李珂欣 黃美凌 江紫妍 蔡益香

1廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣州 510180；2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院分娩室，廣州510150

自2016年全面開放二胎政策以來，高齡及罹患內(nèi)、外科疾患的孕婦比例明顯增加。高危妊娠的存在對孕產(chǎn)婦的身心健康以及生活質(zhì)量有著嚴(yán)重影響，也不利于胎兒和新生兒的健康成長，是造成母嬰不良結(jié)局的主要影響因素［1］。雖然近幾年我國孕產(chǎn)婦的病死率有所下降，但與發(fā)達(dá)國家相比仍然存在較大差距。國外研究表明，實施早期預(yù)警評分系統(tǒng)對推動危重癥孕產(chǎn)婦的早期識別和干預(yù)、改善妊娠結(jié)局起到積極的作用［2-3］。助產(chǎn)士作為孕產(chǎn)婦的主要護(hù)理人員，在降低母嬰病死率，提高自然分娩率和保障母嬰健康中發(fā)揮重要作用。有文獻(xiàn)指出目前全國各個地區(qū)助產(chǎn)士理論知識和基本技能水平差異較大，總體上有待進(jìn)一步加強(qiáng)［4］。在產(chǎn)程中，助產(chǎn)士是發(fā)現(xiàn)問題、實施預(yù)警的啟動者，其高危預(yù)警評估能力直接影響整個產(chǎn)科隊伍對急危重癥的判斷和搶救。因此，本研究旨在調(diào)查廣州市助產(chǎn)士高危預(yù)警評估能力的現(xiàn)狀，探討影響助產(chǎn)士高危預(yù)警評估能力的相關(guān)因素，為制定相關(guān)培訓(xùn)課程和考核、提高助產(chǎn)士高危預(yù)警評估能力提供臨床依據(jù)。

資料與方法

1、一般資料

本研究于2020年9月至2021年6月，采用目的抽樣方法將6所廣州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)在崗的助產(chǎn)士作為研究對象，被調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為婦產(chǎn)專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；（2）目前仍在助產(chǎn)崗位工作；（3）知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修、實習(xí)護(hù)士及非在崗人員（外出學(xué)習(xí)、休假等）。

2、研究方法

2.1、問卷的設(shè)計 研究者查閱文獻(xiàn)并自行設(shè)計問卷，該問卷分為3個部分，共27個條目。第1部分為一般資料信息，包括助產(chǎn)士年齡、性別、職稱、工作年限、醫(yī)院級別、醫(yī)院類型等。第2部分為助產(chǎn)士高危預(yù)警能力的自我鑒定，共8個條目，并采用評分法，1分表示不熟悉，2分表示一般熟悉，3分表示熟悉，4分表示非常熟悉，總分?jǐn)?shù)為8～32分，分?jǐn)?shù)越高，表明助產(chǎn)士高危預(yù)警評估能力的自我鑒定越高，內(nèi)容包括高危妊娠危險因素的相關(guān)知識、評估方法、評估工具、孕產(chǎn)婦危重急癥應(yīng)急預(yù)案的熟悉程度、孕產(chǎn)婦危重急癥相關(guān)臨床表現(xiàn)及危急值、高危妊娠對胎兒宮內(nèi)發(fā)育的影響和新生兒復(fù)蘇搶救流程等。第3部分為助產(chǎn)士高危預(yù)警能力的培訓(xùn)現(xiàn)狀，包括醫(yī)院對高危預(yù)警評估能力的重視程度、高年資和低年資預(yù)警評估能力如何、醫(yī)院是否有進(jìn)行專門的考核、是否開展相關(guān)培訓(xùn)、培訓(xùn)的內(nèi)容、高危預(yù)警能力高低的影響因素等。對20名助產(chǎn)士進(jìn)行預(yù)試驗，測得該問卷的Cronbach’sα系數(shù)0.904，表明問卷的內(nèi)部一致性信度較好。

2.2、問卷的發(fā)放與收集 將最終問卷通過問卷星軟件進(jìn)行編制并生成微信鏈接，助產(chǎn)士點(diǎn)擊進(jìn)入鏈接進(jìn)行無記名填寫。質(zhì)量控制方法：（1）所有題目都設(shè)為必答題，全部回答完畢后方可提交；（2）問卷回收后先對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，對明顯填寫錯誤的數(shù)據(jù)予以剔除；（3）發(fā)放問卷時，對納入對象進(jìn)行嚴(yán)格控制，詳細(xì)闡述該研究的目的，并對相關(guān)概念進(jìn)行解釋，避免概念混淆的情況。為提高問卷應(yīng)答率，問卷中問題的排序應(yīng)注意：（1）先易后難，直觀、清楚又容易回答的問題放在前面，研究對象很容易接受；（2）要有邏輯性，相同性質(zhì)或同類問題集中排列在一起，一般按時間順序或類別順序等排列。本研究共派出問卷172份，回收問卷162份，有效問卷148份，回收率94.2%，有效率91.4%。

3、統(tǒng)計學(xué)方法

全部研究數(shù)據(jù)通過問卷星網(wǎng)站進(jìn)行后臺收集，并將全部原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS25.0中，計數(shù)資料采用例（%）表示，組間行χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗或方差分析進(jìn)行單因素分析。檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、研究對象一般資料

本研究在接受調(diào)查的助產(chǎn)士中，年齡為25～45歲，性別均為女性；三級甲等醫(yī)院的助產(chǎn)士居多，占65.5%（97/148），三級乙等醫(yī)院為17.6%（26/148），二級及以下醫(yī)院為16.9%（25/148）；助產(chǎn)專業(yè)背景的助產(chǎn)士為主，占64.9%；文化程度以本科居多，占79.7%，大專及以下學(xué)歷為18.2%；職稱以護(hù)師居多，護(hù)師為41.2%（61/148），護(hù)士為23.6%（35/148），主管護(hù)師為25.7%（38/148），副主任護(hù)師及以上為9.5%（14/148）；從事助產(chǎn)年限5年以下為37.8%（56/148），6～10年為25.7%（38/148），11～15年為8.8%（13/148），≥16年為27.7%（41/148）。

2、助產(chǎn)士高危預(yù)警評估能力的自我鑒定

助產(chǎn)士高危預(yù)警評估能力的自我鑒定總分在學(xué)歷、畢業(yè)專業(yè)及醫(yī)院級別上比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；但在年齡、從事助產(chǎn)工作年限及職稱上比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 148名助產(chǎn)士高危預(yù)警評估能力的自我鑒定單因素分析

3、助產(chǎn)士高危預(yù)警評估相關(guān)知識來源情況

88.5%的助產(chǎn)士所在醫(yī)院有關(guān)于孕產(chǎn)婦高危妊娠風(fēng)險的相關(guān)培訓(xùn)，反映知識來源途徑排前3位的是：醫(yī)院及科室的培訓(xùn)（27.5%）、參加有關(guān)的學(xué)習(xí)及進(jìn)修（23.8%）、相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)及書本文獻(xiàn)學(xué)習(xí)（23.5%）。

4、助產(chǎn)士高危預(yù)警評估能力的培訓(xùn)現(xiàn)狀

61.5%的助產(chǎn)士所在醫(yī)院對其高危預(yù)警評估能力有進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)和考核標(biāo)準(zhǔn)，28.4%的助產(chǎn)士所在醫(yī)院有培訓(xùn)但沒有進(jìn)行考核，還有10.1%的醫(yī)院既沒有進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)也沒有考核；不同醫(yī)院級別在醫(yī)院重視程度和助產(chǎn)士滿足程度上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。三級甲等醫(yī)院在醫(yī)院對助產(chǎn)士高危預(yù)警評估能力的重視程度上高于三級乙等和二級及以下醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.32，P=0.02）。見表2。在助產(chǎn)士是否滿足醫(yī)院高危妊娠的相關(guān)培訓(xùn)方面，二級及以下醫(yī)院48.0%助產(chǎn)士不滿足，數(shù)值高于三級乙等醫(yī)院（30.8%）和三級甲等醫(yī)院（21.6%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.65，P=0.04）。見表3。

表2 不同級別醫(yī)院對助產(chǎn)士高危預(yù)警評估能力重視程度分析[名（%）]

表3 不同級別醫(yī)院對助產(chǎn)士滿足程度分析[名（%）]

討 論

1、三級醫(yī)院助產(chǎn)士的教育背景普遍較高

在接受調(diào)查的助產(chǎn)士中，助產(chǎn)士年齡為25～45歲，來自于三級醫(yī)院的助產(chǎn)士比例較高，占65.5%；專業(yè)背景為助產(chǎn)專業(yè)的占64.9%，高于上海市［5］、長春市［6］、滄州市［7］及北京市［8］調(diào)查顯示的比例，稍低于鄭州市［9］調(diào)查顯示的比例（65.1%）；文化程度為本科及以上居多，占81.8%，比上海市、長春市、滄州市、北京市及鄭州市調(diào)查顯示的比例均高［5-9］。綜上所述，本研究調(diào)查對象一般人口社會學(xué)資料具有以下特點(diǎn)：三級醫(yī)院為主、文化程度較高、助產(chǎn)專業(yè)背景的助產(chǎn)士較多。助產(chǎn)士擔(dān)負(fù)著保護(hù)母嬰安全的重任，在整個分娩過程中，要觀察產(chǎn)程的進(jìn)展、發(fā)現(xiàn)問題、做出判斷、采取措施、解決問題，這是一個決策的過程。而助產(chǎn)士的臨床決策能力，直接影響產(chǎn)婦的分娩結(jié)局［10］。有學(xué)者認(rèn)為，對于決策能力處于中等水平的人員來說，教育水平與臨床決策能力呈正相關(guān)關(guān)系［11］。但是，我國的助產(chǎn)士在入職后繼續(xù)教育大多仍依托于護(hù)士培訓(xùn)系統(tǒng)，缺乏規(guī)范、個性化的助產(chǎn)專科在職教育［12］，不利于助產(chǎn)士高危預(yù)警能力培養(yǎng)及助產(chǎn)質(zhì)量的提高?！?011—2020年中國婦女兒童發(fā)展綱要》明確指出助產(chǎn)士教育的重要性，提倡發(fā)展和建設(shè)助產(chǎn)士隊伍［13］。我國助產(chǎn)學(xué)科尚未建立完善的教育體系，高校缺乏優(yōu)秀師資隊伍力量，基層醫(yī)院對助產(chǎn)士培訓(xùn)尚未制定統(tǒng)一的規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)。因此，各護(hù)理組織如護(hù)理學(xué)會、護(hù)士協(xié)會及教育中心等亟需制定助產(chǎn)士高危預(yù)警評估能力的統(tǒng)一培訓(xùn)和考核標(biāo)準(zhǔn)，可定期舉辦形式多樣的有關(guān)高危妊娠培訓(xùn)班，各醫(yī)院應(yīng)積極安排助產(chǎn)士參加培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流，來提高助產(chǎn)士高危預(yù)警評估能力。

2、助產(chǎn)士高危預(yù)警評估能力的現(xiàn)狀分析

2.1、助產(chǎn)士對高危預(yù)警評估知識學(xué)習(xí)意愿高 本次調(diào)查的助產(chǎn)士中，有88.5%的助產(chǎn)士表示參加有關(guān)于孕產(chǎn)婦高危妊娠風(fēng)險的相關(guān)培訓(xùn)，反映最多的知識來源途徑是醫(yī)院及科室的培訓(xùn)（91.9%）、其次是參加有關(guān)的學(xué)習(xí)及進(jìn)修（79.7%），這與平常護(hù)理的培訓(xùn)模式相關(guān)，各醫(yī)院護(hù)士幾乎每月1次科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，且實行層級管理，上一級的護(hù)士帶教和質(zhì)控下一級護(hù)士的工作。此外，有78.4%的助產(chǎn)士反映來源于互聯(lián)網(wǎng)及相關(guān)書籍或文獻(xiàn)，這說明了廣州市助產(chǎn)士對高危妊娠比較感興趣，學(xué)習(xí)意愿比較高。

2.2、助產(chǎn)工作年限越高、年齡越大，高危預(yù)警評估能力越強(qiáng) 本研究發(fā)現(xiàn)，助產(chǎn)工作年限和年齡對助產(chǎn)士高危預(yù)警評估能力的自我鑒定得分影響較大（均P＜0.05）。隨著助產(chǎn)工作年限的延長，年齡的增加，自我鑒定得分越高。助產(chǎn)士是一個專業(yè)性很強(qiáng)的專業(yè)，隨著從事助產(chǎn)工作時間的增加，獲得的產(chǎn)科實戰(zhàn)經(jīng)驗也會增加，基礎(chǔ)理論知識和助產(chǎn)技能水平不斷提高［14］，在一定程度上積累了高危妊娠評估能力，低年資的助產(chǎn)士由于在工作較少接觸高危妊娠，低年資的助產(chǎn)士在高危預(yù)警評估能力上仍有很大的提升空間。此外，目前國內(nèi)很多醫(yī)院新入職醫(yī)生在產(chǎn)房輪訓(xùn)時，也要求跟高年資助產(chǎn)士值班，學(xué)習(xí)更多助產(chǎn)技術(shù)。有研究也顯示，提高助產(chǎn)士的綜合能力能夠提高助產(chǎn)質(zhì)量，從而降低新生兒窒息的發(fā)生概率［15］。一般的護(hù)士和醫(yī)生是無法替代具有多年工作經(jīng)驗的助產(chǎn)士的，資歷高的助產(chǎn)士對難產(chǎn)的評估能力和產(chǎn)程的處理能力非常強(qiáng)。盡管高年資的助產(chǎn)士在高危妊娠相關(guān)知識掌握優(yōu)于低年資的助產(chǎn)士，但是本研究中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，工作年限在11～15年的助產(chǎn)士中僅有46.1%自我鑒定得分≥24分，工作年限≥16年的助產(chǎn)士僅有73.2%自我鑒定得分≥24分，因此，助產(chǎn)士高危預(yù)警評估能力整體上還有待提升，這與2011年全面助產(chǎn)技能現(xiàn)場調(diào)查的結(jié)果相一致。這主要與我國教育政策相關(guān)，在我國助產(chǎn)士的學(xué)歷普遍偏低，缺乏具有助產(chǎn)專業(yè)特色的繼續(xù)教育和深造的機(jī)會，落后于醫(yī)學(xué)教育和護(hù)理教育［16-17］。助產(chǎn)是屬于護(hù)理類下的一個專業(yè)，尚未設(shè)置獨(dú)立注冊準(zhǔn)入制度和專業(yè)體系，和護(hù)士一樣必須通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試并取得相關(guān)證明才能具備一定的從業(yè)資格，其工作職責(zé)和職稱晉升方式也與護(hù)士相同［18］。另外，在實際工作中助產(chǎn)士缺乏自主權(quán)、決策和行動權(quán)利，必須按照醫(yī)囑單執(zhí)行相關(guān)助產(chǎn)操作，一些醫(yī)院助產(chǎn)士的工作又被產(chǎn)科醫(yī)生所取代，不利于助產(chǎn)士評估能力和專業(yè)技能的提升。學(xué)術(shù)活動可以豐富助產(chǎn)士的理論知識，是獲取專業(yè)新理念的重要途徑之一，可以提高其認(rèn)知水平和能力［19］。較高級別的學(xué)術(shù)活動多以臨床新問題、新技術(shù)及?？谱o(hù)理等內(nèi)容為主線開展，專業(yè)人士之間可以互相探討。因此，醫(yī)院及科室管理者應(yīng)該充分認(rèn)識到提高助產(chǎn)士高危預(yù)警評估能力的重要性，開展專題的醫(yī)學(xué)講座及會議，鼓勵更多的助產(chǎn)士參加高危預(yù)警評估有關(guān)的學(xué)習(xí)及進(jìn)修，加強(qiáng)有關(guān)高危妊娠的評估方法及危重孕產(chǎn)婦急癥的理論知識，同時注重對高危預(yù)警經(jīng)驗的積累和實戰(zhàn)演練等。

2.3、助產(chǎn)士高危預(yù)警評估能力水平在職稱中存在差異 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高級職稱的助產(chǎn)士自我鑒定得分明顯高于初級職稱的助產(chǎn)士（P＜0.05），與張悅等［20］研究結(jié)果，職稱與核心勝任力呈正相關(guān)相一致。原因分析，高級職稱要求能較全面了解甚至及時跟蹤并掌握國內(nèi)外本專業(yè)新理論、新技術(shù)，中級職稱要求能了解相關(guān)學(xué)科知識和國內(nèi)外本專業(yè)發(fā)展趨勢，初級職稱應(yīng)該以掌握基礎(chǔ)知識為主，也是按照這個評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考試的，這就促進(jìn)了晉升高級職稱的人員對國外新理論新技術(shù)的學(xué)習(xí)主動性和興趣。另外，主管護(hù)師級別及以上的助產(chǎn)士一般也是工作年限較長，具有良好的業(yè)務(wù)和教學(xué)能力的助產(chǎn)士才能擔(dān)任，具體負(fù)責(zé)指導(dǎo)低年資助產(chǎn)士和實習(xí)生的臨床操作等，使他們也有更大的學(xué)習(xí)有關(guān)高危妊娠知識的動機(jī)，且他們參加一些前沿的學(xué)習(xí)交流機(jī)會也會比較多，其應(yīng)用的能力和水平也就更高。

2.4、醫(yī)院級別越高，助產(chǎn)士學(xué)習(xí)高危預(yù)警知識的積極性越強(qiáng) 本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院級別對助產(chǎn)士高危預(yù)警評估能力的重視程度及滿足程度影響較大（均P＜0.05），這說明醫(yī)院級別是助產(chǎn)士高危預(yù)警評估能力的主要影響因素之一。分析原因，可能與醫(yī)院的定位和學(xué)習(xí)環(huán)境有關(guān)，二級醫(yī)院是地區(qū)性醫(yī)療預(yù)防的單位，具有一定的教學(xué)和科研能力；三級醫(yī)院是集醫(yī)療、教學(xué)、科研能力為一體的醫(yī)療預(yù)防技術(shù)中心，通常向跨地區(qū)、省、市乃至向全國范圍提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)院。三級醫(yī)院有教學(xué)的任務(wù)和壓力，會有下級醫(yī)院進(jìn)修人員、學(xué)生等帶教任務(wù)，其學(xué)習(xí)新理念新技術(shù)的氛圍會更濃，態(tài)度也就顯得更積極，轉(zhuǎn)變?yōu)樾袨橐簿透菀?，可見?yīng)加強(qiáng)對基層醫(yī)院助產(chǎn)士的培訓(xùn)。

產(chǎn)科早期預(yù)警評分系統(tǒng)在危重癥產(chǎn)婦的早期識別和干預(yù)、改善妊娠結(jié)局起到積極的作用，助產(chǎn)士作為預(yù)警的啟動者，其高危預(yù)警評估能力整體上還有待提高，應(yīng)通過引入培訓(xùn)師資、開展定期培訓(xùn)等提高助產(chǎn)士高危預(yù)警評估相關(guān)知識和技能的掌握程度。同時應(yīng)制定出助產(chǎn)士高危預(yù)警評估能力的統(tǒng)一考核規(guī)范以規(guī)范臨床實踐，為高危孕產(chǎn)婦提供更加及時、規(guī)范、科學(xué)的護(hù)理，從而降低高危孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)病率，保障母嬰安全。