王偉，陶鋒

[紹興市人民醫(yī)院（浙江大學(xué)紹興醫(yī)院） 胃腸外科，浙江 紹興 312000]

大多數(shù)患者在接受普通胃鏡檢查時(shí)體驗(yàn)感不佳，原因有：內(nèi)鏡對(duì)咽喉刺激，胃充氣擴(kuò)張和內(nèi)鏡牽拉等。雖然可選擇無(wú)痛胃鏡，但無(wú)痛胃鏡費(fèi)用較普通胃鏡高，部分患者對(duì)麻藥的副作用尚存憂慮，且預(yù)約時(shí)間較普通胃鏡長(zhǎng)，全身麻醉對(duì)年齡、體型有限制，一定程度上制約了無(wú)痛胃鏡的應(yīng)用。目前，普通胃鏡仍是主要的胃鏡檢查方案，尤其在基層醫(yī)院[1]。因此，如何在保證質(zhì)量的前提下，縮短胃鏡檢查時(shí)間，減少患者痛苦，是臨床需解決的問(wèn)題。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)胃液較多時(shí)，把吸除黏液湖胃液及賁門(mén)胃底拍照這個(gè)步驟提早，可縮短胃鏡檢查時(shí)間，減輕患者惡心感。本研究對(duì)賁門(mén)胃底部差異化檢查順序進(jìn)行回顧性研究，以期篩選出更優(yōu)的方案，供廣大胃鏡醫(yī)師參考使用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1月－2021年4月200 例在紹興市人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心行普通胃鏡檢查，并行常規(guī)病理活檢的成年患者的臨床資料。根據(jù)檢查流程中賁門(mén)胃底部拍攝的順序不同，分為前拍組和后拍組。前拍組：胃鏡通過(guò)賁門(mén)后，先倒鏡吸盡黏液湖胃液再胃底賁門(mén)部拍照，最后再進(jìn)鏡；后拍組：胃鏡通過(guò)賁門(mén)后繼續(xù)向下進(jìn)鏡，最后胃底賁門(mén)部拍照。再根據(jù)黏液湖胃液多少進(jìn)行亞分組：多胃液組，-0.04 MPa 負(fù)壓下吸盡胃液用時(shí)5 s以上；少胃液組，-0.04 MPa吸盡胃液用時(shí)不超5 s。前拍組（n=96）中，男50例，女46例，多胃液56例，少胃液40例，平均年齡（51.93±13.84）歲。后拍組（n=104）中，男47例，女57例，多胃液61 例，少胃液43 例，平均年齡（50.95±14.46）歲。兩組患者性別和年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有入組病例的胃鏡操作都由同一胃鏡醫(yī)師完成?；颊吆炇鹬橥鈺?shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腔內(nèi)分布較多食糜或泡沫需要反復(fù)沖洗者；存在胃潰瘍、腫瘤等復(fù)雜情況活檢費(fèi)時(shí)者；凝血功能不全無(wú)法完成活檢者；精神異?；蛐姆喂δ懿荒褪芪哥R者。

1.2 檢查方法

胃鏡前空腹6 h以上，檢查前10 min口服7 mL鹽酸利多卡因膠漿（新余市博源生化醫(yī)用品有限責(zé)任公司）。左側(cè)臥位，患者口咬套墊，胃鏡經(jīng)口進(jìn)入食管，再通過(guò)賁門(mén)進(jìn)入胃腔。前拍組用反轉(zhuǎn)法邊充氣邊吸盡黏液湖胃液后直接拍攝胃底賁門(mén)部，然后順著胃體-胃竇通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入十二指腸，再逐步退鏡依次拍攝十二指腸降部、球部、幽門(mén)、胃竇、胃角切跡和胃體，取活檢后吸氣退回食管拍照。見(jiàn)圖1。后拍組進(jìn)入胃腔后充氣，直接順著胃體-胃竇通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入十二指腸，然后逐步退鏡，依次拍攝十二指腸降部、球部、幽門(mén)、胃竇、胃角切跡和胃體，再繼續(xù)退鏡吸除黏液湖胃液后拍攝胃底賁門(mén)部，活檢后吸氣退回食管拍照。見(jiàn)圖2。如果后拍組胃液較多，為避免反流誤吸，在進(jìn)入胃腔后先吸除部分胃液。

圖1 前拍組胃鏡拍攝圖Fig.1 Gastroscope image example of pre group

圖2 后拍組胃鏡拍攝圖Fig.2 Gastroscope image example of post group

1.3 觀察項(xiàng)目

觀察指標(biāo)：胃鏡檢查時(shí)長(zhǎng)，患者惡心反應(yīng)情況，胃鏡操作者滿意度，賁門(mén)、胃底、胃體大彎（為胃體前后壁+胃大彎）和胃角小彎（為胃角+胃小彎）的視野清晰度。胃鏡檢查時(shí)長(zhǎng)為胃鏡進(jìn)入口腔至退出口腔的時(shí)間間隔。患者胃鏡檢查的惡心反應(yīng)：0分為無(wú)惡心，1 分為一過(guò)性惡心，2 分為全程惡心。胃鏡操作者滿意度[2]：0 分為極度不滿意，1 分為不滿意，2分為一般，3 分為較滿意，4 分為很滿意。賁門(mén)、胃底、胃體大彎和胃角小彎的視野分級(jí)：視野清晰為2級(jí)，視野模糊為1級(jí)，視野缺失為0級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

少胃液時(shí)，前拍組與后拍組的胃鏡時(shí)長(zhǎng)相差不大。多胃液時(shí)，前拍組胃鏡時(shí)長(zhǎng)明顯較后拍組短（P<0.05）。前拍組總體胃鏡時(shí)長(zhǎng)較后拍組短（P<0.05）。對(duì)于后拍組，多胃液胃鏡時(shí)長(zhǎng)明顯長(zhǎng)于少胃液（P<0.05）。前拍組中，多胃液與少胃液的檢查時(shí)長(zhǎng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。少胃液時(shí)，前拍組與后拍組胃底、胃體大彎和胃角小彎的視野清晰度相差不大。多胃液時(shí)，前拍組胃底、胃體大彎和胃角小彎的視野清晰度優(yōu)于后拍組（P<0.05）。前拍組中，胃底和胃體大彎的視野清晰度優(yōu)于后拍組（P<0.05）。后拍組中，多胃液賁門(mén)、胃底和胃體大彎的視野清晰度差于少胃液（P<0.05）。而前拍組多胃液與少胃液的清晰度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。多胃液時(shí)，前拍組惡心反應(yīng)較后拍組輕（P<0.05）；后拍組中，少胃液的惡心反應(yīng)輕于多胃液（P<0.05）；其他組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。前拍組總體操作者滿意度高于后拍組（P<0.05），尤其在多胃液時(shí)（P<0.01）；后拍組少胃液的操作者滿意度高于多胃液（P<0.05）；其他組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1和2。

表1 前拍組和后拍組相關(guān)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of related indexes between pre group and post group

表2 多胃液組和少胃液組相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of related indexes between more gastric juice group and less gastric juice group

3 討論

臨床上，隨著檢查時(shí)間的延長(zhǎng)，普通胃鏡患者容易出現(xiàn)惡心、呃逆和反應(yīng)性胃痙攣等癥狀[3-6]，不利于鏡下觀察，而操作者為了視野清楚需再次充氣，會(huì)加重患者的不適感，也會(huì)延長(zhǎng)檢查時(shí)間。此外，胃鏡在消化管腔內(nèi)大幅度的擺動(dòng)與進(jìn)退會(huì)刺激咽喉、食管和賁門(mén)等，引發(fā)呃逆與嗆咳。為了改善普通胃鏡患者的體驗(yàn)感，內(nèi)鏡醫(yī)師的目標(biāo)就是在不漏診的前提下縮短檢查時(shí)間，減少胃鏡刺激。

目前，多數(shù)文獻(xiàn)[7-11]提示：在胃鏡倒鏡過(guò)程中，需按照解剖順序沿十二指腸、胃竇、胃體至賁門(mén)胃底逐一觀察。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)胃液較多時(shí)，把吸除黏液湖胃液及賁門(mén)胃底拍照的步驟提早，可縮短胃鏡檢查時(shí)間，減輕患者惡心反應(yīng)。因此，本研究將改進(jìn)方案與傳統(tǒng)方案進(jìn)行對(duì)照研究。結(jié)果證實(shí)：少胃液時(shí)，前拍組與后拍組的胃鏡時(shí)長(zhǎng)及各視野清晰度相差不大；多胃液時(shí)，前拍組胃鏡時(shí)長(zhǎng)明顯較后拍組短（P<0.05），且前拍組胃底、胃體大彎和胃角小彎的視野清晰度優(yōu)于后拍組（P<0.05）；前拍組胃鏡總體時(shí)長(zhǎng)較后拍組短（P<0.05），且胃底和胃體大彎的視野清晰度優(yōu)于后拍組（P<0.05）；后拍組中，多胃液的胃鏡時(shí)長(zhǎng)明顯較少胃液長(zhǎng)（P<0.05），賁門(mén)、胃底和胃體大彎清晰度差于少胃液（P<0.05）；前拍組在進(jìn)入胃腔開(kāi)始就吸盡胃液，故多胃液也不會(huì)對(duì)檢查產(chǎn)生明顯影響，多胃液與少胃液的檢查時(shí)長(zhǎng)和視野清晰度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。操作者滿意度與患者在檢查過(guò)程中的惡心反應(yīng)、視野清晰度及檢查時(shí)長(zhǎng)等密切相關(guān)。本研究中，前拍組總體操作者滿意度高于后拍組（P<0.05），尤其在多胃液時(shí)（P<0.01）；多胃液時(shí)，前拍組惡心反應(yīng)較后拍組輕（P<0.05）。由此可見(jiàn)，在胃液較多時(shí)，賁門(mén)胃底前拍方案優(yōu)于后拍方案。

筆者對(duì)比分析兩種檢查方案后發(fā)現(xiàn)，前拍組先吸除黏液湖胃液再賁門(mén)胃底拍照的優(yōu)點(diǎn)有：①胃鏡進(jìn)入胃腔后，可以在胃腔充氣的時(shí)間內(nèi)完成黏液湖胃液吸除與充氣兩個(gè)動(dòng)作，節(jié)省了單獨(dú)吸除胃液的時(shí)間；②順勢(shì)完成胃底賁門(mén)拍照，避免了后續(xù)呃逆或反應(yīng)性胃痙攣，可以順利拍照，也不會(huì)加重患者的不適感；③事先充分吸盡胃液，可以降低胃液反流所致吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)；④避免為了拍照而長(zhǎng)距離退鏡，減少了對(duì)咽喉、食管和賁門(mén)等胃鏡受力點(diǎn)的刺激，降低了患者惡心、呃逆與嗆咳的概率。但賁門(mén)胃底后拍方案作為比較常用的方法，其拍照的連續(xù)性更好。為了避免賁門(mén)胃底前拍流程中漏診的發(fā)生，在退鏡至胃體拍照時(shí)，需適當(dāng)擴(kuò)大拍攝范圍，與胃底的拍照視野適當(dāng)重疊，可有效避免漏診。

綜上所述，賁門(mén)胃底前拍流程縮短了胃鏡檢查時(shí)間，提高了胃鏡視野清晰度，減小了胃鏡運(yùn)動(dòng)幅度，減輕了患者惡心等不適感，增加了操作者滿意度，尤其在胃液較多時(shí)更為適用，值得臨床推廣應(yīng)用。