生PTSD 的危險因素，應(yīng)加強臨床監(jiān)控和干預(yù)。