蔡軍輝，錢萬鋒，商金祥，陳龍，胡文均

（紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院 骨科，浙江 紹興 312000）

肩袖損傷是常見的肩關(guān)節(jié)疾病[1]，病例數(shù)逐年增多。目前，相對(duì)于傳統(tǒng)開放肩袖修補(bǔ)手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)手術(shù)的損傷更小，恢復(fù)更快，已成為治療肩袖損傷的主要方式[2-3]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要外科醫(yī)師全面了解肩關(guān)節(jié)的三維解剖，能熟練使用特定工具和器械[4-5]，并有良好的三維空間立體感覺。傳統(tǒng)手術(shù)關(guān)注視野暴露，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)則是關(guān)注空間立體感的建立。以往關(guān)節(jié)鏡手術(shù)一般采用兩點(diǎn)定位技術(shù)，這是一項(xiàng)平面技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線周期長(zhǎng)，培養(yǎng)三維立體感覺較差。為了縮短手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，迅速培養(yǎng)三維立體感覺，快速熟練掌握關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技巧，筆者在關(guān)節(jié)鏡下使用三點(diǎn)立體定位技術(shù)修補(bǔ)肩袖損傷，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月－2019年6月肩袖損傷住院患者60例，按排除標(biāo)準(zhǔn)篩除8例后，選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肩袖損傷病例52例，根據(jù)手術(shù)方法不同分為兩組，A組采用傳統(tǒng)兩點(diǎn)定位技術(shù)（n=26），B組采用三點(diǎn)定位技術(shù)（n=26）。52 例患者平均年齡61 歲，多為外傷性損傷。兩組患者年齡、性別和外傷比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。按照標(biāo)準(zhǔn)[6]將肩袖撕裂程度進(jìn)行分型：A組肩袖小撕裂10例，中撕裂15 例，大撕裂1例；B組小撕裂9例，中撕裂15例，大撕裂2例。A組中，吸煙3例，糖尿病4例；B組中，吸煙3 例，糖尿病5 例。A 組體重指數(shù)（body mass index， BMI） 平均24.8 kg/m2， B 組平均22.2 kg/m2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前常規(guī)行肩關(guān)節(jié)MRI，參照Goutallier 分級(jí)[7]，評(píng)估肩袖肌肉的脂肪浸潤(rùn)情況，明確存在肩袖損傷者；②術(shù)前存在肩部無力、活動(dòng)受限、疼痛癥狀者；③初次手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有臂叢神經(jīng)損傷；②盂肱關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者；③雙側(cè)肩袖撕裂者；④巨大肩袖損傷者（因所有手術(shù)均由初學(xué)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)3年內(nèi)醫(yī)師完成，所以未納入肩袖巨大撕裂病例）。所有患者術(shù)前均知情同意并簽署手術(shù)知情同意書。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

手術(shù)均采用全身麻醉，取側(cè)臥、后傾20°位，患肢于肩關(guān)節(jié)鏡專用牽引架上適度牽引，控制收縮壓保持在100 mmHg左右。

1.2.1 A組先常規(guī)建立后外側(cè)入路，再建立前上入路和標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)入路，輔助建立前外側(cè)或后外側(cè)入路。在Wilmington入路完成置釘，于后外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路觀察，任選一個(gè)工作通道進(jìn)行操作，采用兩點(diǎn)平面定位法進(jìn)行手術(shù)。見圖1。最后以錨釘固定縫合損傷肩袖。

圖1 兩點(diǎn)定位技術(shù)圖示Fig.1 Two-point positioning technique diagram

1.2.2 B組在建立標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)入路后，輔助建立前外側(cè)或后外側(cè)入路，以交換棒為載體，采用三點(diǎn)立體定位的方法進(jìn)行手術(shù)操作，再以錨釘固定縫合損傷肩袖。見圖2。在具體手術(shù)操作過程中，從后外側(cè)入路、標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)入路、輔助后外側(cè)和前外側(cè)入路中，選擇1 個(gè)入路作為關(guān)節(jié)鏡的觀察通道點(diǎn)，1 個(gè)入路為定位導(dǎo)向通道點(diǎn)，另2個(gè)入路為工作通道點(diǎn)，形成一個(gè)4點(diǎn)錐形體的立體結(jié)構(gòu)（圖2A）。術(shù)后常規(guī)縫合切口，肩峰下注射羅哌卡因10 mL，無菌紗布加壓包扎，并以肩關(guān)節(jié)外展支具外固定保護(hù)。

圖2 三點(diǎn)定位技術(shù)圖示Fig.2 Three-point positioning technique diagram

1.3 術(shù)后康復(fù)

待麻醉完全清醒后即給予被動(dòng)康復(fù)鍛煉，指定同一組康復(fù)醫(yī)生制定統(tǒng)一的康復(fù)方案，早期介入指導(dǎo)鍛煉?？祻?fù)目標(biāo)：①術(shù)后3周內(nèi)：肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度達(dá)到外展60°、前屈60°；②術(shù)后第4周：開始主動(dòng)功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度達(dá)到外展90°、前屈90°；③術(shù)后第6周：患者肩關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)，肩袖肌肉及三角肌的主動(dòng)功能訓(xùn)練逐漸加強(qiáng)。外展支具固定常規(guī)佩戴至術(shù)后第6周。

1.4 隨訪及觀察指標(biāo)

骨科、康復(fù)科常規(guī)在術(shù)后l、3、6和12個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）、美國加州大學(xué)（University of California at LosAngeles，UCLA）肩關(guān)節(jié)評(píng)分、美國肩肘外科協(xié)會(huì)（American Shoulder Elbow Surgeons，ASES）、外旋活動(dòng)度、前屈活動(dòng)度以及外展活動(dòng)度等指標(biāo)評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能，并詳細(xì)記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組平均手術(shù)時(shí)間為143.4 min，B組為97.2 min。A組術(shù)前VAS評(píng)分為（6.9±1.2）分，UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分為（14.8±2.3）分，ASES評(píng)分為（44.7±7.7）分，外旋活動(dòng)度為（17.4±5.0）°，前屈活動(dòng)度為（83.0±11.1）°，外展活動(dòng)度為（78.0±11.8）°；術(shù)后VAS 評(píng)分為（1.7±0.7）分，UCLA 肩關(guān)節(jié)評(píng)分為（30.5±2.6）分，ASES評(píng)分為（83.3±4.7）分，外旋活動(dòng)度為（38.9±3.7）°，前屈活動(dòng)度為（162.6±8.1）°，外展活動(dòng)度為（152.4±13.0）°，術(shù)前術(shù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B 組術(shù)前VAS 評(píng)分為（7.2±1.0） 分，UCLA 肩關(guān)節(jié)評(píng)分為（16.0±2.5）分，ASES評(píng)分為（43.0±5.8）分，外旋活動(dòng)度為（16.1±5.2）°，前屈活動(dòng)度為（81.1±12.0）°，外展活動(dòng)度為（78.3±9.1）°；術(shù)后VAS評(píng)分為（1.6±0.7）分，UCLA 肩關(guān)節(jié)評(píng)分為（32.8±3.2）分，ASES 評(píng)分為（84.7±7.4）分，外旋活動(dòng)度為（38.9±4.5）°，前屈活動(dòng)度為（160.7±8.4）°，外展活動(dòng)度為（145.0±19.8）°，術(shù)前術(shù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見附表。

附表 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Attached table Comparison of operation related indexes between the two groups （±s）

附表 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Attached table Comparison of operation related indexes between the two groups （±s）

組別A組（n=26）術(shù)前術(shù)后t值P值B組（n=26）術(shù)前術(shù)后t值P值兩組術(shù)后比較的統(tǒng)計(jì)值t值P值VAS評(píng)分/分UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分/分ASES評(píng)分/分外旋活動(dòng)度/（°）前屈活動(dòng)度/（°）外展活動(dòng)度/（°）6.9±1.2 1.7±0.7 19.60 0.000 14.8±2.3 30.5±2.6-24.41 0.000 44.7±7.7 83.3±4.7-18.04 0.000 17.4±5.0 38.9±3.7-16.41 0.000 83.0±11.1 162.6±8.1-27.63 0.000 78.0±11.8 152.4±13.0-24.35 0.000 7.2±1.0 1.6±0.7 24.06 0.000 16.0±2.5 32.8±3.2-23.68 0.000 43.0±5.8 84.7±7.4-22.21 0.000 16.1±5.2 38.9±4.5-15.19 0.000 81.1±12.0 160.7±8.4-26.54 0.000 78.3±9.1 145.0±19.8-20.75 0.000 0.85 0.402-2.92 0.006-0.78 0.435 0.00 1.000 0.80 0.427 1.50 0.142

3 討論

3.1 肩關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展歷史

1908年CODMAN[8]第一次報(bào)道手術(shù)修復(fù)肩袖。目前，肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已逐漸成為診斷和治療肩關(guān)節(jié)疾病的重要方法[9]。周寧新[10]總結(jié)了機(jī)器人腔鏡優(yōu)勢(shì)，可明顯提升術(shù)者對(duì)手術(shù)操作的信心與掌控力。吳國梁等[11]在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中使用機(jī)器人輔助，發(fā)現(xiàn)較常規(guī)手術(shù)精準(zhǔn)度更高，術(shù)中損傷更少，手術(shù)成功率更高，術(shù)后并發(fā)癥更少。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的發(fā)展離不開設(shè)備的更新和技術(shù)的進(jìn)步，肩關(guān)節(jié)鏡在牽引架等器械完善后迎來了快速發(fā)展。傳統(tǒng)采用兩點(diǎn)定位和三角操作技術(shù)，而達(dá)芬奇機(jī)器人具有多個(gè)操作臂，若將其運(yùn)用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，結(jié)合三點(diǎn)定位技術(shù)，可縮短學(xué)習(xí)曲線，迅速培養(yǎng)三維立體感覺，術(shù)者能熟練掌握關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技巧，患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能亦恢復(fù)較快。

3.2 手術(shù)方式

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中常需仔細(xì)評(píng)估肩袖損傷的全貌，附加一個(gè)后外側(cè)輔助觀察通道，有助于觀察岡上肌偏前的損傷和岡下肌損傷[12]。袁勝超等[13]認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下由深至淺縫合技術(shù)是治療小肩袖損傷簡(jiǎn)單、有效的方法。KIM等[14]認(rèn)為，采用關(guān)節(jié)鏡下縫線橋分層修復(fù)術(shù)和縫線橋全層修復(fù)術(shù)治療，都可以明顯改善大中型肩袖分層撕裂損傷患者的肩關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度，兩者都有較好的療效。斐杰等[15]指出，雙排縫合或縫線橋技術(shù)治療肩袖撕裂，兩者術(shù)后療效相當(dāng)。ANG 等[16]對(duì)比關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)和關(guān)節(jié)鏡下雙排肩袖修補(bǔ)的臨床效果，兩種方式術(shù)后臨床評(píng)分均較術(shù)前有明顯改善，且兩者臨床療效均較好，但關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)較關(guān)節(jié)鏡下雙排肩袖修補(bǔ)時(shí)間更短。KWON 等[17]分析了5 組行關(guān)節(jié)鏡治療的關(guān)節(jié)側(cè)全層肩袖撕裂患者，結(jié)果顯示，5 組患者術(shù)后臨床指標(biāo)均明顯改善，表明：關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)原位是治療關(guān)節(jié)側(cè)全層肩袖撕裂較好的方法。筆者認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)的縫合方式對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)影響不明顯，而定位方法更加重要。所以，本文研究重點(diǎn)關(guān)注在肩關(guān)節(jié)鏡定位技術(shù)的改進(jìn)。

3.3 常見并發(fā)癥

3.3.1 關(guān)節(jié)僵硬肩袖修補(bǔ)術(shù)后最主要的并發(fā)癥之一是關(guān)節(jié)僵硬。但是，HATTA 等[18]認(rèn)為，關(guān)節(jié)僵硬與手術(shù)技術(shù)無相關(guān)性。為了避免術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，早期康復(fù)非常重要，雖然目前對(duì)于肩袖修補(bǔ)術(shù)后的康復(fù)計(jì)劃沒有達(dá)成共識(shí)，但是提倡進(jìn)行早期鍛煉。VAN DER MEIJDEN 等[19]的研究中，所有患者術(shù)后均進(jìn)行了早期鍛煉（前期為被動(dòng)，后期調(diào)整為主動(dòng)），無患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬。SHIMO等[20]報(bào)道，關(guān)節(jié)鏡修復(fù)肩袖撕裂后，早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以緩解術(shù)后僵硬，改善肩關(guān)節(jié)功能。

3.3.2 術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛是肩袖修補(bǔ)術(shù)后常見并發(fā)癥之一，也是患者不滿意手術(shù)效果的主要原因之一。CHEN等[21]比較了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后兩種鎮(zhèn)痛方法的效果，認(rèn)為鎮(zhèn)痛泵在肩峰下持續(xù)輸注麻醉藥較靜脈輸注的鎮(zhèn)痛效果更好，副作用更少。

3.3.3 肩峰下撞擊綜合征肩峰下撞擊綜合征是肩袖修補(bǔ)術(shù)后常見并發(fā)癥之一。AINSWORTH 等[22]指出，肩峰下撞擊綜合征與肩袖損傷的關(guān)系密切，喙突下間隙狹窄則可導(dǎo)致喙突下撞擊綜合征。LICHTENBERG 等[23]發(fā)現(xiàn)，行肩峰下減壓的肩袖肌腱愈合患者，在疼痛緩解、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、日常生活能力等方面均有良好結(jié)果。因此，在關(guān)節(jié)鏡下清理減壓手術(shù)中，肩峰成形術(shù)已成為肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的常規(guī)操作。

為了減少關(guān)節(jié)僵硬、術(shù)后疼痛和肩峰下撞擊綜合征等并發(fā)癥，筆者在患者術(shù)后麻醉完全清醒時(shí)即給予被動(dòng)康復(fù)鍛煉，讓康復(fù)師早期介入指導(dǎo)，術(shù)后包扎傷口前常規(guī)肩峰下注射羅哌卡因10 mL，并改變傳統(tǒng)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)兩點(diǎn)平面定位技術(shù)發(fā)展為三點(diǎn)立體定位技術(shù)，選擇合適的病例，術(shù)中常規(guī)行肩峰減壓成形，術(shù)后取得了較好的療效。不足之處是本研究病例量偏少，需進(jìn)一步加大樣本量。

綜上所述，采用三點(diǎn)立體定位技術(shù)行關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)，可縮短學(xué)習(xí)曲線，讓術(shù)者熟練掌握手術(shù)技巧，視覺上形成良好的三維立體感覺，提高術(shù)者操作信心與掌控力。雖然傳統(tǒng)兩點(diǎn)定位技術(shù)和三點(diǎn)定位技術(shù)治療肩袖損傷都能取得良好的臨床效果，但三點(diǎn)定位技術(shù)手術(shù)時(shí)間更短，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，更適合肩關(guān)節(jié)鏡初學(xué)者。