吳少麗 葉燕芬 王海英 馮燕英 黃細(xì)妹 時光

1廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院腎病風(fēng)濕科，廣州 511488；2廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院護理部，廣州 511488

臨床護理服務(wù)全過程是在2014版《廣東省醫(yī)院臨床護理服務(wù)質(zhì)量評價指南》中首次提出，它是一項評價標(biāo)準(zhǔn)，具體指在患者診療服務(wù)過程中應(yīng)當(dāng)執(zhí)行“入院護理”“診療護理”“出院護理”等14項服務(wù)細(xì)則，旨在為患者從入院到出院，甚至出院后，提供有機銜接的全程護理服務(wù)。臨床護理服務(wù)全過程在臨床應(yīng)用正處于起步階段，各家醫(yī)院對全程護理14項細(xì)則理解程度有偏差，表達形式各有不同［1-2］。因此，部分醫(yī)院嘗試建立護理服務(wù)全過程標(biāo)準(zhǔn)體系［3］。但這些研究均是集中于全病區(qū)的護理服務(wù)全過程，沒有針對某一疾病，根據(jù)疾病特點，做出細(xì)化指引，因此，其缺乏行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及優(yōu)秀企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)桿借鑒。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進、醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，單病種質(zhì)量管理逐漸成為新醫(yī)改的重點項目，以單病種為單位進行全程醫(yī)療質(zhì)量管理的新方法，實踐證明它能提高護理質(zhì)量和專科護理業(yè)務(wù)水平，利于醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識的培養(yǎng)，該服務(wù)模式更符合患者的需要［4-6］。課題達成型品管圈是在問題解決達到標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，為追求更高的品質(zhì)或拓展新業(yè)務(wù)而創(chuàng)造，以達成新目標(biāo)為導(dǎo)向的模式，對于在立意上突破常規(guī)的主題多采用課題達成型品管圈［5］。本科從2019年5月至11月，以課題達成型品管圈形式開展以單病種為導(dǎo)向的護理服務(wù)全過程模式，收到滿意效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

收集廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院腎病風(fēng)濕科2018年11月至2019年4月（實施品管圈活動前）收住入院的前10名單病種患者351例為對照組，其中男167例，女184例，年齡56（44，69）歲。收集廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院腎病風(fēng)濕科2019年12月至2020年5月（實施品管圈活動后）收住入院的同病種患者368例為試驗組，其中男168例，女200例，年齡46（61，71）歲。品管圈活動前后患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)［醫(yī)倫審批（2020）44］。

2、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）第一診斷為慢性腎衰竭（ICD-10：N18）、急性腎衰竭（ICD-10：N17）、急性腎小管-間質(zhì)腎炎（ICD-10：N10）、痛風(fēng)（ICD-10：M10）、結(jié)締組織的其他系統(tǒng)性受累（ICD-10：M35）、腎病綜合征（ICD-10：N04），其他內(nèi)部假體裝置、植入物和移植物的并發(fā)癥（ICD-10：T85）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（ICD-10：M32）、其他類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M06）、心力衰竭（ICD-10：I50）病例；（2）年齡≥18歲；（3）意識清醒，智力正常，有閱讀能力；（4）自愿參與單病種為導(dǎo)向的護理服務(wù)全過程模式，簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神系統(tǒng)或腦血管疾病無法正常溝通交流；（2）住院期間因病情變化而轉(zhuǎn)到其他科室治療或死亡。

3、方法

3.1、成立品管圈小組 品管圈由10名醫(yī)務(wù)人員組成，其中副主任護師1名、主管護師2名、護師4名、主治醫(yī)師2名、主管藥師1名。由護理質(zhì)控員擔(dān)任圈長，護士長擔(dān)任輔導(dǎo)員。設(shè)計圈名為“愛腎圈”和帶有2個腎臟的愛心圈徽。

3.2、選定主題與擬定計劃 圈員運用頭腦風(fēng)暴法提出問題以評價法將臨床護理服務(wù)全過程應(yīng)用不完善作為需解決的問題，根據(jù)上級政策、可行性、迫切性和圈能力進行評分，進行主題選定，最終選定“以單病種為導(dǎo)向的護理服務(wù)全過程模式”為本次活動主題，通過QC-STORY判定表確定本次品管圈類型為課題達成型品管圈，并按照課題達成型品管圈活動程序擬定每個步驟計劃完成的時間、分工和負(fù)責(zé)人。

3.3、課題明確化（1）把握現(xiàn)狀水平。圈員根據(jù)全程護理14項細(xì)則自行設(shè)計《患者全程護理服務(wù)質(zhì)量評價表》，對照組即2018年11月至2019年4月病區(qū)收治的10個單病種共351例進行患者檢查，評價表共65個條目，合計評價條目22 815條，存在問題3 584條，結(jié)果見表1。（2）確定攻堅點。依據(jù)品管圈80/20原則找出改善重點，再根據(jù)改善重點，自行設(shè)計《患者護理質(zhì)量情況查檢表》，調(diào)查2019年5月至6月，進行二、三級護理業(yè)務(wù)查房的51例患者查檢73次，通過人員、制度、方法、材料、環(huán)境現(xiàn)狀水平進行獨立分析，全體圈員對每一個小原因按照重要程度進行評價打分，按照重要、一般、不重要分別賦予5分、3分、1分，總分50分，根據(jù)80/20原則，得分40以上為判定項，確定攻堅點并合并，最終整合成6個攻堅點（表2）。

表1 351例患者全程護理服務(wù)質(zhì)量評價表結(jié)果

表2 構(gòu)建以單病種為導(dǎo)向的護理服務(wù)全過程模式攻堅點選定

3.4、設(shè)定目標(biāo) 實施品管圈活動前本科患者護理質(zhì)量得分率為84.29%，參考《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》《廣東省醫(yī)院臨床護理服務(wù)評價指南》，結(jié)合本科的實際情況及圈員能力，將患者護理質(zhì)量得分率目標(biāo)值設(shè)定在90%以上。設(shè)立2個評估指標(biāo)：護理計劃執(zhí)行率在80%以上，護理業(yè)務(wù)查房考核在70分以上。2個結(jié)局指標(biāo)：患者滿意度得分≥90分，患者平均住院天數(shù)≤8 d。

3.5、確定最佳方案 以6大攻堅點為基礎(chǔ)，小組成員借助頭腦風(fēng)暴法，通過系統(tǒng)圖整理，歸納出一級、二級、三級共21個方案。全體組員根據(jù)可行性、經(jīng)濟性、效益性原則對項目按照重要、一般、次要分別賦3分、2分、1分進行評分，總分90分，以80/20定律，72分以上為最佳改善方案，并合并成4個方案群組。①構(gòu)建單病種的護理服務(wù)全過程標(biāo)準(zhǔn)；②基于護理重點的ISBAR溝通模式應(yīng)用于護理業(yè)務(wù)查房；③建立由護理質(zhì)量決定護士培訓(xùn)的創(chuàng)新護理質(zhì)量管理機制；④醫(yī)護聯(lián)合風(fēng)險防范，設(shè)計基于患者風(fēng)險點的護理計劃單。

3.6、追究最適方策 針對擬定的方案群組，使用《最適方案探究表》進行障礙和不良反應(yīng)判定，消除和避免對策實施時可能出現(xiàn)的負(fù)面效應(yīng)，進行科學(xué)性、創(chuàng)新性、可行性、經(jīng)濟性4方面評價，按照重要、一般、次要分別賦3分、2分、1分進行評分，總分120分，以80/20定律，96分以上為最適方策。

3.7、最適方策實施 （1）方案群組1。組織圈員學(xué)習(xí)《廣東省醫(yī)院臨床護理服務(wù)質(zhì)量評價指南》；邀請專家為圈員作臨床護理服務(wù)全過程知識培訓(xùn)，以全程護理14項細(xì)則為框架，通過查閱文獻、小組討論、層次分析法等方法進行10個腎臟疾病病種的護理服務(wù)全過程標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)的篩選及權(quán)重的確定，再經(jīng)過2輪專家函授，最終構(gòu)建10個腎臟疾病單病種護理服務(wù)全過程標(biāo)準(zhǔn)。（2）方案群組2。在文獻回顧，小組討論的基礎(chǔ)上，以患者護理重點為基礎(chǔ)，ISBAR理論為框架制定基于護理重點的ISBAR溝通模式護理業(yè)務(wù)查房流程。①I（身份）階段：確定查房對象，提出護理重點，明確查房目的；②S（病情變化）階段：圍繞護理重點病情匯報；③B（背景）階段：圍繞護理重點病史匯報；④A（評估）階段：有重點及針對性護理評估；⑤R（建議）階段：明確護理重點，制定護理計劃。經(jīng)護理質(zhì)量管理委員會審核通過，所有護士均需接受理論及查房流程的培訓(xùn)，護士長、護理組長接受由護理部組織的基于護理重點的ISBAR溝通模式的護理業(yè)務(wù)查房考核；治療或護理效果不佳的患者由組長進行二級護理業(yè)務(wù)查房，危重、疑難患者由護士長進行三級護理業(yè)務(wù)查房。（3）方案群組3。信息化護理質(zhì)量評價，圈員使用“患者護理質(zhì)量評價表”，每月檢查5個自己所負(fù)責(zé)單病種的患者從入院到出院的護理質(zhì)量，并將檢查結(jié)果及存在問題、責(zé)任人等資料輸入護理管理系統(tǒng)中，護士登錄系統(tǒng)對相關(guān)問題進行整改。圈員對問題的整改情況進行跟進，如問題較嚴(yán)重的，立即組織護士培訓(xùn)，由輔導(dǎo)員或圈長根據(jù)問題的情況決定培訓(xùn)的內(nèi)容、方式及對象。每季度，圈員要在護理管理信息系統(tǒng)中導(dǎo)出單病種檢查統(tǒng)計分析資料，包括質(zhì)量檢查報告、問題匯總、質(zhì)量檢查分析等，根據(jù)分析報告中的柏拉圖，得出問題重點，根據(jù)問題重點制定下個季度的單病種培訓(xùn)計劃，由質(zhì)控員落實各項培訓(xùn)，并在下季度通過質(zhì)量數(shù)據(jù)反饋培訓(xùn)效果。利用數(shù)據(jù)分析各層級護士在各病種中存在的問題，從而制定各病種的層級護士核心能力培訓(xùn)計劃，包括?？评碚撝R、?？撇僮骷寄?、應(yīng)急流程及急救技能等5個部分共98個培訓(xùn)項目。全體圈員對每個部分的每一個培訓(xùn)項目按照重要程度進行評價打分，按照重要、一般、不重要分別賦予5分、3分、1分，總分50分，根據(jù)80/20原則，得分40以上的培訓(xùn)項目納入2019年的培訓(xùn)計劃，匯總成《2019年腎內(nèi)科護士層級核心能力培訓(xùn)計劃》，由教學(xué)秘書按照計劃落實各層級護士的培訓(xùn)。（4）方案群組4。在ISBAR護理業(yè)務(wù)查房模式基礎(chǔ)上，醫(yī)護聯(lián)合查房，對患者進行風(fēng)險評估，明確并標(biāo)記可能發(fā)生的風(fēng)險事件（包括風(fēng)險類型，風(fēng)險環(huán)節(jié)等），醫(yī)護共同制定量化的防范方案，并記錄在圈員討論設(shè)計的“基于患者風(fēng)險點的護理計劃單”中，醫(yī)護每天對措施效果進行反饋，根據(jù)患者情況增減或停止措施方案。高危風(fēng)險點作為交接班內(nèi)容，以保證措施班班落實。

4、數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0進行統(tǒng)計分析，由研究者統(tǒng)一錄入數(shù)據(jù)，非正態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，兩組比較采用兩樣本秩和檢驗Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、有形成果

設(shè)定品管圈前即2018年11月至2019年4月住院的患者為對照組，品管圈后即2019年12月至2020年5月住院的患者為試驗組。（1）患者護理質(zhì)量。圈員分別在兩組患者住院期間使用《患者全程護理服務(wù)質(zhì)量評價表》對對照組、試驗組患者護理質(zhì)量進行評價，該評價表共有65個條目，對照組351例患者合計評價條目22 815條，試驗組368例患者合計評價條目23 920條，試驗組患者護理質(zhì)量較對照組有顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。（2）住院患者滿意度得分。兩組患者出院前使用《住院患者滿意度評價表》分別對其住院期間滿意度進行評價，試驗組住院患者滿意度較對照組有顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。（3）住院患者平均住院天數(shù)。試驗組出院患者平均住院日較對照組有顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。（4）護理計劃執(zhí)行率。在兩組患者住院期間，分別對患者進行二級或三級查房，每例患者制定4～9條不等的護理計劃，對照組共制定1 826條護理計劃，有落實執(zhí)行的876條，無落實執(zhí)行的950條；試驗組共制定1 914條護理計劃，有落實執(zhí)行的1 558條，無落實執(zhí)行的356條，試驗組患者的護理計劃執(zhí)行率較對照組有顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。（5）護士護理業(yè)務(wù)查房考核得分。護士長在品管圈活動前后使用《護理業(yè)務(wù)查房評分表》對本科護士進行護理業(yè)務(wù)查房考核，對照組得分為70.00（65.00，76.00）分，試驗組得分為70.00（65.25，80.00）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.201，P=0.028）。

表3 兩組患者護理質(zhì)量得分率比較[條（%）]

表4 兩組患者滿意度、住院天數(shù)、護理計劃執(zhí)行率比較

2、無形成果

除了上述有形成果，我們也收獲了很多的無形成果，護理服務(wù)全過程模式更加注重護士服務(wù)意識和解決問題能力的培養(yǎng)，在提高護士責(zé)任心及積極性的同時，圈員各方面能力均得到提高。以單病種為導(dǎo)向的護理服務(wù)全過程模式也得到廣大醫(yī)療護理專家的認(rèn)同，“以單病種為導(dǎo)向的護理服務(wù)全過程模式的應(yīng)用——以慢性腎衰竭非透析期患者為例”申報廣州市番禺區(qū)科技計劃項目，成功立項。參加番禺區(qū)中心醫(yī)院2019年優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量改善項目比賽獲得二等獎。參加2019年及2020年番禺區(qū)中心醫(yī)院護理業(yè)務(wù)查房競賽分別獲得一等獎及二等獎。

討 論

課題達成型品管圈活動構(gòu)建的以單病種為導(dǎo)向的護理服務(wù)全過程模式有利于提高患者護理質(zhì)量及滿意度，降低平均住院日。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進、醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，患者成為左右醫(yī)院發(fā)展的重要決定因素［6］。因此，《廣東省醫(yī)院臨床護理服務(wù)質(zhì)量評價指南》第5點，臨床護理服務(wù)全過程14項護理細(xì)則要求規(guī)范的護理行為應(yīng)貫穿患者入院至出院全過程，并放眼患者的護理效果及主觀感受。研究表明，護理服務(wù)全過程模式在強化護理內(nèi)涵、深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、提升護理質(zhì)量、解決患者護理問題及提高患者滿意度等方面均有積極的作用［1］，而單病種質(zhì)量管理逐漸成為新醫(yī)改的重點項目，它是確保醫(yī)療質(zhì)量、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的管理工具，旨在為患者提供更具安全保障、更加舒心愉悅的診療服務(wù)［7］。這與本科本次課題達成型品管圈活動“構(gòu)建以單病種為導(dǎo)向的護理服務(wù)全過程模式”的研究結(jié)果相符，品管圈活動后，患者護理質(zhì)量由活動前84.29%提升到活動后92.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），住院患者滿意度由活動前87.27（78.18，96.36）分提升到活動后94.55（89.09，98.18）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），患者平均住院日由活動前7（5，10）d下降到活動后7（5，9）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。主要是我們通過模式改造，尋找最佳方案：（1）構(gòu)建單病種護理服務(wù)全過程標(biāo)準(zhǔn)，深化護士專業(yè)內(nèi)涵，將單病種的?？萍膊≈R與臨床護理基礎(chǔ)技術(shù)、護理核心制度等有機結(jié)合，通過科學(xué)縝密的臨床護理思維，根據(jù)患者主訴、進一步問診內(nèi)容、體格檢查和合理的實驗室或特殊檢查及正確診斷，提出合理、相對應(yīng)的護理方案，并隨著治療和康復(fù)進程，不斷調(diào)整改善護理計劃或重點；（2）建立由護理質(zhì)量決定護士培訓(xùn)的創(chuàng)新護理質(zhì)量管理機制，質(zhì)量監(jiān)控貫穿患者住院至出院的全過程，通過患者追蹤法，全面、系統(tǒng)從身、心、社、靈四位一體的整體護理模式中發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，科室提供相應(yīng)的規(guī)范、指引等培訓(xùn)護士護理行為，通過規(guī)范的護士專業(yè)行為，讓患者得到安全、優(yōu)質(zhì)的護理；（3）通過基于護理重點的ISBAR溝通模式應(yīng)用于護理業(yè)務(wù)查房的實施，制定標(biāo)準(zhǔn)的護理業(yè)務(wù)查房溝通模式，使護理業(yè)務(wù)查房順序規(guī)范，病情報告程序清晰，護理重點突出，并鼓勵患者及其家屬參與其中，使護士正確評估患者，制定護理計劃，從而促進護士臨床思維建立，動態(tài)幫助患者解決問題，促進健康，改善患者結(jié)局；（4）醫(yī)護聯(lián)合風(fēng)險防范方案。通過醫(yī)護協(xié)助，提高醫(yī)療資源，前瞻性控制預(yù)防風(fēng)險，針對各類風(fēng)險事件制定詳細(xì)的護理措施，避免了盲目施護的風(fēng)險，為患者提供全方位、多學(xué)科的優(yōu)質(zhì)護理。

開展課題達成型品管圈活動提高全體圈員解決問題及創(chuàng)新能力，增強護士服務(wù)意識。品管圈作為一種優(yōu)秀的質(zhì)量管理方法，具有“自下而上，自動自發(fā)，團隊合作”的基層管理理念，強調(diào)激發(fā)員工的自主性、創(chuàng)造性，全面提升員工的綜合素質(zhì)和質(zhì)量改善意識，是保證醫(yī)療質(zhì)量的有效手段［5］。課題達成型品管圈重點是研究創(chuàng)新，而且有全新的要求和目標(biāo)，它要求圈員廣泛提出各種方案，進行試驗對比驗證，尋找最佳方案［6］。因此，研究顯示，課題達成型品管圈活動能發(fā)揮圈員工作積極性，主動參與醫(yī)療質(zhì)量改善活動中，同時培養(yǎng)圈員的責(zé)任心、協(xié)調(diào)性及品管手法等［8-10］。另外，通過此次課題達成型品管圈活動，讓全體圈員全面系統(tǒng)學(xué)習(xí)護理服務(wù)全過程模式及其14項細(xì)則，加強了全體圈員的服務(wù)意識。在提出方案并確定最佳方案的過程中，圈員通過激發(fā)靈感，設(shè)計多種方案，通過評價、試驗對比驗證等，尋找最佳方案，從而培養(yǎng)了圈員的創(chuàng)新精神。在實施最佳方案的過程中，不斷圍繞患者的重點，通過圈員臨床思維的建立，加強圈員評估和動態(tài)觀察病情的能力，從而提升各圈員解決問題能力。因此，本研究顯示，圈員在服務(wù)意識、創(chuàng)新能力和解決問題能力3個方面的成長最多。但在品管手法、積極性、責(zé)任心及團隊凝聚力等方面也有較好能力的提升。