姜瓔慈， 田 吉， 張 芬， 周 卿， 張偉波， 倪 花

(1. 上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心防治科，上海 200232； 2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心防治科，上海 200230)

精神分裂癥(schizophrenia)是一種慢性的、功能逐漸喪失的精神障礙，中國目前有大約1 000萬精神分裂癥患者，且近年來患病率有快速上升的趨勢[1]。由于精神分裂癥的病因和發(fā)病機(jī)理未明，目前尚無針對病因的治療方法，主要以抗精神病藥物治療為主。口服藥物因患者自知力問題存在拒藥行為，而且對于慢性疾病患者每天服藥容易漏藥，導(dǎo)致血藥濃度不穩(wěn)定，病情難以有效控制[2]。精神分裂癥反復(fù)發(fā)作將導(dǎo)致患者社會(huì)功能受損加重，生活質(zhì)量不斷下降，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)愈加沉重[3-4]?？咕癫∷幬镩L效針劑(long-term acting injectable, LAI)的出現(xiàn)提供了新的治療模式，很多研究表明，LAI在安全性和有效性上，都優(yōu)于現(xiàn)有其他抗精神病口服藥物[5-6]。特殊的給藥方式大大提高了患者的依從性，再入院率可降至29%[7]。但由于費(fèi)用等問題，目前本區(qū)LAI使用率較低，多數(shù)患者和家屬仍是不知或猶豫的狀態(tài)。為了解本區(qū)精神分裂癥者對LAI的知曉程度和使用意愿，并分析可能影響精神分裂癥者家庭選擇使用LAI的因素，為LAI推廣應(yīng)用相關(guān)政策決策提供依據(jù)，本研究于2020年11月14日—12月30日對該轄區(qū)1 231名精神分裂癥者的家屬進(jìn)行問卷調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本次調(diào)查以患者的家屬作為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn): 符合ICD-10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者性別不限，年齡18周歲以上；排除目前發(fā)病住院的；患者及其家屬同意參加本研究；符合以上標(biāo)準(zhǔn)的全部納入調(diào)查(倫理編號： KY2021-10)。

1.2 調(diào)查方法

查閱文獻(xiàn)，自行編制《精神分裂癥患者家屬對長效治療藥物的使用意愿情況》調(diào)查表，對所有調(diào)查對象進(jìn)行統(tǒng)一問卷調(diào)查。由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員入戶上門調(diào)查，采取調(diào)查者問被調(diào)查者回答的方式。問卷的主要內(nèi)容包括: 患者的基本情況(一般人口學(xué)資料、起病年齡、家族史、精神病性癥狀特點(diǎn)、用藥情況、藥物副作用、照料情況等)；對長效治療藥物的認(rèn)知情況(是否知道該藥物、長效針劑的作用、對目前長效治療藥物相關(guān)政策的了解情況等)；家屬及患者長效治療藥物使用意愿情況(患者是否愿意使用該針劑、愿意及不愿意的理由、主要顧慮等)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

符合本研究的調(diào)查對象知情同意參與調(diào)查的共1 304人。共發(fā)放問卷1 304份，回收有效問卷1 231份，有效問卷回收率為94.4%。1 231名被調(diào)查者中，男性586人、女性645人，男女性別比1∶0.91。年齡19～97歲，平均年齡(44.28±35.410)歲。被調(diào)查家屬中，配偶占30.8%(379/1 231)，父母41.0%(505/1 231)，子女10.2%(126/1 231)、兄弟姐妹15.4%(189/1 231)，其他2.6%(32/1 231)。問卷信度Cronbach’s α=0.839(>0.8)，說明問卷信度較好。效度KMO=0.803，P=0.000，可以認(rèn)為數(shù)據(jù)適合用于因子分析。

2.2 長效藥物的認(rèn)知及意愿調(diào)查

2.2.1 認(rèn)知調(diào)查 被調(diào)查對象中，63.8%(785/1 231)的家屬曾聽過長效治療藥物，28.8%(354/1 231)的家屬了解目前的長效治療藥物種類。25.9%(319/1 231)的家屬認(rèn)為“長效藥物的療效和口服藥一樣，都可以有效維持”，26.1%(321/1 231)的家屬認(rèn)為“對于不能規(guī)律服藥的患者，長效針劑可以大大降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)”，42.4%(522/1 231)的家屬了解目前上海市長效藥物相關(guān)的醫(yī)保及報(bào)銷政策。

對長效藥物的認(rèn)知情況，從性別比較，女性在是否聽說過、目前的長效治療藥物有哪些種類、以及目前有哪些長效藥物的醫(yī)保及報(bào)銷政策等方面均高于男性(均P<0.05)，從年齡分層比較，“長效藥物的療效和口服藥一樣，都可以有效維持”以及“對于不能規(guī)律服藥的患者，長效針劑可以大大降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)”這兩方面，不同年齡層差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 家屬長效治療藥物認(rèn)知情況

2.2.2 使用意愿調(diào)查 被調(diào)查對象中，表示愿意嘗試使用長效藥物的占7.3%(90/1 231)。調(diào)查愿意使用該藥物的原因中，選擇“長效藥物更方便”的比例最高78.9%，其次是由醫(yī)生建議使用的占42.2%、評估和治療都是免費(fèi)的占34.4%。

選擇不會(huì)嘗試使用的占42.0%(517/1 231)，暫時(shí)不考慮的占50.7%(624/1 231)，選擇不愿意嘗試使用的原因中，患者不同意的比例占56.7%，家屬不同意的占30.2%，選擇“能夠規(guī)律服藥，無其他不適，不需要”的占56.5%，其次是認(rèn)為“目前病情已沒有大礙”的占28.7%、認(rèn)為“長效藥物不夠安全或者有副作用”的占12.0%等，見表2。

表2 不愿意使用長效治療藥物的原因

當(dāng)問到“如果下列哪些條件改變，您會(huì)選擇接受長效治療藥物”，排除“怎么調(diào)整都不會(huì)接受”的以外，“醫(yī)生如建議使用會(huì)考慮”的占38.1%(435/1 141)，如病情再次復(fù)發(fā)時(shí)會(huì)考慮的占31.8%(363/1 141)，長效藥物的安全性有保障會(huì)考慮的占20.8%(237/1 141)，政府給予更多補(bǔ)助和簡化流程占11.7%(133/1 141)，如不需要來醫(yī)院評估才會(huì)考慮的占11.4%(130/1 141)。

2.3 使用長效藥物意愿的影響因素分析

2.3.1 使用意愿的單因素分析 將各個(gè)因素: 患者性別、醫(yī)保類型、目前有無精神癥狀、社會(huì)功能分級、目前治療方式、就診方式、服藥方式、是否存在不良反應(yīng)、綜合評估的風(fēng)險(xiǎn)等級、住院次數(shù)、了解目前長效藥物種類、了解目前長效藥物政策、家庭照顧負(fù)擔(dān)等進(jìn)行單因素χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，患者性別、就診方式、服藥方式、綜合評估的風(fēng)險(xiǎn)等級、住院次數(shù)、了解目前長效藥物種類、了解目前長效藥物政策等因素對長效藥物的使用意愿的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 影響精神分裂癥家屬選擇使用長效藥物意愿的單因素分析

2.3.2 使用意愿的Logistic回歸分析 以使用意愿賦值為因變量，根據(jù)單因素分析結(jié)果，將患者性別、目前治療方式、就診方式、服藥方式、風(fēng)險(xiǎn)等級、住院次數(shù)、了解目前長效藥物種類、了解目前長效藥物政策等7個(gè)變量納入Logistic回歸模型，最終篩選出患者性別、就診方式、服藥方式、風(fēng)險(xiǎn)等級、住院次數(shù)對使用長效藥物意愿有影響。女性、風(fēng)險(xiǎn)等級為黃色和綠色的患者比紅色的患者更不愿意接受長效藥物，住院次數(shù)越多越愿意接受長效藥物。就診方式上，相對于有人陪診的患者，未門診的更不能接受長效藥物；相對于他人給藥的患者，不服藥人群更不能接受長效藥物。

表4 影響精神分裂癥家屬選擇使用長效藥物意愿的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

規(guī)律服用抗精神病藥，大部分患者的病情可維持在平穩(wěn)狀態(tài)[8]。而在精神分裂癥臨床治療中，無論傳統(tǒng)還是新型的口服藥物，仍普遍存在依從性差的現(xiàn)象[9-10]?？咕癫￠L效治療藥物為患者和家屬簡化了治療過程，每月1次或者每3個(gè)月1次的用藥一定程度上可提高患者依從性并確保穩(wěn)定的血藥濃度[11]，降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)?；颊邚拿刻毂槐O(jiān)管服藥的困境中走出，更有利于患者回歸社會(huì)[12]。

一些新一代抗精神病藥物，包括利培酮、奧氮平、帕利培酮和阿立哌唑，已形成長效制劑[1,13]。但目前轄區(qū)大部分精神分裂癥病患和家屬對長效藥物的知曉程度仍比較低，男性知曉程度略低于女性，年齡越大，對長效藥物的知曉程度越低，可能由于年齡較大者對信息關(guān)注越少。調(diào)查顯示，長效治療藥物的使用意愿僅占7.3%，不接受的原因主要是: 不愿嘗試換藥、否認(rèn)疾病、對長效藥物有效性及安全性存疑、認(rèn)為“打針就是病情加重”[14]。其可能原因： (1) 相對于傳統(tǒng)口服藥物，針劑在中國上市時(shí)間較短[15]，民眾的關(guān)注和接受需要一定時(shí)間；(2) 針劑需要進(jìn)行定期肌內(nèi)注射，肌內(nèi)注射也可以引起一些局部不良反應(yīng)或并發(fā)癥，如局部疼痛、神經(jīng)損傷、感染、硬結(jié)[16]；(3) 傳統(tǒng)思想認(rèn)為打針就是病情加重，對于“不喜歡打針”的患者來說，使用長效針劑也有困難[17-18]；(4) 價(jià)格因素也是長效藥物推廣的障礙之一，精神分裂癥是一種慢性疾病，需要長期使用抗精神病藥物。上海市雖然已經(jīng)出臺(tái)長效藥物惠民政策，為長效藥物提供減免政策，但仍不能從根本上解決患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題。

多因素研究發(fā)現(xiàn)，越是不能按時(shí)門診、服藥不能堅(jiān)持的家庭越是不愿意接受長效治療藥物，而風(fēng)險(xiǎn)評估等級越高、住院次數(shù)越多的家庭更愿意嘗試使用長效治療藥物。與Parellada等[19]研究結(jié)果接近。長效藥物相比口服藥物具有更好的依從性，降低病患的再入院風(fēng)險(xiǎn)。對于可能會(huì)促使患者和家屬愿意接受的原因中，表示如果醫(yī)生建議使用的話，會(huì)考慮的占38.1%。

綜上，抗精神病長效治療藥物應(yīng)首先從醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生對外普及，積極掌握長效藥物適應(yīng)證，尤其可針對病情不穩(wěn)定，復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)患者積極開展宣教。患者在過程中參與到治療決策并感受到醫(yī)生對他的關(guān)注，并更加主動(dòng)堅(jiān)持治療，從而達(dá)到較好的治療效果[20]。其次，應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生人員的培訓(xùn)，熟悉長效抗精神病藥物的治療特點(diǎn)、療程以及不良反應(yīng)、長效藥物相關(guān)的醫(yī)保政策，保證對患者進(jìn)行隨訪時(shí)，能正確及時(shí)有效開展宣教。同時(shí)在未來精神疾病防治工作中，應(yīng)針對病患及家屬的認(rèn)知誤區(qū)加強(qiáng)健康教育，使患者和家屬正確認(rèn)識，合理使用。

本研究局限性: 由于調(diào)查人群年齡層跨度較大，沒有進(jìn)一步根據(jù)年齡分層開展分析討論；沒有收集到盡量詳細(xì)的學(xué)歷、職業(yè)等可能影響知曉率的信息，有待在下一步研究中積極補(bǔ)充。