韓曉娟，邵東

（江蘇省常州市第一人民醫(yī)院 消化內科，江蘇 常州 213000）

膽胰疾病在老年人群中發(fā)病率較高[1-2]。膽道遠端惡性狹窄包括：膽道遠端癌、壺腹部癌、胰腺癌和惡性腫瘤轉移后壓迫膽道等，多發(fā)生于老年人，診斷明確時常已為腫瘤晚期，失去了手術機會[3]。目前，姑息性治療主要包括：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術（percutaneous transhepatic cholangiodrainage， PTCD）和內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）下膽道引流。PTCD有一定創(chuàng)傷，且并發(fā)癥較多，體外引流容易導致水電解質紊亂，對患者生活質量影響較大；而ERCP下膽道引流具有創(chuàng)傷小、恢復快、總體并發(fā)癥少和住院時間短等優(yōu)點，是治療膽道梗阻的重要手段，高齡不再是手術禁忌[4]。選擇性乳頭插管是ERCP診治的關鍵，但對于膽道遠端惡性狹窄的患者來說，常規(guī)插管成功率明顯較低；對于膽管插管失敗者來說，可選擇導絲輔助插管術、經(jīng)胰管乳頭預切開術或針形刀乳頭預切開術等。其中，針形刀乳頭預切開術是常規(guī)插管失敗后，最后采用的一種提高插管成功率的方法。近年來，本科室對膽道遠端惡性狹窄伴有插管困難的老年患者行針形刀乳頭預切開術，取得了良好療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月－2021年1月在本科室明確診斷為膽管遠端惡性狹窄且常規(guī)插管失敗而行針形刀預切開術的老年患者（年齡>70 歲）47 例。其中，男29例，女18例；年齡71～93歲，平均81.04歲；十二指腸乳頭癌6 例，胰腺癌19 例，膽管遠端癌14 例，惡性腫瘤多發(fā)轉移壓迫膽道8 例；5 例患者曾行畢Ⅰ式胃大部切除術。47 例患者均有不同程度的腹痛、發(fā)熱和黃疸，均不宜或拒絕外科手術治療，且無內鏡檢查禁忌證，術前簽署知情同意書。本研究通過常州市第一人民醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 器械

Olympus JF 260 電子十二指腸鏡，高頻電裝置，標準及超滑親水導絲，針形刀，Olympus 切開刀，標準造影導管，鼻膽引流管，膽道塑料支架，膽道金屬支架，胰管支架。

1.3 方法

1.3.1 術前準備所有患者術前均行磁共振胰膽管成像或CT檢查，了解病情及膽管狹窄部位，為ERCP提供操作及治療參考。對于合并基礎疾病的老年患者，如：高血壓、糖尿病和心肌缺血等，術前均已積極治療，并達到行ERCP的手術條件。術前靜脈推注山莨菪堿10 mg 抑制腸道蠕動及腺體分泌，哌替啶50 mg 靜脈推注止痛，考慮老年人心肺功能較差，所有患者未肌注地西泮，全程進行吸氧、血氧飽和度及心電監(jiān)測。

1.3.2 內鏡操作進鏡至十二指腸降部后，尋找十二指腸乳頭，調整鏡身使乳頭位于正中以利于插管。其中，9例患者導絲數(shù)次進入胰管，行胰管導絲占據(jù)或經(jīng)胰管括約肌弓形刀預切開術仍無法進入膽道。膽道插管困難者一般為常規(guī)插管方法時間長于10 min仍無法進入膽道者。見附圖A。

1.3.3 針形刀預切開術預切開點選擇位于乳頭背側正中線上，從乳頭腸壁內隆起部頂點至乳頭開口的中間部位。如導絲進入胰管，則保留導絲行預切開術，根據(jù)乳頭位置，通過拉直或放松導絲來調整角度，以便于預切開。針形刀沿膽道軸線，用混合電流逐層切開乳頭黏膜，根據(jù)乳頭大小盡量多切開，方便暴露膽管括約肌，見膽汁流出或看到膽管括約肌后，表示預切開成功（附圖B 和C）。如預切開后初次插管未成功，再次更換針形刀，對膽道開口行點狀切開，直至插入膽管（附圖D）。切開過程中如有出血，用去甲腎上腺素冰鹽水沖洗創(chuàng)面，必要時用針形刀電凝出血部位，以保持視野清晰。插管成功后，先盡量抽吸出淤積膽汁，輕推造影劑以明確狹窄部位及長度。膽道留置導絲，沿導絲置入相應長度的塑料或金屬支架；如置入金屬支架，常規(guī)置入鼻膽管1根，引流3～5 d不等。

附圖 電子十二指腸鏡所示Attached fig.Imaging of electronic duodenoscopy

1.3.4 術后處理常規(guī)予以抗感染、止血、補液和抑制胰酶分泌等處理，分別于術后24 h查血淀粉酶和血常規(guī)，術后1周復查肝功能，并記錄患者腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱和出血等癥狀。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用GraphPad Prism 8.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 預切開成功率

47 例患者均成功行針形刀預切開術，同時完成了ERCP 下膽管支架置入，預切開總成功率為100.00%。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

47例患者出現(xiàn)高淀粉酶血癥3例（6.38%），術后急性胰腺炎2 例（4.26%），予以生長抑素維持后恢復正常。無術中大出血導致操作失敗的患者。術后出現(xiàn)遲發(fā)性出血1 例（2.13%），予以禁食、抑酸、生長抑素維持和止血等處理后，出血自行停止。未發(fā)生術后穿孔、重癥胰腺炎和重癥膽管炎等嚴重等并發(fā)癥。

2.3 支架置入術后肝功能改變

術后1 周膽紅素和酶學指標均較術前明顯改善。見附表。

附表 術后1周肝功能與術前比較 （±s）Attached table Comparison of liver function 1 week after operation and before operation （±s）

附表 術后1周肝功能與術前比較 （±s）Attached table Comparison of liver function 1 week after operation and before operation （±s）

時點術前術后t值P值谷氨酰轉移酶/（u/L）725.60±32.49 326.80±17.11 10.86 0.000堿性磷酸酶/（u/L）412.50±20.56 219.60±11.75 8.15 0.000總膽紅素/（μmol/L）164.50±9.44 97.91±7.35 5.57 0.000直接膽紅素/（μmol/L）134.80±8.34 78.55±6.10 5.43 0.000

3 討論

惡性膽道狹窄通常起病隱匿，缺乏特異癥狀，且隨著年齡增長，發(fā)病率也隨之升高，患者就診時多數(shù)已到晚期，手術難以切除。有效的膽管引流可延長患者生命，提高生存質量。相對于外科的姑息性內、外引流術，ERCP 下膽道支架置入操作成熟，創(chuàng)傷小，無膽汁丟失，更符合患者的生理狀態(tài)，術后也無需特殊護理，明顯提高了患者的生活質量。對于手術風險較大或喪失根治機會的晚期膽管惡性梗阻患者，是較好的姑息性治療手段[5-6]。乳頭插管成功是治療性ERCP 的前提，但常因十二指腸乳頭局部解剖變異或疾病等，影響ERCP膽管插管成功率。尤其是膽道遠端惡性狹窄患者，由于局部膽管受壓推移、腫瘤浸潤、狹窄扭曲和組織水腫，導致常規(guī)插管難度大大增加[7-8]。對于插管失敗的患者，乳頭預切開術可顯露膽胰管和增加插管成功率，步驟是先切開乳頭再進行插管。針形切開刀推動了乳頭預切開術的臨床應用，但在增加插管成功率的同時，也增加了操作風險[9-10]，尤其是老年患者，常伴有重要臟器功能減退，同時合并高血壓、糖尿病和冠心病等多種基礎疾病，無疑增加了ERCP 治療的風險。有研究[11]發(fā)現(xiàn)，老年患者行ERCP 的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均高于中青年患者。因此，對于ERCP插管困難需使用針形刀預切開術的老年患者，術中要注意其風險性。筆者建議，在對膽道遠端惡性狹窄老年患者行針形刀乳頭預切開術時，應注意以下幾點：①方向要正確：一般膽道軸線為11 點至12 點方向，但部分患者由于腫瘤壓迫和牽拉等原因，膽道方向可發(fā)生偏移，所以正確判斷膽管走向尤為重要，如果盲目切開，容易操作失敗，甚至發(fā)生穿孔等嚴重并發(fā)癥；②要逐層切開：避免盲目切開導致深淺不一，對于乳頭較小的惡性狹窄患者來說，輕則發(fā)生出血使視野不清導致預切開失敗，重則導致乳頭穿孔；③邊切開邊觀察：注意區(qū)別膽道括約肌與周邊黏膜，膽道括約肌是預切開成功的關鍵，如發(fā)現(xiàn)膽汁流出，即可判斷插管成功；④尋找膽道括約肌：預切開過程中根據(jù)乳頭大小可盡量切開乳頭黏膜，這樣容易找到膽道括約肌，找到膽道括約肌后使用針形刀行點狀切開，再插管即可成功；⑤使用造影導管帶導絲插管：預切開后建議使用造影導管帶導絲插管，而不建議使用乳頭切開刀帶導絲插管，因造影導管直徑較小，更容易找到切開的膽管開口，可以增加插管的安全性及成功率。

本研究中，如導絲進入胰管，則保留導絲行針形刀預切開術，優(yōu)勢在于：①膽管遠端惡性狹窄常常導致乳頭偏位，預切開不容易調整方向，而胰管導絲可以通過導絲的拉伸作用控制乳頭位置，有利于預切開；②胰管導絲可以明確胰管方向，有利于預切開沿膽管方向進行，提高預切開成功率；③預切開成功后便于置入胰管支架，降低術后胰腺炎發(fā)生率。

本研究結果顯示：針形刀預切開成功率為100.00%，同時完成了ERCP 下膽管支架置入；患者在支架引流術后膽道酶學指標、總膽紅素及直接膽紅素明顯下降，術中未發(fā)生影響操作的嚴重出血；術后主要并發(fā)癥為高淀粉酶血癥，發(fā)生率為6.38%，急性胰腺炎發(fā)生率為4.26%。本研究均為常規(guī)ERCP 反復插管未能成功者，部分患者導絲數(shù)次進入胰管后乳頭已有創(chuàng)傷和水腫，本身即為胰腺炎的高危因素，這是導致胰腺炎及高淀粉酶血癥的主要原因，術后導絲進入胰管的患者均放置了胰管支架。有報道[12-13]指出，預防性放置可自然脫落胰管支架，可降低術后胰腺炎發(fā)生率，而針形刀預切開術避開了胰管開口，不會增加胰腺炎的發(fā)生率。本研究中，遲發(fā)性出血發(fā)生率為2.13%。預切開為非正常通道進入膽道，且膽管惡性狹窄患者存在膽道受壓、解剖變異、血管豐富和營養(yǎng)狀況較差等情況，可導致腸壁水腫，切開時有較高的出血風險，但只要注意操作方法，即可降低出血發(fā)生率。所有出現(xiàn)并發(fā)癥的病例分別經(jīng)過積極抗感染、抑制胰酶分泌、止血和補液等處理，均恢復正常。本研究中，術中未發(fā)生嚴重出血，術后發(fā)生1例遲發(fā)性出血，經(jīng)保守治療后恢復，總體并發(fā)癥發(fā)生率為12.77%。據(jù)報道，預切開術較正常插管患者并發(fā)癥發(fā)生率高[14-15]，高齡患者行ERCP 術后并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%～10.00%[16]。本研究的術后并發(fā)癥發(fā)生率與文獻[16]報道相似，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。由此可見，完善術前準備、全程術中監(jiān)護、規(guī)范內鏡操作及術后護理可提高手術成功率，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，膽道遠端惡性狹窄插管困難的老年患者常規(guī)插管失敗，應用針形刀行乳頭預切開術可以有效提高ERCP診治成功率，且不會增加術后并發(fā)癥發(fā)生率。