張憲芬 張殿寶 韓婉青 王永生

河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科，洛陽 471003

冠脈旁路移植術(shù)（CABG）始于1968年，并迅速成為嚴(yán)重多支血管病變及存在左主干病變冠心病患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)（OPCAB）由于減少了體外循環(huán)引起的缺血再灌注損傷及全身炎性反應(yīng)，降低CABG術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，目前已成為冠心病外科治療的首選術(shù)式。但OPCAB術(shù)后患者處于圍術(shù)期高凝狀態(tài)，且術(shù)后1年內(nèi)大隱靜脈（SVG）橋血管閉塞率高達(dá)15%～20%［1］，患者遠(yuǎn)期預(yù)后較差。血小板激活、血栓形成是早期SVG閉塞的主要危險(xiǎn)因素［2］。研究證實(shí)術(shù)后積極抗血小板治療可提高OPCAB術(shù)后橋血管通暢率并降低主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生率［3］。單用阿司匹林抗血小板治療，OPCAB術(shù)后1年MACE發(fā)生率仍超過10%［4］。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療可提高移植血管通暢率，降低MACE，已成為CABG術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）策略［5-7］。2015年美國心臟學(xué)會將DAPT作為Ⅰ類推薦［8］。DAPT即阿司匹林聯(lián)合一種P2Y12受體拮抗劑（氯吡格雷或替格瑞洛）增強(qiáng)抗血小板活性。氯吡格雷是一種前體藥，經(jīng)細(xì)胞色素P450（CYP2C19）代謝轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物，發(fā)揮抗血小板聚集、粘附作用。替格瑞洛非競爭性抑制P2Y12受體，可逆性地抑制血小板［9］。臨床上一部分患者出現(xiàn)氯吡格雷抵抗［10-11］，即在接受常規(guī)劑量氯吡格雷后有缺血性心血管不良事件發(fā)生［12］，其發(fā)生率達(dá)30%［13］，主要與CYP2C19基因突變有關(guān)，其中CYP2C19*2、*3變異居多，引起CYP2C19酶變異，氯吡格雷活性產(chǎn)物下降，導(dǎo)致血栓形成［14］。與攜帶正?；蚧颊呦啾?，攜帶CYP2C19*2、*3基因者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)上升1.53～3.69倍［15-16］。研究發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛在OPCAB術(shù)后患者全因死亡及心血管死亡事件方面優(yōu)于氯吡格雷［17］，且其作用不受CYP2C19基因多態(tài)性的影響［18］。然而，替格瑞洛費(fèi)用較高，且需每日服藥2次，給患者帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及出血風(fēng)險(xiǎn)。同時，亦有一項(xiàng)研究顯示，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛或氯吡格雷均可在CABG術(shù)后早期維持較高的移植物通暢率，這一作用與CYP2C19基因型無關(guān)［19］。因此，本研究探討真實(shí)世界中根據(jù)CYP2C19基因檢測結(jié)果指導(dǎo)OPCAB患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療，通過分析OPCAB術(shù)后30 d及6個月MACE發(fā)生率、出血情況，了解CYP2C19基因檢測可否精準(zhǔn)指導(dǎo)OPCAB患者術(shù)后合理選用雙聯(lián)抗血小板藥物，可否改善OPCAB患者臨床預(yù)后。

資料與方法

1、一般資料

選擇2018年1月至2020年9月入住河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院擬行OPCAB患者158例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診冠心病且具有OPCAB指征；（2）無消化道潰瘍及出血病史；（3）血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L且＜300×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同期進(jìn)行其他心臟手術(shù)或術(shù)中轉(zhuǎn)體外循環(huán)下CABG者；（2）存在嚴(yán)重肝、腎、凝血功能障礙者；（3）阿司匹林禁忌患者；（4）術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）者；（5）術(shù)前心臟超聲檢查左心室射血分?jǐn)?shù)＜30%者。本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

2、方法

158例患者擇期行OPCAB，左乳內(nèi)動脈（LIMA）與左前降支吻合，SVG與其他目標(biāo)血管吻合，主動脈—冠狀動脈或序貫旁路。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為基因指導(dǎo)組和傳統(tǒng)治療組?；蛑笇?dǎo)組患者根據(jù)CYP2C19基因檢測結(jié)果分為快代謝型亞組和非快代謝型亞組，快代謝型亞組OPCAB術(shù)后給予阿司匹林（拜爾醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格100 mg）100 mg/次，每天1次與氯吡格雷（賽諾菲杭州制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格75 mg）75 mg/次，每天1次聯(lián)合抗血小板治療，非快代謝型亞組給予阿司匹林及替格瑞雷（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130020，規(guī)格90 mg）90 mg/次，每天2次治療，傳統(tǒng)治療組隨機(jī)分為氯吡格雷亞組及替格瑞洛亞組，分別給予氯吡格雷或替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療。

3、CYP2C19基因檢測

入院后于清晨空腹采集患者靜脈血標(biāo)本2 ml，置于EDTA管中，應(yīng)用DNA提取試劑盒（上海百傲科技股份有限公司）基因組DNA。予基因擴(kuò)增儀（BIOER，杭州博日科技有限公司）進(jìn)行擴(kuò)增，使用BaiO擴(kuò)增產(chǎn)物分析儀（上海百傲科技股份有限公司）對CYP2C19*2（681G＞A）和CYP2C19*3（636G＞A）進(jìn)行聚合酶鏈反應(yīng)限制性片段長度多態(tài)性分析，檢測結(jié)果使用生物芯片識讀儀（百傲-2.0）進(jìn)行基因型分析。

4、術(shù)后30 d及6個月不良事件

通過電話隨訪結(jié)合電子病歷系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后30 d及術(shù)后6個月MACE及出血發(fā)生率。MACE［20］包括：心血管死亡、非心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中發(fā)生率。出血［21］分為：①CABG相關(guān)出血，即術(shù)后再次開胸止血、出血性卒中、致死性出血、48 h內(nèi)輸注紅細(xì)胞≥5 U或24 h內(nèi)引流量≥2 L；②非CABG相關(guān)出血，即主要出血（血紅蛋白濃度下降＞3 g/dl）、次要出血（血紅蛋白濃度下降≤3 g/dl）。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、基線資料

因不符合標(biāo)準(zhǔn)，31例患者先后退出本研究。最終入組127例患者，其中基因指導(dǎo)組63例：分為快代謝型亞組20例和非快代謝型亞組43例?；蚍植记闆r：快代謝基因型（野生型CYP2C19*1/*1）20例，占31.7%；中代謝基因型（突變雜合型CYP2C19*1/*2為30例，CYP2C19*1/*3為4例）共34例，占54.0%；慢代謝基因型（突變純合型CYP2C19*2/*2為6例，CYP2C19*2/*3為3例，CYP2C19*3/*3為0例）共9例，占14.3%。傳統(tǒng)治療組64例：其中氯吡格雷亞組32例，替格瑞洛亞組32例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心梗史、吸煙史、腦血管意外史、腎功能不全史、術(shù)前心絞痛分級（CCS標(biāo)準(zhǔn)）、心功能分級（NYHA標(biāo)準(zhǔn)）、左心室射血分?jǐn)?shù)、房顫史及術(shù)中橋血管數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

2、兩組患者術(shù)后30 d、6個月MACE情況比較

如表2所示，基因指導(dǎo)組和傳統(tǒng)治療組術(shù)后30 d的MACE發(fā)生率分別為1.6%（1/63）、10.9%（7/64），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.703，P=0.030）；術(shù)后6個月MACE發(fā)生率分別為3.2%（2/63）、14.1%（9/64），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.757，P=0.029）。

表2 兩組非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)患者術(shù)后30 d、6個月主要心血管不良事件發(fā)生情況比較（例）

3、兩組患者術(shù)后30 d、6個月出血情況比較

如表3所示，基因指導(dǎo)組和傳統(tǒng)治療組患者術(shù)后30 d出血并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.3%（4/63）、10.9%（7/64），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.845，P=0.358）；術(shù)后6個月出血并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.9%（5/63）、12.5%（8/64），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.720，P=0.396）。

表3 兩組非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)患者術(shù)后30 d、6個月出血情況比較（例）

討 論

目前SVG仍為CABG常用橋血管［22］，但其1年通暢率僅為80%～85%［23-24］，遠(yuǎn)期預(yù)后差［1］。CABG術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療可以改善移植血管通暢率，降低MACE發(fā)生率［25］。CYP2C19基因多態(tài)性引起氯吡格雷療效存在個體化差異。對攜帶氯吡格雷慢代謝基因型的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，與氯吡格雷相比，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林可顯著降低CABG術(shù)后1年MACE發(fā)生率［17］。因而本研究探討基于CYP2C19基因檢測對OPCAB術(shù)后患者進(jìn)行精準(zhǔn)雙聯(lián)抗血小板治療，可否減少術(shù)后MACE發(fā)生率及其對出血發(fā)生率的影響。

GIFT研究證實(shí)，即使應(yīng)用高劑量氯吡格雷，攜帶CYP2C19*2的患者仍有血小板高反應(yīng)性的風(fēng)險(xiǎn)，臨床不良事件顯著增高［26］。因而本研究對攜帶中代謝型基因與攜帶慢代謝型基因患者統(tǒng)稱為非快代謝型亞組，均直接選用替洛瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療。結(jié)果顯示，快代謝型和非快代謝型亞組患者術(shù)后30 d的MACE發(fā)生率分別為0.0%（0/20）、2.3%（1/43），術(shù)后6個月MACE發(fā)生率分別為5.0%（1/20）、2.3%（1/43），組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。傳統(tǒng)治療組中兩亞組術(shù)后30 d的MACE發(fā)生率分別為18.8%（6/32）、3.1%（1/32），術(shù)后6個月MACE發(fā)生率分別為21.9%（7/32）、6.3%（2/32），組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。但替格瑞洛亞組MACE發(fā)生率較氯吡格雷亞組低，但兩亞組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與入組本研究樣本量較少有關(guān)。基因指導(dǎo)組和傳統(tǒng)治療組術(shù)后30 d的MACE發(fā)生率分別為1.6%（1/63）、10.9%（7/64），術(shù)后6個月MACE發(fā)生率分別為3.2%（2/63）、14.1%（9/64），組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；這表明基于CYP2C19基因檢測對OPCAB術(shù)后患者進(jìn)行抗血小板治療指導(dǎo)，可降低MACE發(fā)生率。這也進(jìn)一步說明，攜帶CYP2C19*2、*3基因患者常規(guī)劑量應(yīng)用氯吡格雷發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，而根據(jù)基因檢測結(jié)果對攜帶中、慢代謝型基因患者選用替格瑞洛可有效減少這一風(fēng)險(xiǎn)。而兩組患者術(shù)后30 d、6個月出血并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。這說明選用替格瑞洛抗血小板治療并未增加出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明基于基因指導(dǎo)對OPCAB術(shù)后患者進(jìn)行精準(zhǔn)雙聯(lián)抗血小板治療，可減少攜帶突變等位基因CYP2C19*2、*3患者M(jìn)ACE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)且并不增加出血并發(fā)癥發(fā)生率。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突