肖珍 尚寧 馮景煦 廖敏彥 馬秋萍

廣東省婦幼保健院超聲科，廣州 510010

迷走右鎖骨下動脈（aberrant right subclavian artery，ARSA）是主動脈弓最常見的先天異常，右鎖骨下動脈起源于頭臂干，而ARSA直接起源于主動脈弓，位于左鎖骨下動脈的遠端，通常繞氣管和食道后方向右肩部走行，臨床上多無明顯癥狀。ARSA在健康人群中的發(fā)生率為1.0%～1.5%，在非整倍體人群尸檢中的患病率為19%～36%，因此，ARSA似乎是胎兒非整倍體異常的可靠線索［1］。目前的研究認為非孤立性的ARSA會增加胎兒染色體異常的風險，主要是21-三體和22q11微缺失。對于孤立性ARSA尚沒有統(tǒng)一的觀點，部分觀點甚至存在沖突，為提高對孕婦的產前管理水平和提供更好的臨床咨詢，現對孤立性ARSA胎兒染色體異常情況進行分析，總結報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選擇2015年1月至2020年12月在廣東省婦幼保健院超聲科診斷為孤立性ARSA胎兒共計103例，包含單胎妊娠和雙胎妊娠，其中單胎妊娠94例、雙胎妊娠9例。孕婦年齡18～44歲（31.1±5.30）歲，年齡≥35歲共27例（26.2%），診斷孕周20～35周（25.6±2.5）周。孕婦均在妊娠11～13+6周進行唐氏篩查，中、晚孕期行Ⅲ級產前超聲檢查和超聲心動圖檢查，所有胎兒均進行了產前咨詢和染色體檢查，未達以上檢查要求的孕婦未納入研究。所有孕婦均簽署了產前超聲檢查知情同意書。

2、儀器與方法

2.1、儀器 使用美國GEVoluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～9 MHz，肥胖及妊娠晚期孕婦使用探頭頻率1～6 MHz。

2.2、檢查方法 胎兒鎖骨下動脈的掃查方法：當胎兒脊柱位于3點和9點鐘時，顯示心臟三血管氣管切面，然后探頭向胎兒頭側稍偏轉，同時疊加彩色多普勒血流成像，即可顯示雙側鎖骨下動脈呈“S”形（圖1）。如顯示三血管氣管切面時，見一分支血管經氣管后方向右肩走行則為ARSA；探頭旋轉90°顯示降主動脈冠狀切面，同時疊加彩色多普勒血流成像，在降主動脈的起始部亦可見ARSA向胎兒右肩走行（圖2）。注意需將彩色血流標尺（scale）調低，并將彩色增益適當調高，或者使用低速血流模式（HD-flow）。

圖1 正常胎兒鎖骨下動脈超聲切面圖

圖2 胎兒ARSA超聲切面圖

2.3、ARSA診斷標準 在三血管氣管切面于主動脈弓及動脈導管匯合處發(fā)出一分支血管；該血管經氣管后方向右肩部走行；旋轉探頭在降主動脈起始部亦顯示該血管向右肩部走行；頻譜多普勒顯示為動脈血流頻譜。

結 果

胎兒孤立性ARSA共計103例，其中48例進行了無創(chuàng)DNA檢測、55例進行了侵入性產前檢測，發(fā)現染色體異常共9例（8.7%），包括21-三體2例、Turner綜合征2例、意義不明基因拷貝數變異（copy number variation，CNV）3例、17p12缺失1例、47XYY 1例，未發(fā)現18-三體及22q11微缺失（表1）。21-三體和Turner綜合征胎兒均引產，其他5例染色體異常胎兒均出生，其中1例意義不明CNV患兒在20號染色體20q13.2-q13.31位置發(fā)生重復，患兒出現了智力及語言發(fā)育遲緩，其他2例意義不明CNV、1例17p12缺失及1例47XYY胎兒出生后隨訪未見異常。

表1 9例孤立性迷走右鎖骨下動脈伴染色體異常胎兒詳情

討 論

1、胎兒鎖骨下動脈的檢出率和ARSA的發(fā)生率

隨著高分辨力彩色多普勒超聲診斷儀的普及和超聲醫(yī)師診斷水平的不斷提高，胎兒鎖骨下動脈的檢出率較高。有經驗的超聲醫(yī)師，使用彩色多普勒超聲低速血流模式，早孕期胎兒鎖骨下動脈的超聲檢出率可高達78%～85%，中孕期的超聲檢出率甚至達98%［2-3］。一項早期孕胎兒ARSA檢出率的meta分析發(fā)現早孕期ARSA的檢出率達1%［4］。而Chen等［5］對13 690例單胎妊娠的胎兒，在中、晚孕期進行鎖骨下動脈掃查，研究發(fā)現，福建廈門胎兒ARSA的總體發(fā)生率為0.69%，高齡組與非高齡組間發(fā)生率沒有差異。Pico等［6］對11+5～34周的胎兒進行篩查，發(fā)現檢測出ARSA的平均胎齡為19+5周。

2、胎兒ARSA的超聲診斷與鑒別診斷

在三血管氣管切面于主動脈弓和動脈導管匯合處發(fā)出一分支血管，該血管繞經氣管后方向右肩部走行；旋轉探頭在降主動脈起始部顯示該血管向右肩部走行；頻譜多普勒顯示為動脈血流頻譜。ARSA需要與奇靜脈鑒別，由于在三血管氣管切面，奇靜脈與ARSA發(fā)出的位置接近，容易誤判，鑒別點在于奇靜脈匯入上腔靜脈，因此觀察血管的走行及使用多普勒血流頻譜就能準確判斷。

3、胎兒孤立性ARSA與染色體異常

目前，有較多的觀點認為孤立性ARSA會增加唐氏綜合征的風險，可與鼻骨異常、頸項皺褶增厚一起作為篩查唐氏綜合征的獨立指標，是妊娠中期篩查唐氏綜合征最有效的超聲軟指標之一，似然比（LR）為3.94，低于鼻骨異常（LR：6.58）、高于頸項皺褶增厚（LR：3.79）［7-8］。部分觀點認為孤立性ARSA不能改善21-三體和其他染色體異常胎兒的檢出率，預后良好，沒有必要進行產前干預，但應引起足夠的重視，并進行隨訪［1，9］。若背景風險較高如高齡，或出現其他超聲軟指標，應行染色體核型分析；如合并其他的結構畸形，則應進行相關的遺傳學檢查及適當的診療措施；如在早孕期進行了唐氏篩查，并對胎兒解剖結構進行了詳細的檢查，包括對ARSA的檢查，對唐氏篩查高風險或存在超聲軟指標的中風險的胎兒進行了無創(chuàng)基因檢測或侵入性的染色體檢測，在該條件下，中孕期出現的孤立性ARSA LR為0。但是這些研究大部分都只隨訪至胎兒出生，經兒科醫(yī)生檢查新生兒的表型正常，即排除了非整倍體和核型異常，沒有進行染色體微陣列分析，一些染色體異?？赡軙缓雎?。也有研究認為ARSA可能是部分21-三體和其他染色體異常的唯一產前表現［10］，本研究結果與之一致。103例胎兒孤立性ARSA中48例進行了無創(chuàng)DNA檢測，55例進行了染色體微陣列分析（CMA），CMA可同時檢測微觀和亞顯微拷貝數變異，與常規(guī)染色體核型分析相比，它的染色體畸變檢出率要高得多。本研究發(fā)現染色體異常共9例，發(fā)生率達8.7%。21-三體和Turner綜合征胎兒共4例均引產，因此，對沒有明顯結構異常的21-三體和Turner綜合征，ARSA的檢出具有非常重要的意義。5例其他染色體異常胎兒均出生，4例胎兒出生后隨訪未見明顯異常，1例意義不明CNV胎兒在20號染色體20q13.2-q13.31位置發(fā)生重復，患兒表型正常，但出現了智力及語言發(fā)育遲緩。隨著產前診斷水平的不斷提高和普及，意義不明CNV將來也可能發(fā)現與某些疾病相關。1例胎兒在17號染色體17p12位置發(fā)生缺失，片段大小約1.4 Mb，涉及15個基因，其中包含5個OMIM基因，該基因與“遺傳性壓力敏感性周圍神經病”有關，臨床特點為反復發(fā)作的在易卡壓部位神經受壓后，受累神經所支配區(qū)域出現運動感覺障礙。該病通常在20～30歲期間發(fā)病，也有極少數在兒童期發(fā)病，但一些患者也可能無明顯癥狀，胎兒出生后暫未見異常，可能需要更長時間的追蹤隨訪。47XYY又稱“超雄綜合征”，患兒表型均正常，部分智力處于中下水平，人格以不穩(wěn)定性和易暴力為突出，15%～20%的患者有中度性腺機能減退。

綜上所述，超聲檢查發(fā)現胎兒存在ARSA之后，應對胎兒結構進行詳細檢查和產前咨詢，推薦無創(chuàng)DNA檢測，盡管無創(chuàng)DNA檢測準確性不如侵入性染色體檢測，但可顯著降低非整倍性染色體異常的風險。孤立性ARSA可能是21-三體和其他染色體異常的唯一產前表現，因此，產前超聲檢查ARSA是否存在具有一定的臨床價值。