羅麗莎， 王云云， 王宇， 黃笛， 李緒輝， 閻思宇， 王永博， 曹世義， 靳英輝， 曾憲濤

循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)的理念近20余年來已深入到臨床、護(hù)理等醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，成為國際臨床醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)的學(xué)科發(fā)展方向之一[1-2]。2008年，教育部在《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》中明確將EBM列為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)必修課，并將“運用循證醫(yī)學(xué)原理，針對臨床問題進(jìn)行查證、用證的初步能力”作為醫(yī)學(xué)本科生必須達(dá)到的技能目標(biāo)之一”[3]。EBM教學(xué)目的是為了讓學(xué)生在臨床實踐中具備EBM的理念，建立以最優(yōu)研究證據(jù)、科學(xué)臨床經(jīng)驗和患者意愿為一體的新型醫(yī)療決策模式[4]。我國現(xiàn)有研究主要聚焦于EBM的教學(xué)方式評價，但少有研究針對醫(yī)學(xué)碩、博士研究生的教學(xué)效果進(jìn)行對比分析[5]。本研究通過對武漢某大學(xué)循證醫(yī)學(xué)課程的碩、博士研究生進(jìn)行問卷調(diào)查，比較其課前、課后對EBM的知識、態(tài)度和行為變化，以評價該門課程的教學(xué)效果，為EBM的教學(xué)及改革提供科學(xué)的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用武漢某大學(xué)2018-2019學(xué)年第一學(xué)期選修循證醫(yī)學(xué)課程的全部188名醫(yī)學(xué)科學(xué)型碩、博士研究生作為研究對象，專業(yè)包括臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、藥學(xué)、影像學(xué)以及護(hù)理學(xué)。

1.2 調(diào)查方法

研究采用自設(shè)“知識、態(tài)度與行為測評問卷”，包括四個版塊，第一版塊：基本信息，例如性別、年齡等；第二版塊。知識，共有8個條目，了解學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)基本概念的理解程度；第三版塊：態(tài)度，共有7個條目，了解學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)信息的認(rèn)同度；第四版塊：行為，共有14個條目，了解學(xué)生課程前后的能力變化。

所有條目均為單選題，問卷的設(shè)計通過專家咨詢及德爾菲法，條目池的建立、篩選、確立、預(yù)試驗(評價問卷條目的可讀性、可理解性及研究對象的配合程度)、調(diào)試、討論修改、統(tǒng)計分析等諸多環(huán)節(jié)后，最終確定其具有較高的信度及效度。專家函詢各個條目重要性的變異系數(shù)在0.00～0.32之間，函詢專家意見的權(quán)威系數(shù)均為0.77，專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.19。問卷重測信度在0.79～0.95之間，問卷內(nèi)容總體的重測信度為0.88，該問卷經(jīng)過了信度和效度驗證。

在本次研究的課程授課開始前，要求每位學(xué)生填寫并提交紙質(zhì)版問卷，不做任何需要再次填寫的暗示或說明；在所有課程全部結(jié)束后，由學(xué)生再次填寫并提交相同問卷。本研究獲該大學(xué)醫(yī)學(xué)部倫理委員會批準(zhǔn)，所有學(xué)生對本研究知情同意。

1.3 統(tǒng)計分析

調(diào)查結(jié)束后，核對問卷數(shù)目，采用Epidata 3.1錄入問卷建立數(shù)據(jù)庫、SAS 9.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述。采用χ2檢驗或Fisher確切概率法對學(xué)生課程前后循證醫(yī)學(xué)知識、態(tài)度與行為進(jìn)行差異性分析，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共有188名學(xué)生參與，其中男性63人(33.51%)、女性125人(66.49%)；博士生31人(16.49%)、碩士生157人(83.51%)；問卷回收率100%。

2.2 對循證醫(yī)學(xué)知識的調(diào)查情況

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在課程前，除了可信區(qū)間外，有30%以上的學(xué)生不理解相對危險度、絕對危險度、系統(tǒng)評價、比值比、Meta分析、異質(zhì)性等常用概念；課程結(jié)束后，超過90%的學(xué)生完全理解或部分理解了上述概念，與課前相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 課程前后醫(yī)學(xué)碩、博士研究生對循證醫(yī)學(xué)概念的理解程度比較 單位：人(占比/%)

2.3 對循證醫(yī)學(xué)信息認(rèn)同度的調(diào)查情況

本研究結(jié)果顯示，有80%以上學(xué)生認(rèn)為EBM在臨床實踐中的應(yīng)用是必須的；有80%以上學(xué)生認(rèn)為醫(yī)生在日常工作中應(yīng)當(dāng)增加對醫(yī)學(xué)證據(jù)的使用；近90%的學(xué)生認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)可以改善醫(yī)療保健現(xiàn)狀；90%以上的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)模式時需要考慮病人的意愿。與課前相比，課程結(jié)束后學(xué)生們對EBM的認(rèn)同度未有明顯變化，相應(yīng)條目的結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.4 對循證醫(yī)學(xué)行為的調(diào)查情況

課程前有21%的學(xué)生完全不能通過互聯(lián)網(wǎng)訪問EBM相關(guān)數(shù)據(jù)庫，而課程結(jié)束后超過97%的學(xué)生具備了這門技能，前后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=35.087，P<0.001)。課程結(jié)束后，學(xué)生對專業(yè)文獻(xiàn)的嚴(yán)格評價等行為與課前相比有了明顯提升(χ2=60.950，P<0.001)，每天平均檢索文獻(xiàn)的次數(shù)相比課前也有了明顯增加(χ2=9.728，P=0.008)，但學(xué)生應(yīng)用文獻(xiàn)檢索工具的能力以及每月平均閱讀文獻(xiàn)的時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 循證醫(yī)學(xué)課程前后醫(yī)學(xué)碩、博士研究生對循證醫(yī)學(xué)信息的認(rèn)同度 單位：人(占比/%)

表3 循證醫(yī)學(xué)課程前后醫(yī)學(xué)碩、博士研究生的行為變化之一 單位：人(占比/%)

除此之外，學(xué)生在課程結(jié)束后對資料獲取、信息檢索、電子數(shù)據(jù)庫的使用以及對信息的解讀、整理及加工等能力與課前相比均有了明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 循證醫(yī)學(xué)課程前后醫(yī)學(xué)碩、博士研究生的行為變化之二 單位：人(占比/%)

3 討論

作為一門新興的交叉學(xué)科，EBM代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向，對臨床實踐、衛(wèi)生事業(yè)管理以及醫(yī)學(xué)教育等領(lǐng)域產(chǎn)生了巨大的影響。臨床醫(yī)生在診斷、治療等實踐中需要具備EBM的思維模式，結(jié)合最佳研究證據(jù)、個人臨床經(jīng)驗以及患者意愿和價值觀等作出準(zhǔn)確可靠的臨床決策[2，6]。本研究通過對EBM課程的醫(yī)學(xué)碩士生和博士生進(jìn)行問卷調(diào)查，評估課程前后學(xué)生對EBM的知識、態(tài)度和行為變化，評價該門課程的教學(xué)效果，從而有針對性地對課程設(shè)計進(jìn)行改革與調(diào)整。

循證醫(yī)學(xué)為本研究樣本學(xué)校研究生專業(yè)必修課，共計32個學(xué)時，分為10個章節(jié)，由理論講授和實踐操作構(gòu)成。調(diào)查結(jié)果顯示，該校絕大部分醫(yī)學(xué)科學(xué)型碩、博士研究生能清晰地意識到EBM在臨床決策中的重要性及應(yīng)用場景，課程前后并無較大差異，這與前期研究結(jié)果一致[7]，表明學(xué)生已經(jīng)建立了基本的科研思維和科研素養(yǎng)，能夠意識到EBM對臨床實踐的重要性。然而，醫(yī)學(xué)碩士生和博士生對于循證醫(yī)學(xué)的知識卻所知甚少，甚至不理解循證醫(yī)學(xué)常用的基本概念，知識儲備遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足臨床實踐需求；其次，研究發(fā)現(xiàn)有很多學(xué)生完全不具備循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的基本技能，例如評價專業(yè)文獻(xiàn)、通過互聯(lián)網(wǎng)訪問EBM相關(guān)的數(shù)據(jù)庫等，也未養(yǎng)成良好的科研習(xí)慣，如檢索和閱讀文獻(xiàn)等；以上問題均說明醫(yī)學(xué)科學(xué)型碩士生和博士生雖然已了解EBM的相關(guān)信息，但仍然不具備EBM相關(guān)的理論知識和實踐能力，因此在醫(yī)科院校為醫(yī)學(xué)碩、博士研究生設(shè)置循證醫(yī)學(xué)課程是十分必要的。

EBM課程的開設(shè)可以使得學(xué)生很快接受和理解EBM的理念、方法及其原則等，本研究課程前后對比結(jié)果充分顯示，該門課程的教學(xué)效果顯著。課程結(jié)束后，學(xué)生們不僅對EBM常用基本概念的理解有了明顯提升，而且對EBM數(shù)據(jù)庫檢索、專業(yè)文獻(xiàn)評價和資料的獲取、整理及加工等能力均有了明顯提升。除此之外，相比于課程前，學(xué)生花費每天檢索文獻(xiàn)的次數(shù)也大大增加，提示學(xué)生對EBM及其實踐的積極性有所增長。由于該校碩、博士研究生的來源不一，有的在本科階段已經(jīng)完成了EBM的教育，有的在本科或/和碩士階段沒有開設(shè)相關(guān)課程，這就導(dǎo)致如果絕對按照本科、碩士和博士的培養(yǎng)曲線去使這3個不同階段的課程具有延續(xù)性，則對于其他未開設(shè)課程的學(xué)生來講難以跟上節(jié)奏；而如果過多地考慮這個因素，對于已經(jīng)接受過的學(xué)生來講，會使課程重復(fù)設(shè)置的內(nèi)容較多。這是開設(shè)這類課程的一個難點，特別是在開展的研究生教育中。

本研究也存在一些局限性。第一，本課程中博士生較少，因此研究未對碩士和博士生進(jìn)行亞組分析，而不同學(xué)歷學(xué)生的科研素養(yǎng)和能力差別較大，未來應(yīng)對比分析碩博生對EBM課程的認(rèn)識和理解；第二，本研究僅針對的是科學(xué)型碩、博士研究生，而未對專業(yè)型學(xué)生進(jìn)行分析，未來應(yīng)在專業(yè)型碩博生中開展相關(guān)研究；第三，因本課程為專業(yè)必修課程，研究無法設(shè)置對照組；第四，為避免問卷過長影響答題質(zhì)量，循證醫(yī)學(xué)知識版塊的條目可能涵蓋不全。

綜上所述，本課程顯著改善了醫(yī)學(xué)碩士生和博士生循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的知識和行為，但學(xué)生應(yīng)用文獻(xiàn)檢索工具的能力和閱讀文獻(xiàn)的時間未有明顯提升；此外，學(xué)生在課前對循證醫(yī)學(xué)信息就持有較高的認(rèn)同度，課后未有明顯變化，建議未來進(jìn)一步對課程教學(xué)方法進(jìn)行評價與改進(jìn)，重點培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用文獻(xiàn)檢索工具的能力，鼓勵學(xué)生養(yǎng)成閱讀文獻(xiàn)的習(xí)慣，不斷提高學(xué)生對EBM的認(rèn)知和能力。