韓卓君 史勝楠 王培利

心血管疾病泛指由高脂血癥、血液黏稠、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等所致的心臟及全身組織發(fā)生的進(jìn)展性缺血或出血性疾病，長期以來位居中國居民死亡原因前列[1]。其中高脂血癥是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，易引起血管內(nèi)皮破壞、血液黏稠度增加，導(dǎo)致高血壓、冠心病、血栓形成等不良后果。因此控制血脂，尤其是控制低密度脂蛋白膽固醇成為預(yù)防心血管疾病的重點(diǎn)。紅曲米作為中國傳統(tǒng)膳食補(bǔ)充劑，以秈稻、粳稻、糯米等稻米為原料，由紅曲霉菌發(fā)酵而成，具有健脾消食、活血化瘀等功效。大量臨床研究表明，紅曲米制劑還具有與洛伐他汀相同的降脂療效，成為高脂血癥的替代療法[2]。2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)血脂管理指南推薦他汀不耐受患者或老年高脂血癥患者服用日一次5～10 mg劑量的經(jīng)純化的紅曲米營養(yǎng)制劑用于替代他汀類藥物。然而，紅曲米是否能夠調(diào)節(jié)各種血脂成分并對(duì)心血管疾病產(chǎn)生有益影響，尚未見系統(tǒng)研究。本研究采用Meta分析評(píng)價(jià)紅曲米制劑調(diào)節(jié)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)人群血脂的臨床療效，為紅曲米制劑在心血管疾病的防治中提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

系統(tǒng)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、Pubmed數(shù)據(jù)庫和EMbase數(shù)據(jù)庫。從數(shù)據(jù)庫建庫時(shí)間開始檢索，篩選2011年1月～2021年1月的近10年文獻(xiàn)，中文檢索詞：心血管、血脂、紅曲米；英文檢索式：(“red yeast rice” OR “Chinese red-yeast-rice dietary supplement” OR “Cholestin”) AND(“Heart Disease Risk Factors” OR “Cardiovascular Risk Factors” OR “Cardiovascular Risk Factor” OR “Factor, Cardiovascular Risk” OR “Risk Factor, Cardiovascular” OR “Risk Factors for Heart Disease” OR “Risk Factors for Cardiovascular Disease” OR “Cardiovascular Risk Score” OR “Cardiovascular Risk Scores” OR “Risk Score, Cardiovascular” OR “Score, Cardiovascular Risk” OR “Cardiovascular Risk” OR “Cardiovascular Risks” OR “Risk, Cardiovascular” OR “Residual Cardiovascular Risk” OR “Cardiovascular Risk, Residual” OR “Residual Cardiovascular Risks” OR “Risk, Residual Cardiovascular”)AND“Lipids”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)；(2)納入血脂異常的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的人群；(3)干預(yù)措施：納入實(shí)驗(yàn)性研究，治療組服用紅曲米制劑或紅曲米制劑聯(lián)合應(yīng)用他汀類藥物，對(duì)照組服用他汀類藥物或安慰劑；(4)主要結(jié)局指標(biāo)為甘油三酯(triglycerides，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein ，HDL-C)，次要指標(biāo)為肌酸激酶(creatine kinase，CK)、血壓(blood pressure，BP)、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急性心肌梗死、急性肺水腫、嚴(yán)重心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥患者；(2)重復(fù)發(fā)表或無法查找到全文；(3)質(zhì)量較低的文獻(xiàn)(改良Jaded評(píng)分≤3分)。

1.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用改良Jaded量表進(jìn)行評(píng)分，采用0～7分計(jì)分法，評(píng)分≤3分認(rèn)為是較低質(zhì)量研究，評(píng)分≥4分認(rèn)為是較高質(zhì)量研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用 RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta分析，主要統(tǒng)計(jì)過程包括異質(zhì)性檢驗(yàn)、Meta分析、漏斗圖分析。二分類變量采用比值比(odds ratio，OR)及95%置信區(qū)間為療效分析統(tǒng)計(jì)量。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，若I2≤50%，P>0.01，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若I2>50%，P≤0.01，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。當(dāng)合并結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)超過10個(gè)研究時(shí)，用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到197篇文獻(xiàn)。將從各數(shù)據(jù)庫檢索到的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入 NoteExpress 3.2.0 軟件查重，獲得173篇文獻(xiàn)；經(jīng)過篩選最終納入RCT文獻(xiàn)共15篇[3-17]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

本研究納入15篇RCT文獻(xiàn)，共1217例具有心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者，療程一般為4周、8周、12周、16周。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間從 2011年1月到 2021年1月，主要結(jié)局指標(biāo)包含TC、LDL-C、HDL-C、TG，次要結(jié)局指標(biāo)包含BMI、BP、hs-CRP等。納入文獻(xiàn)特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.3 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的15篇文獻(xiàn)均提及隨機(jī)化原則，其中2篇[3,16]按隨機(jī)數(shù)字表分配，3篇[13-15]按時(shí)間表分配，4篇[4-6,8]按隨機(jī)化代碼分配，2篇[13,17]按區(qū)組分配，7篇[4-8,10,15]提到了隱匿分組方法，12篇[3-8,10,11,13,15-17]為雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，3篇[9,12,14]為單盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，改良Jaded量表評(píng)估均為較高質(zhì)量文獻(xiàn)。

表1 納入文獻(xiàn)特征

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 主要結(jié)局指標(biāo) 共納入15項(xiàng)研究[3-17]比較兩組TC水平，13項(xiàng)研究[3-6,8-10,12-17]比較兩組LDL-C水平，6項(xiàng)研究[3,5,6,11,15,16]比較兩組載脂蛋白水平，15項(xiàng)研究[3-17]比較兩組HDL-C及TG水平。分別以O(shè)R值為效應(yīng)指標(biāo)，異質(zhì)性均較大，對(duì)樣本含量、受試者性別、年齡等進(jìn)行亞組分析、敏感性分析后，異質(zhì)性仍較大，均>70%，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型。根據(jù)森林圖及數(shù)據(jù)分析結(jié)果可知：紅曲米制劑降低心血管風(fēng)險(xiǎn)人群TC、LDL-C、apoB，升高apoA效果優(yōu)于其它降脂藥或安慰劑，療效有差異，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.05)；由漏斗圖可見，散點(diǎn)大致對(duì)稱分布，見圖2、3、4。而與其它降脂藥或安慰劑相比，紅曲米制劑對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)人群HDL-C、TG療效無顯著差異，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖5、6。

2.4.2 次要結(jié)局指標(biāo) 共納入4項(xiàng)研究[6,7,9,17]比較兩組CK水平，3項(xiàng)研究[6,10,17]比較兩組hs-CRP水平，2項(xiàng)研究[3,16]比較兩組BP水平，3項(xiàng)研究[4,10,16]比較兩組BMI。分別以O(shè)R值為效應(yīng)指標(biāo)，對(duì)樣本含量、受試者性別、年齡等進(jìn)行亞組分析、敏感性分析后，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，根據(jù)森林圖及數(shù)據(jù)分析結(jié)果可知：紅曲米制劑與其它降脂藥或安慰劑相比，對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)人群CK、hs-CRP、BP、BMI的影響無顯著差異，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖7～10。

圖2 TC結(jié)局指標(biāo)森林圖及漏斗圖(按樣本量分組)

圖3 LDL-C結(jié)局指標(biāo)森林圖及漏斗圖(按樣本量分組)

2.4.3 不良反應(yīng) 共納入6篇文獻(xiàn)報(bào)道紅曲米制劑對(duì)肝功能的影響[4,6,8-10,17]，3篇文獻(xiàn)報(bào)道肌肉不良反應(yīng)[3,14,17]，以O(shè)R值為效應(yīng)指標(biāo)，根據(jù)森林圖及數(shù)據(jù)分析結(jié)果可知：P>0.05，結(jié)果無差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明紅曲米制劑與其它制劑相比，對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)人群肝功能及肌肉癥狀的影響無顯著差異，見圖11～12。可見，目前仍缺少關(guān)于紅曲米制劑安全性的大樣本研究，未來應(yīng)著眼于比較紅曲米制劑與他汀類藥物或其他降脂制劑的安全性，同時(shí)提高臨床醫(yī)生對(duì)紅曲米制劑安全性的關(guān)注度，以提供更可靠的臨床證據(jù)。

圖4 apo A、apo B結(jié)局指標(biāo)森林圖

圖6 TG結(jié)局指標(biāo)森林圖(按樣本量分組)

圖7 CK結(jié)局指標(biāo)森林圖

圖8 hs-CRP結(jié)局指標(biāo)森林圖

圖9 BP結(jié)局指標(biāo)森林圖

圖10 BMI結(jié)局指標(biāo)森林圖

圖11 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶結(jié)局指標(biāo)森林圖

圖12 肌肉癥狀指標(biāo)森林圖

3 討論

高脂血癥作為心血管疾病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，易引起血流性質(zhì)改變，發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，損傷血管功能，增加血栓形成幾率，進(jìn)而導(dǎo)致心臟血管狹窄，增加冠心病等心血管疾病的發(fā)病率[18]。雖然他汀類藥物在心血管疾病的防治中已被證實(shí)產(chǎn)生有益作用，但由于過敏、肝損傷、肌肉溶解等副作用限制了其廣泛應(yīng)用，因此具有類效應(yīng)的制劑不斷出現(xiàn)，紅曲制劑為典型代表。Zhu等[19]發(fā)現(xiàn)，紅曲米通過增強(qiáng)一氧化氮合成酶活性，催化內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮，進(jìn)而促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞舒張，保護(hù)內(nèi)皮功能。此外，研究表明，紅曲米中含有Monacolins家族，能夠通過抑制羥甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶降低膽固醇，抑制肝臟脂質(zhì)蓄積和脂肪變性，改善血脂水平，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂，并能夠通過調(diào)節(jié)腸道菌群相對(duì)豐度，改變腸道菌群結(jié)構(gòu)，預(yù)防或治療腸道微生物區(qū)系失調(diào)[20]。2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)血脂管理指南[21]提出，部分純化的紅曲米提取物可減少心血管疾病的復(fù)發(fā)率，每日5～10 mg劑量的紅曲米制劑最多可使膽固醇降低20%；同時(shí)對(duì)于血漿膽固醇濃度高且不符合他汀類藥物治療條件或他汀不耐受的老年患者(年齡≥75歲)，可以選用經(jīng)純化的紅曲米營養(yǎng)制劑。然而，紅曲米制劑是否能夠?qū)π难芗膊★L(fēng)險(xiǎn)人群的血脂管路產(chǎn)生有益影響，尚未見系統(tǒng)研究。

本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)了紅曲米制劑對(duì)比安慰劑或其它制劑調(diào)節(jié)心血管風(fēng)險(xiǎn)人群血脂的臨床療效，結(jié)果顯示：紅曲米制劑降低患者TC、apoB、LDL-C水平，升高患者apoA水平的療效優(yōu)于部分他汀藥物或降脂制劑(P<0.01)；而在HDL-C、TG、CK、hs-CRP、BP、BMI等方面，紅曲米制劑療效與部分他汀藥物或降脂制劑無顯著差異。證實(shí)紅曲米制劑具有獨(dú)特的降脂效果，優(yōu)于部分他汀藥物或降脂制劑，其機(jī)制可能涉及上調(diào)低密度脂蛋白和羥甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶基因的表達(dá)以促進(jìn)膽固醇合成和攝取，提高細(xì)胞內(nèi)膽固醇濃度，減少內(nèi)源性膽固醇合成[22]；抑制血清腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6、CRP、纖維蛋白原等炎癥介質(zhì)生成，調(diào)節(jié)血栓素與前列環(huán)素平衡，進(jìn)而抗血管平滑肌細(xì)胞增殖等[23]。但在其它指標(biāo)如心肌酶、肥胖、炎癥因子方面的改善效果均不顯著，未來可深入研究紅曲米制劑防治心血管疾病的復(fù)合功效，如聯(lián)合飲食、運(yùn)動(dòng)等干預(yù)措施降低患者體重指數(shù)，或結(jié)合心臟康復(fù)鍛煉改善患者心功能等。在肝損傷、肌痛等不良反應(yīng)方面，紅曲米制劑與其它降脂藥或安慰劑均未見明顯不良反應(yīng)，安全性較好，提示臨床醫(yī)生在診治具有高血脂的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)人群時(shí)，可適當(dāng)選用紅曲米制劑，尤其可用于他汀類藥物不耐受患者[24]，以減少患者不良反應(yīng)，提高降脂療效。本研究為紅曲米制劑的進(jìn)一步臨床應(yīng)用提供了更高質(zhì)量的證據(jù)。

本研究局限性：(1)部分研究沒有交代明確的隨機(jī)化方法，可能造成選擇偏倚；(2)納入研究均為英文文獻(xiàn)，缺少國內(nèi)研究證據(jù)；(3)納入的Meta分析臨床研究存在風(fēng)險(xiǎn)偏倚因素，經(jīng)過亞組分析、敏感性分析后納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性仍較大，考慮可能與多中心、大樣本的臨床研究較少，隨訪時(shí)間、干預(yù)劑量或劑型不同等因素有關(guān)，未來研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，開展多中心、雙盲的相關(guān)臨床研究，并針對(duì)不同血脂水平的人群給予相應(yīng)劑量的紅曲米制劑，獲得更高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；(4)目前市場缺乏關(guān)于紅曲米制劑的長期安全性大樣本報(bào)道，需要對(duì)紅曲米制劑進(jìn)行更好的市場監(jiān)管，詳細(xì)列出紅曲米制劑的組成、純度等信息。盡管如此，以紅曲米為代表的天然植物制劑對(duì)心血管疾病的防治正產(chǎn)生越來越多的有益影響。