楊昆

煙臺市煙臺山醫(yī)院ICU，煙臺 264001

外周動脈置管作為臨床常用的一種動脈穿刺置管術(shù)，問世以后受到外界廣泛關(guān)注，在日常醫(yī)療及護理操作時，不僅可為臨床提供實時及準(zhǔn)確的動態(tài)血壓證據(jù)，還能為臨床提供一個快速的血氣標(biāo)本采集及動脈血采集通道，其降低反復(fù)穿刺對患者血管造成的損傷，減輕患者痛苦的同時，減少相關(guān)血流感染情況發(fā)生的風(fēng)險［1］。并提高了重癥監(jiān)護病房（ICU）護士的工作效率，其在危重患者的救治中起到重要作用。然而外周動脈導(dǎo)管如留置或維護不當(dāng)，易引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)不良事件，如感染、出血、血腫及導(dǎo)管破裂等并發(fā)癥，延長患者住院時間的同時，增加其治療費用［2-3］。據(jù)調(diào)查，動脈導(dǎo)管相關(guān)感染事件在臨床的發(fā)病率不低于靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染率，為（2.1～3.4）/1 000導(dǎo)管日［4］。然而臨床目前尚無統(tǒng)一的動脈導(dǎo)管留置及維護標(biāo)準(zhǔn)，使得各地區(qū)護士操作標(biāo)準(zhǔn)不一致，而關(guān)于ICU護士外周動脈導(dǎo)管留置與維護情況認(rèn)知現(xiàn)狀的調(diào)查鮮有報道。鑒于此，本次研究對山東省煙臺5所綜合醫(yī)院抽取200名ICU護士開展問卷調(diào)查，了解其動脈導(dǎo)管留置與維護情況認(rèn)知現(xiàn)狀，望為臨床制定動脈導(dǎo)管留置與維護方案提供依據(jù)。

資料與方法

1、一般資料

采用分層抽樣的方式于2021年3月至5月從煙臺市5所綜合醫(yī)院抽取200名ICU護士作為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為ICU護士；②工作年限1年以上；③知曉本次研究且積極配合。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①ICU實習(xí)護士；②連續(xù)休假、進修1年內(nèi)超過3個月的護士；③個人原因無法參與研究的護士。

2、研究方法

2.1、調(diào)查工具 從萬方、知網(wǎng)及維普等數(shù)據(jù)庫中搜索與動脈導(dǎo)管置管相關(guān)的指南，編制問卷初稿，咨詢我國危重癥護理領(lǐng)域的專家，根據(jù)咨詢結(jié)果，對問卷進行修改，最終確定問卷稿，然后選取煙臺市綜合醫(yī)院抽取的200名ICU護士，對其進行問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包含基本信息（醫(yī)院等級、名稱、護士所在科室、姓名、年齡、學(xué)歷、職稱及工作年限等）、外周動脈置管留置（常用動脈導(dǎo)管類型、型號及穿刺部位等）及外周動脈導(dǎo)管維護（敷料選擇、更換敷料頻率、沖洗液種類就沖洗頻率等）情況。以選擇題或填空題的方式展開問卷調(diào)查，本問卷一致性系數(shù)為0.80，具有良好的信效度。

2.2、資料收集方法 通過電子問卷的方式，每所醫(yī)院有專門的聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)向調(diào)查對象解釋本次研究的目的及意義，并告知其調(diào)查內(nèi)容，獲得其同意后，向其發(fā)放電子問卷，要求其在1周內(nèi)提交完成。每個調(diào)查對象填寫1次，采用匿名的方式，設(shè)置必填項目，保證問卷調(diào)查內(nèi)容的完整性。本次共發(fā)放問卷210份，回收200份，有效問卷為95.24%。

結(jié) 果

1、一般資料

調(diào)查的綜合醫(yī)院中，綜合ICU為主要調(diào)查科室；200名調(diào)查對象中男18名（9.0%）、女182名（91.0%）；年齡30歲以下居多，占比72.5%；護師居多，占比55.5%；本科學(xué)歷且工作年限5年以內(nèi)的護士居多，分別占比69.0%及42.0%，具體見表1。

表1 200名ICU護士一般資料

2、ICU護士外周動脈置管留置情況分析

調(diào)查得知，90.0%的護士置管前會評估患者凝血情況；常用動脈導(dǎo)管類型為專用動脈留置針，占比78.5%；92.0%的護士選擇橈動脈進行穿刺，但有31.0%的護士置管不實施局部麻醉，40.0%的護士置管前偶爾或從不進行Allen試驗，45.0%的護士足背動脈置管前偶爾或從不評估足部側(cè)支血流情況，且86.0%的護士偶爾或從不在超聲引導(dǎo)下進行動脈穿刺置管，詳見表2。

表2 200名重癥監(jiān)護病房護士外周動脈置管留置情況分析

3、ICU護士外周動脈維護情況分析

調(diào)查得知，90.0%護士表示有動脈標(biāo)識，91.0%護士選擇無菌透明敷料，98.5%護士經(jīng)常更換敷料，89.0%護士每班評估導(dǎo)管通暢情況，84.0%護士常規(guī)沖洗動脈導(dǎo)管，60.0%護士采用肝素鹽水沖洗液，60.0%護士會按說明書要求更換一次性傳感器，99.0%的護士一直或偶爾評估患者穿刺部位側(cè)肢情況，詳見表3。

表3 200名重癥監(jiān)護病房護士外周動脈維護情況分析

討 論

1、制定統(tǒng)一的外周動脈導(dǎo)管留置操作標(biāo)準(zhǔn)，加強置管技能培訓(xùn)

外周動脈導(dǎo)管的實施可為患者提供持續(xù)且有效的血壓監(jiān)測及血標(biāo)本采集渠道，提高醫(yī)務(wù)工作者工作效率的同時減少患者的痛苦，患者接受度高［5］。由于外周動脈導(dǎo)管置管有一定的技術(shù)要求，因此置管人員接受置管技能培訓(xùn)是十分必要且重要的，在醫(yī)護人員的共同協(xié)商下，制定醫(yī)院統(tǒng)一的操作標(biāo)注，接受系統(tǒng)培訓(xùn)，使其置管技術(shù)得到提升。關(guān)于動脈置管的位置，選擇橈動脈路徑最佳，可減少穿刺部位出血情況的發(fā)生，且術(shù)后患者可選擇自由體位，可加快其恢復(fù)進程［6］。本次研究顯示，92.0%的護士選擇橈動脈進行穿刺，與證據(jù)相符。臨床常通過Allen試驗檢驗手部有無側(cè)支血流，而置管前確定穿刺動脈區(qū)域的側(cè)支血流情況，可提高置管成功率，但本次研究結(jié)果顯示，40.0%的護士置管前偶爾或從不進行Allen試驗，可見要提高護士該方面的意識。動脈置管前，對患者實施局部麻醉可減輕其疼痛感，提高其依從性，然而本次研究顯示，有31.0%的護士置管不實施局部麻醉，可見護士不重視麻醉或?qū)ζ湔J(rèn)知不足，未來需要加大培訓(xùn)力度。臨床研究顯示，超聲引導(dǎo)下進行動脈置管可提高置管成功率［7］。但本次研究結(jié)果顯示，86.0%的護士偶爾或從不在超聲引導(dǎo)下進行動脈置管，可能是成本問題，也可能是我國超聲技術(shù)應(yīng)用不夠廣泛，需要加強推廣力度，盡可能提高穿刺成功率。

2、加強外周動脈導(dǎo)管維持，減少導(dǎo)管相關(guān)不良事件的發(fā)生

由于ICU患者病情危重，置管位置較多，而不同導(dǎo)管作用不同，臨床實踐證明，外周動脈導(dǎo)管置入后，護士需要清除標(biāo)記，便于與其他導(dǎo)管分辨，以防給藥錯誤，引發(fā)不良事件［8］。而采用動脈導(dǎo)管標(biāo)識便于識別動脈導(dǎo)管，本次研究中，90.0%護士表示有專用的動脈標(biāo)識，另外10.0%護士沒有專用的動脈標(biāo)識，需要加強管理。動脈導(dǎo)管敷料的使用，可減少導(dǎo)管移位、非計劃拔管及壓力性損傷等情況的發(fā)生［9］。本次研究98.5%護士經(jīng)常更換敷料。然而動脈導(dǎo)管敷料類型目前臨床尚無未統(tǒng)一要求，陳岳亮等［10］的研究認(rèn)為采用氯己定敷料可減少導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率。本次研究91.0%護士選擇無菌透明敷料，該種敷料在臨床使用廣泛，可減少感染情況的發(fā)生。傳感器常用于監(jiān)測患者血壓變化情況，臨床推薦采用一次性傳感器組件，且每96 h更換1次，可保證其效果［11］。本次研究中，86.0%護士會按說明書要求更換一次性傳感器或96 h更換1次傳感器，與證據(jù)相符。關(guān)于傳感器的固定方式，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可將其置于床上，與心臟保持持平，也可將其固定在床檔上，與心臟保持持平，其放置位置會影響血壓監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此，護士需要加強注意，使其始終于心臟保持平齊，以保證血壓監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性，指導(dǎo)臨床后續(xù)治療工作的開展，未來望制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)臨床實踐［12］。動脈導(dǎo)管的維護的重點不僅在固定方面，還在導(dǎo)管的通暢性方面，99.0%護士每班或每日評估導(dǎo)管通暢情況，僅有1.0%護士從不評估導(dǎo)管通暢情況，可見護士明確維持導(dǎo)管通暢性的重要性。研究發(fā)現(xiàn)，如發(fā)生動脈導(dǎo)管堵塞，會導(dǎo)致血液凝固及感染現(xiàn)象發(fā)生，不得不重新為患者置管，選擇生理鹽水和肝素鹽水沖洗導(dǎo)管均可將導(dǎo)管沖洗干凈［13］。而本次研究60.0%護士采用肝素鹽水沖洗液，實際上無論采用何種鹽水沖洗導(dǎo)管，均可獲得較好的沖洗效果，然而如患者置管時間超過48 h，采用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管更好，但其濃度臨床尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。楊曉玲等［14］認(rèn)為，肝素鹽水沖洗導(dǎo)管較生理鹽水沖洗導(dǎo)管動脈導(dǎo)管通暢性更佳，留置時間更長，而生理鹽水可有一定優(yōu)勢，可減少患者凝血功能的改變。關(guān)于沖洗液選擇，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常根據(jù)患者的凝血情況及出血情況，調(diào)整沖洗液種類。

綜上可得，煙臺市綜合醫(yī)院ICU護士外周動脈導(dǎo)管留置與維護的認(rèn)知能力還有較大的提升空間，建議醫(yī)院制定統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，加強ICU護士相關(guān)知識的培訓(xùn)，使其通過不斷實踐，不斷提升其置管技能，減少導(dǎo)管相關(guān)不良事件的發(fā)生，護理質(zhì)量得到全面提升。