陳英 徐慶梅 張磊

1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，滕州 277500；2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院冠心病監(jiān)護(hù)病房，滕州 277500；3濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)病房，滕州 277500

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是救治重癥患者的重要場所，為重癥患者提供全方位的監(jiān)護(hù)和生命支持技術(shù)［1］。ICU中有全院最先進(jìn)的搶救設(shè)備和儀器，同樣隨著重癥醫(yī)學(xué)的水平不斷提高，重癥患者的救治理念也在不斷改變，各種指南不斷更新，各種新技術(shù)新項(xiàng)目在重癥醫(yī)學(xué)中不斷推廣應(yīng)用，這就要求重癥護(hù)理人員要不斷學(xué)習(xí)重癥醫(yī)學(xué)的新知識(shí)、新技術(shù)、新理念，這樣才能跟上重癥醫(yī)學(xué)的新步伐。但是由于ICU護(hù)士工作年限、學(xué)歷、職稱等不同，護(hù)士對(duì)重癥護(hù)理的培訓(xùn)持有不同的態(tài)度，有的護(hù)士積極上進(jìn)，培訓(xùn)中積極學(xué)習(xí)，對(duì)新技術(shù)掌握得很快；而有的年資比較長的護(hù)士由于工作時(shí)間長，資歷高，逐漸產(chǎn)生了倦怠的情緒，對(duì)新技術(shù)的培訓(xùn)不上心［2］。而一些年輕新入職的護(hù)士，雖然學(xué)習(xí)態(tài)度積極，理論知識(shí)掌握比較好，但是缺乏實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，對(duì)新技術(shù)畏手畏腳，不敢操作?；谀壳俺霈F(xiàn)的新技術(shù)培訓(xùn)問題，我們將目前比較流行的培訓(xùn)模式即基于問題的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）及 研 討 會(huì)（Seminar）相 結(jié) 合的 教 學(xué) 模 式（PBL-Seminar）應(yīng)用在重癥醫(yī)學(xué)臨床護(hù)理新技術(shù)培訓(xùn)中，充分激發(fā)護(hù)士對(duì)新技術(shù)的學(xué)習(xí)興趣、提高護(hù)士的主觀能動(dòng)性，使護(hù)士對(duì)新技術(shù)盡快地掌握并深入理解［3］。但是臨床護(hù)理中更加注重實(shí)踐，而有些護(hù)士對(duì)新技術(shù)理論知識(shí)學(xué)習(xí)得非常好，但是在實(shí)踐操作中不敢接觸新技術(shù)，也就是我們通常所說的理論知識(shí)扎實(shí)而崗位勝任力不足，鑒于此，我們引進(jìn)了著名的鯰魚效應(yīng)激勵(lì)護(hù)士，激發(fā)護(hù)士的潛能。鯰魚效應(yīng)是一種通過在一個(gè)低效能群體中培訓(xùn)產(chǎn)生或引入具有高自我實(shí)現(xiàn)型人員（鯰魚型人才），激發(fā)群體潛能及活力的管理手段［4］。鯰魚效應(yīng)的中心思想是通過適當(dāng)給予外部刺激，進(jìn)而達(dá)到“激活一群”的效果。為了避免護(hù)理人員的工作氛圍缺乏競爭性，進(jìn)而對(duì)工作產(chǎn)生倦怠性，我們采用PBL-Seminar結(jié)合鯰魚效應(yīng)的模式對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行新技術(shù)培訓(xùn)和能力的培養(yǎng)，收獲比較滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院ICU 2020年1月1日至2021年1月1日全崗勝任的60名臨床護(hù)士為研究對(duì)象。本研究通過濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①在ICU工作的正式臨床護(hù)理人員；②具有1年及以上工作經(jīng)驗(yàn)，可以獨(dú)立值班的護(hù)士。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期人員；②產(chǎn)假、外出進(jìn)修、病假等不能全程參加本次研究的人員。簡單隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組30名，其中女24名、男6名，年齡（33.63±1.2）歲，學(xué)歷：大專12名、本科17名、研究生1名，職稱：護(hù)師16名、主管護(hù)師13名、副主任護(hù)士1名。觀察組30名，其中女24名、男6名，年齡（34.95±1.2）歲，學(xué)歷：大專13名、本科17名，職稱：護(hù)師16名、主管護(hù)師13名、主任護(hù)士1名。兩組護(hù)士基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

2、方法

2.1、對(duì)照組即PBL-Seminar組（1）培訓(xùn)教師確定培訓(xùn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目，設(shè)計(jì)討論問題，并根據(jù)新技術(shù)的特點(diǎn)設(shè)計(jì)每周的Seminar主題。（2）護(hù)士學(xué)員每6名1個(gè)小組，每組選組長1名，分組展開討論、發(fā)現(xiàn)問題，查閱資料、收集資料。（3）學(xué)員反饋總結(jié)，學(xué)員分組討論，針對(duì)新技術(shù)的原理、操作規(guī)范、儀器使用、應(yīng)急預(yù)案及實(shí)際操作中遇到的問題進(jìn)行總結(jié)，對(duì)于PBL中涉及的臨床指南及治療的最新進(jìn)展做Seminar主題討論。

2.2、觀察組即PBL-Seminar結(jié)合鯰魚效應(yīng)組 在PBL-Seminar組培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，引入鯰魚效應(yīng)以增強(qiáng)學(xué)員的積極性，鯰魚效應(yīng)原理是通過在沙丁魚群里放入鯰魚以保證沙丁魚保持活性，其理念就是樹立“鯰魚”榜樣，激勵(lì)“沙丁魚”。在該組培訓(xùn)主要方法如下：在該組中的學(xué)員分為5個(gè)小組，每組6名學(xué)員，每組選出1名護(hù)士為“鯰魚護(hù)士”，其余為“沙丁魚護(hù)士”。這名護(hù)士要具備“鯰魚護(hù)士”的標(biāo)準(zhǔn)，即業(yè)務(wù)基礎(chǔ)扎實(shí)、可塑性較強(qiáng)，在各項(xiàng)考核中脫穎而出，能影響團(tuán)隊(duì)競爭力的護(hù)士，熟練掌握科室新技術(shù)新項(xiàng)目并有能力對(duì)本組學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)，從而帶動(dòng)本組人員對(duì)新技術(shù)新項(xiàng)目的學(xué)習(xí)與使用；每組“沙丁魚護(hù)士”學(xué)習(xí)“鯰魚護(hù)士”，灌輸鯰魚效應(yīng)管理理念。使每組護(hù)士都爭當(dāng)“鯰魚護(hù)士”，從而帶動(dòng)全組人員積極學(xué)習(xí)科室最近開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目。

2.2.1、制定長期鯰魚效應(yīng)管理制度“鯰魚護(hù)士”選拔標(biāo)準(zhǔn)：已取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，按規(guī)定完成本年度護(hù)士培訓(xùn)所有內(nèi)容，在年度末考核中總成績排名在前5位，能夠勝任ICU各個(gè)崗位，對(duì)科室開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目能夠熟練掌握，具備培訓(xùn)學(xué)員的能力，能夠按照國內(nèi)外最新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)?！蚌T魚護(hù)士”能夠?qū)π氯肼氉o(hù)士進(jìn)行操作技能指導(dǎo)。選拔“鯰魚護(hù)士”采取優(yōu)勝劣汰的辦法，“鯰魚護(hù)士”若平時(shí)考核成績不佳或護(hù)理工作表現(xiàn)不佳，將取消資格。

2.2.2、發(fā)揮“鯰魚護(hù)士”作用（1）選拔的“鯰魚護(hù)士”優(yōu)先選派進(jìn)修學(xué)習(xí)新技術(shù)，進(jìn)修學(xué)習(xí)回來定期開展護(hù)理專科知識(shí)講課、新技術(shù)新技能培訓(xùn)、考核、科研指導(dǎo)等工作。（2）根據(jù)自身的?？铺亻L，成立?？菩〗M，負(fù)責(zé)科室?？萍寄艿奶嵘托录夹g(shù)的開展。5個(gè)小組各1名“鯰魚護(hù)士”，這5名“鯰魚護(hù)士”對(duì)本年度要培訓(xùn)的4大新技術(shù)，包括體外膜肺氧合（ECMO）管理技術(shù)、鼻空腸管置入技術(shù)、雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）技術(shù)、重癥超聲護(hù)理技術(shù)均能夠熟練掌握，并具備培訓(xùn)和指導(dǎo)資質(zhì)。（3）對(duì)每組人員開展新技術(shù)的培訓(xùn)工作后，要定期開展對(duì)組員的考核工作，并向總帶教和護(hù)士長每月進(jìn)行培訓(xùn)質(zhì)量的反饋。

2.2.3、激勵(lì)“鯰魚護(hù)士”“鯰魚護(hù)士”將在科室樹立榜樣標(biāo)桿的作用，目的是激發(fā)其余護(hù)士的積極進(jìn)取之心，向“鯰魚護(hù)士”靠攏、學(xué)習(xí)、取經(jīng)。（1）對(duì)于“鯰魚護(hù)士”在年終評(píng)先樹優(yōu)考核中適當(dāng)加分，優(yōu)先派出進(jìn)修學(xué)習(xí)新技術(shù)新項(xiàng)目。（2）科室對(duì)“鯰魚護(hù)士”在科內(nèi)開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)提供各方面的支持，使他們大膽去改革創(chuàng)新。（3）在每月的績效考核中，對(duì)于科室“鯰魚護(hù)士”通過增加獎(jiǎng)金系數(shù)的形式給予獎(jiǎng)勵(lì)。（4）“鯰魚護(hù)士”在參加各種比賽、職稱晉升、進(jìn)修學(xué)習(xí)、年度評(píng)優(yōu)等方面優(yōu)先考慮。

3、觀察指標(biāo)

3.1、護(hù)士對(duì)近1年科室開展的4項(xiàng)新技術(shù)掌握情況制定ICU護(hù)士對(duì)4項(xiàng)新技術(shù)掌握情況的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（表1），分為ECMO管理技術(shù)、鼻空腸管置入技術(shù)、DPMAS技術(shù)、重癥護(hù)理超聲技術(shù)，25個(gè)子項(xiàng)目，每項(xiàng)0～4分，不能掌握為0分、基本掌握為1分、可以掌握為2分、較好掌握為3分、完全掌握為4分。每月由護(hù)士長、帶教老師、“鯰魚護(hù)士”、護(hù)士自評(píng)各1次，評(píng)分各占25%，最后取全年12個(gè)月的平均值。

表1 重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士對(duì)科室新開展的4項(xiàng)新技術(shù)掌握情況評(píng)價(jià)表（分）

3.2、護(hù)士崗位勝任力 參照Li等［5］的完成注冊(cè)護(hù)士能力量表（CIRN），制定適合ICU護(hù)士崗位勝任力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（表2），分為重癥患者的基礎(chǔ)護(hù)理勝任能力、?？评碚撆c實(shí)踐勝任力、安全管理勝任能力、質(zhì)量控制勝任能力、應(yīng)急與協(xié)調(diào)勝任能力、感染控制管理勝任能力、教學(xué)科研勝任能力、其他勝任能力8大類，24個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～4分，不能勝任為0分、基本勝任為1分、可以勝任為2分、較好勝任為3分、完全勝任為4分。每月由護(hù)士長、帶教老師、“鯰魚護(hù)士”、護(hù)士自評(píng)各1次，評(píng)分各占25%，最后取全年12個(gè)月的平均值。

表2 ICU護(hù)士崗位勝任力評(píng)價(jià)表（分）

3.3、ICU醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的滿意度評(píng)分 滿意度評(píng)價(jià)由病情觀察能力、搶救配合能力、溝通合作能力、應(yīng)急處理能力4項(xiàng)構(gòu)成，每項(xiàng)25分，總計(jì)100分。通過發(fā)放問卷調(diào)查的形式，每月發(fā)放問卷給ICU醫(yī)生，隨機(jī)對(duì)觀察組和對(duì)照組的護(hù)士進(jìn)行評(píng)分然后匯總。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究過程中產(chǎn)生的多種數(shù)據(jù)均統(tǒng)一錄入計(jì)算機(jī)中，并使用計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組護(hù)士對(duì)科室近1年開展的4項(xiàng)新技術(shù)掌握情況比較

觀察組護(hù)士對(duì)4項(xiàng)新技術(shù)的掌握評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），具體見表3。

表3 兩組重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士對(duì)科室近1年開展的4項(xiàng)新技術(shù)掌握情況評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士對(duì)科室近1年開展的4項(xiàng)新技術(shù)掌握情況評(píng)分比較（分，±s）

注：對(duì)照組實(shí)施基于問題的學(xué)習(xí)（PBL）-研討會(huì)（Seminar）培訓(xùn)方法，觀察組實(shí)施PBL-Seminar結(jié)合鯰魚效應(yīng)的培訓(xùn)方法

組別對(duì)照組觀察組t值P值人數(shù)30 30體外膜肺氧合技術(shù)管理16.08±2.32 22.16±1.06 13.056＜0.001鼻空腸管置入技術(shù)15.78±1.96 21.94±1.16 14.814＜0.001雙重血漿分子吸附系統(tǒng)技術(shù)14.84±2.18 20.66±1.86 11.124＜0.001重癥護(hù)理超聲技術(shù)18.92±1.04 24.08±2.22 11.529＜0.001

2、兩組護(hù)士崗位勝任力評(píng)分比較

觀察組護(hù)士崗位勝任力的各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），具體見表4。

表4 兩組重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士崗位勝任力評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士崗位勝任力評(píng)分比較（分，±s）

注：對(duì)照組實(shí)施基于問題的學(xué)習(xí)（PBL）-研討會(huì)（Seminar）培訓(xùn)方法，觀察組實(shí)施PBL-Seminar結(jié)合鯰魚效應(yīng)的培訓(xùn)方法

組別對(duì)照組觀察組t值P值人數(shù)30 30基礎(chǔ)護(hù)理勝任能力6.12±1.84 10.06±0.76 10.840＜0.001?？评碚撆c實(shí)踐勝任力5.86±2.10 9.88±0.75 9.874＜0.001安全管理勝任能力9.22±2.12 14.56±0.82 12.867＜0.001質(zhì)量控制勝任能力3.66±1.96 6.12±0.85 6.307＜0.001應(yīng)急協(xié)調(diào)勝任能力10.06±2.15 14.32±0.65 10.388＜0.001感染控制管理勝任能力7.45±1.00 9.87±1.55 7.186＜0.001教學(xué)科研勝任能力5.01±0.71 8.95±1.76 11.371＜0.001其他勝任能力5.21±0.92 7.00±1.25 6.371＜0.001

3、兩組護(hù)理工作的滿意度評(píng)分比較

醫(yī)生對(duì)觀察組護(hù)士護(hù)理工作的滿意度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），具體見表5。

表5 醫(yī)生對(duì)兩組重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士護(hù)理工作的滿意度評(píng)分比較（分，±s）

表5 醫(yī)生對(duì)兩組重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士護(hù)理工作的滿意度評(píng)分比較（分，±s）

注：對(duì)照組實(shí)施基于問題的學(xué)習(xí)（PBL）-研討會(huì)（Seminar）培訓(xùn)方法，觀察組實(shí)施PBL-Seminar結(jié)合鯰魚效應(yīng)的培訓(xùn)方法

組別對(duì)照組觀察組t值P值人數(shù)30 30病情觀察能力17.8±2.6 22.8±1.6 8.971＜0.001搶救配合能力18.2±2.4 23.2±1.5 9.676＜0.001溝通合作能力18.0±2.9 23.5±1.6 9.095＜0.001應(yīng)急處理能力17.4±3.0 22.4±1.5 8.165＜0.001

討 論

ICU在患者的救治中起到了舉足輕重的作用，而且重癥醫(yī)學(xué)各種先進(jìn)的救治理念、各種先進(jìn)的救治儀器更新發(fā)展的速度很快，需要我們不斷的去學(xué)習(xí)，這樣才能跟上時(shí)代步伐。ICU的工作環(huán)境要求護(hù)士在技術(shù)性越來越強(qiáng)、責(zé)任越來越大的工作環(huán)境中提供人性化的護(hù)理［6］。ICU護(hù)士面臨著嚴(yán)重的職業(yè)壓力，工作量過大、工作要求高、溝通不暢、監(jiān)管不力；與醫(yī)生、同齡人、患者或患者家屬發(fā)生沖突；以及與臨終問題相關(guān)的道德和精神困擾［7-8］。護(hù)士在ICU工作的職業(yè)生涯中，隨著時(shí)間的增長，難免會(huì)產(chǎn)生一些倦怠，對(duì)一些救治的新理念不理解，對(duì)一些新技術(shù)、新項(xiàng)目的抵觸，這需要我們運(yùn)用一些方法去調(diào)整，去激發(fā)他們。所有這些方面都要求ICU護(hù)士保持專業(yè)的知識(shí)和先進(jìn)技能，以評(píng)估、監(jiān)測和有效滿足患者的需求。ICU由于其特殊性，科室護(hù)士床位配比要求比較高，所以ICU的護(hù)士數(shù)量在醫(yī)院一般也是比較多的，這樣護(hù)士的能力就會(huì)有差異，要想患者得到同質(zhì)的服務(wù)，就要縮小這種差異。無論是傳統(tǒng)的PBL教學(xué)培訓(xùn)法還是PBL-Seminar教學(xué)培訓(xùn)法，都只能提升學(xué)員的理論成績，對(duì)實(shí)踐操作能力效果不佳［9］。而作為重癥醫(yī)學(xué)，要求更高，更嚴(yán)格，不僅要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，還要有熟練的操作技能，更要有較強(qiáng)的崗位勝任力，從本研究可以看出在ICU運(yùn)用PBL-Seminar培訓(xùn)方法結(jié)合鯰魚效應(yīng)，不僅可提高學(xué)習(xí)效率，增強(qiáng)思維能力，而且可以消除護(hù)士在新技術(shù)學(xué)習(xí)過程中的恐懼感和抵觸感［10］。讓“鯰魚護(hù)士”帶動(dòng)其他護(hù)士，激發(fā)他們的崗位勝任能力和創(chuàng)新能力，避免職業(yè)倦怠感，從而使ICU的護(hù)士具有職業(yè)成就感，這樣才能提高護(hù)理整體滿意度，提高護(hù)理質(zhì)量，提高患者搶救成功率。