張炯烽，田云鴻，周瑞菱，柏丹，楊明月，黃明翔，熊晨，黃斌，龔磊，任明揚(yáng)

[1.南充市中心醫(yī)院（川北醫(yī)學(xué)院附屬南充市中心醫(yī)院） 胃腸肛腸疝外科，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)系2016級(jí)臨床研究小組，四川 南充 637000]

胃癌發(fā)病率在所有腫瘤中占第五位，是導(dǎo)致癌癥相關(guān)死亡的第三大主要原因，2018年因胃癌導(dǎo)致的死亡人數(shù)為782 685 例，占所有癌癥相關(guān)死亡的8.2%[1]，手術(shù)是胃癌根治性治療的主要方法[2]。然而，胃癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為23.1%～41.2%[3-6]。一些西方國家認(rèn)為胃癌手術(shù)是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)[7]。術(shù)后吻合口瘺可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、敗血癥、多器官功能衰竭和圍手術(shù)期死亡等[8-9]。本研究聯(lián)合胃鏡測漏技術(shù)用于預(yù)防胃癌術(shù)后吻合口瘺，旨在探討該技術(shù)對(duì)術(shù)后吻合口并發(fā)癥的預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年9月－2019年9月207 例在南充市中心醫(yī)院接受胃癌根治術(shù)的患者的臨床資料。根據(jù)是否使用術(shù)中測漏（intraoperative leak testing，IOLT），將患者分為IOLT 組和無術(shù)中測漏（non-IOLT，NIOLT）組。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、腫瘤標(biāo)記物、合并癥、病理分期和胃切除術(shù)式等比較，其中性別、年齡、貧血和胃切除術(shù)式等有差異。見表1。經(jīng)過傾向評(píng)分匹配后，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表2。合并癥包括：慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、高血壓、糖尿病和貧血等。腫瘤標(biāo)記物包括：糖類抗原72-4（carbohydrate antigen 72-4，CA72-4）、糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9） 和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）等。病理資料：根據(jù)2017年美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）[10]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理分析。手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)依據(jù)Clavien-Dindo分級(jí)進(jìn)行分類[11]。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

表2 傾向評(píng)分匹配后兩組患者一般資料比較Table 2 Comparison of general data between the two groups after propensity score matching

排除標(biāo)準(zhǔn)：接受新輔助化療（可能影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率[12]）和姑息手術(shù)的患者。

續(xù)表1Table 1

1.2 手術(shù)技巧

操作醫(yī)生為具有200例以上胃癌根治術(shù)主刀經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，參考“日本胃癌治療指南2014（ver.4）”[13]進(jìn)行手術(shù)。所有患者均接受了根治性胃切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)。胃切除術(shù)包括全胃切除術(shù)、遠(yuǎn)端胃切除術(shù)和近端胃切除術(shù)。多數(shù)胃癌患者接受了D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)。重建技術(shù)包括Billroth Ⅱ術(shù)、Roux-en-Y 術(shù)和胃食管吻合術(shù)。

1.3 IOLT方法

吻合完成后，使用Olympus 170 胃鏡進(jìn)行吻合口測試。測漏程序如下：①在胃鏡下直接觀察吻合的完整性；②將吻合口浸入500～1 000 mL 溫?zé)嵘睇}水中，吻合口遠(yuǎn)端腸管暫時(shí)阻斷，然后通過空氣使吻合口的腸管膨脹；③吸出吻合口周圍腸道內(nèi)的氣體，隨后通過胃鏡注入1%亞甲藍(lán)60 mL。若在吻合口處觀察到氣泡或亞甲藍(lán)滲漏，則診斷為術(shù)中吻合口瘺，術(shù)中通過縫合進(jìn)行修補(bǔ)。

1.4 術(shù)后處理

參照術(shù)后加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）方案[14]。術(shù)后第1天開始口服少量清水或通過空腸營養(yǎng)管滴注100 mL 糖水，術(shù)后2～5 d給予流質(zhì)飲食。于術(shù)后1周行上消化道X線造影檢測吻合口的完整性，如果吻合口處有造影劑溢出，則診斷為術(shù)后吻合口瘺。診斷為術(shù)后吻合口瘺的患者繼續(xù)禁食，予以腸外營養(yǎng)，同時(shí)檢測患者生化和血常規(guī)指標(biāo)，若無明顯感染或出血征象，則繼續(xù)觀察，1周后再行上消化道X線造影檢測。

1.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后參照美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南[15]進(jìn)行隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間為1年。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 和R3.1.1 軟件分析數(shù)據(jù)。采用傾向評(píng)分匹配以平衡兩組患者基線資料。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

IOLT組2例出現(xiàn)吻合口活動(dòng)性出血，經(jīng)縫合后成功止血；5例吻合口不連續(xù)，經(jīng)縫合后，未并發(fā)吻合口瘺。IOLT 組平均手術(shù)時(shí)間較NIOLT 組約長30 min。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中情況比較Table 3 Comparison of intraoperative situation between the two groups

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)情況比較

IOLT組1例（1.3%）術(shù)后并發(fā)吻合口瘺，NIOLT組7 例（8.9%）術(shù)后并發(fā)吻合口瘺，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。IOLT 組住院時(shí)間最長為38 d，較NIOLT 組延長，住院費(fèi)用最高超過10萬元，但兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較Table 4 Comparison of postoperative related indexes between the two groups

3 討論

吻合口瘺是胃癌術(shù)后嚴(yán)重且危及生命的并發(fā)癥，其發(fā)生率為2.1%～14.4%[16-18]。有文獻(xiàn)[16-17]報(bào)道，吻合口瘺的死亡率可達(dá)50.0%，是導(dǎo)致術(shù)后死亡的主要因素。此外，術(shù)后吻合口瘺對(duì)胃癌患者的長期生存率有負(fù)面影響[19]。因此，如何預(yù)防術(shù)后吻合口瘺至關(guān)重要。目前，對(duì)于術(shù)中吻合口瘺檢測及IOLT 是否可以有效地預(yù)防胃切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生存在爭議。本研究結(jié)果顯示：IOLT 組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率低于NIOLT組（1.3%和8.9%），平均手術(shù)時(shí)間較NIOLT組約長30 min。

本研究結(jié)合IOLT 中最常用的胃鏡、空氣和亞甲藍(lán)技術(shù)[20-23]，由胃腸外科和內(nèi)鏡醫(yī)師共同討論并制定了IOLT 方法。第一步是觀察：在胃鏡下直視觀察吻合口；第二步是漏氣測試：如果吻合處有缺損，可以在吻合口外觀察到氣泡從吻合口冒出；第三步是亞甲藍(lán)測試：注入亞甲藍(lán)，將白色紗布包裹在吻合口處，如果吻合口處有缺損，亞甲藍(lán)會(huì)將白色紗布染色。

本研究中，IOLT 組通過術(shù)中縫合修補(bǔ)吻合口缺損，明顯減少了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。有研究[23]提示：術(shù)中亞甲藍(lán)測漏避免了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，但尚未驗(yàn)證IOLT 中使用亞甲藍(lán)的可靠性。SETHI 等研究[24]發(fā)現(xiàn)，采用亞甲藍(lán)測漏不能預(yù)防吻合口瘺。

本研究中，IOLT 組術(shù)中測漏陽性患者5 例（6.3%），與文獻(xiàn)[20，22-23]報(bào)道相似。KANAJI 等[22]采用漏氣試驗(yàn)檢測吻合口，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：胃癌患者的IOLT陽性率為3.2%。NISHIKAWA 等[20]采用胃鏡檢查結(jié)合漏氣測試，發(fā)現(xiàn)胃癌患者的IOLT 陽性率為4.2%。CELIK等[23]報(bào)道，在胃或食管胃結(jié)合部腫瘤手術(shù)患者中，IOLT組的術(shù)中滲漏率為7.4%。

在手術(shù)期間常規(guī)進(jìn)行IOLT，發(fā)現(xiàn)吻合口缺損并及時(shí)修復(fù)，可以避免一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如：吻合口出血、吻合口瘺和腹腔嚴(yán)重感染等。有研究[25]表明，治療嚴(yán)重并發(fā)癥的額外費(fèi)用占醫(yī)院總費(fèi)用的27.0%。CIESIELSKI等[26]報(bào)道，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率與外科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。本研究中的外科醫(yī)生具有豐富的胃癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)中未出現(xiàn)重大失誤。聯(lián)合術(shù)中胃鏡模式還可以發(fā)現(xiàn)吻合口活動(dòng)性出血，本研究術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例吻合口活動(dòng)性出血，經(jīng)縫合吻合口后出血停止。

IOLT 組平均手術(shù)時(shí)間比NIOLT 組約長30 min。分析原因可能為：①IOLT 組的術(shù)中胃鏡測漏延長了手術(shù)時(shí)間，而術(shù)中測漏陽性的患者修復(fù)吻合口也延長了手術(shù)時(shí)間；②IOLT組淋巴結(jié)清掃數(shù)目較多。

本研究的不足之處為樣本量較少，需進(jìn)一步行大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證，且本文為回顧性研究，可能存在一定的偏倚。

綜上所述，結(jié)合胃鏡檢查、空氣測漏和亞甲藍(lán)測漏技術(shù)可以減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。IOLT 可以檢測出胃癌根治術(shù)中吻合口的不連續(xù)性，還可以避免術(shù)后吻合口瘺。因此，推薦在胃癌根治術(shù)中結(jié)合術(shù)中胃鏡測漏技術(shù)。