董莞 劉素榮

甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱甲亢，近年來發(fā)病率逐漸增長(zhǎng)，其中最常見的類型是Graves病，約占患者總數(shù)的70～80%[1]。目前，抗甲狀腺藥物(anti-thyroid drugs, ATD)治療是大多數(shù)患者首選的診療手段[2]。但其缺點(diǎn)在于療程較長(zhǎng)，且容易復(fù)發(fā)，Cochrance的一項(xiàng)Meta分析估計(jì)復(fù)發(fā)率約為50～55%[3]。中醫(yī)藥在防治甲亢復(fù)發(fā)方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。隨著中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說研究的逐漸深入，針對(duì)甲亢復(fù)發(fā)的防治有了一些新思路。本次研究欲進(jìn)一步探討甲亢復(fù)發(fā)患者體質(zhì)與證型的分布，分別比較患者性別、年齡、甲狀腺腫大情況、病程長(zhǎng)短、復(fù)發(fā)次數(shù)在體質(zhì)和證型方面的差異，以及體質(zhì)與證型之間的相關(guān)性，從而能在發(fā)病初期就對(duì)患者進(jìn)行體質(zhì)調(diào)節(jié)，制訂對(duì)應(yīng)的治療方案，加強(qiáng)關(guān)注重點(diǎn)調(diào)控，提高ATD治療有效率，減少復(fù)發(fā)率，對(duì)復(fù)發(fā)性甲亢的診治提供臨床循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年9月1日至2020年12月31日于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科門診及病房就診的Graves病ATD治療后復(fù)發(fā)患者53例，其中男性9例，女性44例，年齡在22～74歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范主要參考由中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)編制的《中國甲狀腺疾病診治指南》[4]Graves病診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范主要參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]中關(guān)于癭病的證候分型描述，分為氣陰兩虛證、脾腎兩虛證、氣郁痰阻證、肝火旺盛證和心肝陰虛證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合Graves病的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，曾接受ATD治療，停止服藥之后再次出現(xiàn)甲狀腺功能異常；(2)自愿參與并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)接受放射碘或甲狀腺切除治療的患者；(2)有嚴(yán)重的甲亢合并癥、并發(fā)癥等的患者；(3)過敏體質(zhì)或有多種藥物過敏者；(4)未能按照規(guī)程服藥，或者變動(dòng)聯(lián)系方式而造成失訪，或者未到達(dá)預(yù)期的觀察周期而選擇放射性碘131治療、手術(shù)治療或放棄診療者。

1.5 研究方法

(1)統(tǒng)計(jì)患者的一般情況(性別、年齡、甲狀腺腫大程度、病程長(zhǎng)短，復(fù)發(fā)次數(shù))和臨床癥狀，將患者年齡分為21～40歲、41～60歲、>60歲三組，病程長(zhǎng)短分為2～5年、5～10年、>10年三組，復(fù)發(fā)次數(shù)分為首次復(fù)發(fā)、多次復(fù)發(fā)兩組，甲狀腺腫大情況分為有腫大、無腫大兩組。(2)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[7]標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所有入選患者進(jìn)行問卷調(diào)查。由患者填寫體質(zhì)測(cè)評(píng)表，收集病史資料，整理數(shù)據(jù)后由醫(yī)師根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出原始分和轉(zhuǎn)化分，并確定其體質(zhì)分類。轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)最高的稱之為主要體質(zhì)，其他體質(zhì)是兼夾體質(zhì)。此次研究?jī)H限于主要體質(zhì)，不考慮兼夾體質(zhì)。將入選患者的體質(zhì)劃分為平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)以及特稟質(zhì)共計(jì)9種類型，另外本文側(cè)重研究偏頗體質(zhì)與證型及其他因素關(guān)系，故5例平和質(zhì)患者的數(shù)據(jù)不納入體質(zhì)分析。(3)分別比較以上分組在不同證型、體質(zhì)中的分布情況，判斷其統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性。同時(shí)分析體質(zhì)與證型之間的相關(guān)性，判斷其統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

整理所采集的臨床資料，應(yīng)用Microsoft Excel 2010及IBM SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)處理。本研究數(shù)據(jù)均為計(jì)數(shù)資料，用頻數(shù)(n)和百分率(%)表示。中醫(yī)證型與體質(zhì)的相關(guān)性分析采用Pearson卡方檢驗(yàn)，因最小理論頻數(shù)<1，故各因素與體質(zhì)、證型的相關(guān)性分析分別采用Fisher確切概率法。取α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體質(zhì)、證型分布例數(shù)及構(gòu)成比

統(tǒng)計(jì)患者證型、體質(zhì)分布。體質(zhì)以陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)和氣虛質(zhì)為主，證型以氣陰兩虛證和脾腎兩虛證為主。見表1。

表1 復(fù)發(fā)性甲亢患者體質(zhì)、證型分布情況

2.2 病程長(zhǎng)短與體質(zhì)、證型相關(guān)性分析

患者病程均在2年及以上，其中病程較短者(2～5年)肝火旺盛證較多，氣郁質(zhì)較多；病程長(zhǎng)者(>10年)脾腎兩虛、氣陰兩虛證較多，陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)較多。體質(zhì)研究中分別經(jīng)Fisher確切檢驗(yàn)法，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2、表3。

表2 復(fù)發(fā)性甲亢患者證型與病程長(zhǎng)短的相關(guān)性分析(例)

表3 復(fù)發(fā)性甲亢患者體質(zhì)與病程長(zhǎng)短的相關(guān)性分析(例)

2.3 復(fù)發(fā)次數(shù)與體質(zhì)、證型相關(guān)性分析

首次復(fù)發(fā)者29例，占54.7%，多次復(fù)發(fā)者(2次及以上)24例，占45.3%。其中首次復(fù)發(fā)者中肝火旺盛證較多，氣郁質(zhì)較多；多次復(fù)發(fā)者中脾腎兩虛證較多，陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)較多。分別經(jīng)Fisher確切檢驗(yàn)法，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表4、表5。

表4 復(fù)發(fā)性甲亢患者體質(zhì)與復(fù)發(fā)次數(shù)的相關(guān)性分析(例)

表5 復(fù)發(fā)性甲亢患者證型與復(fù)發(fā)次數(shù)的相關(guān)性分析(例)

2.4 性別、年齡、甲狀腺腫大程度與證型、體質(zhì)相關(guān)性分析

性別組成上，女性44例，男性9例，男女比例為1∶4.9；年齡方面，21～40歲者18例，41～60歲者29例，大于60歲者6例；無甲狀腺腫大者22例，有甲狀腺腫大者31例，其中Ⅰ度腫大者16例，Ⅱ度腫大者10例，Ⅲ度腫大者5例。

分別以性別、年齡、甲狀腺腫大程度分組，可看出老年患者(>60歲)脾腎兩虛證較多，氣虛質(zhì)較多；中年患者(40～60歲)氣陰兩虛證較多，陰虛質(zhì)較多；青年患者(20～40歲)肝火旺盛證、氣郁痰阻證較多，氣郁質(zhì)較多。分別經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.5 患者體質(zhì)與證型相關(guān)性分析

對(duì)中醫(yī)體質(zhì)與證型分布進(jìn)行Pearson卡方檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，提示復(fù)發(fā)性甲亢患者中醫(yī)體質(zhì)與證型之間有相關(guān)性。將各證型與各體質(zhì)分別進(jìn)行Pearson卡方檢驗(yàn)，氣郁質(zhì)與肝火旺盛、氣陰兩虛證有相關(guān)性(P<0.05)，氣虛質(zhì)與氣陰兩虛證有相關(guān)性(P<0.05)，陽虛質(zhì)與脾腎兩虛證、氣陰兩虛證有相關(guān)性(P<0.05)，陰虛質(zhì)與心肝陰虛證、氣陰兩虛證有相關(guān)性(P<0.05) ，痰濕質(zhì)與所有證型均無相關(guān)性(P>0.05)。見表6。

表6 復(fù)發(fā)性甲亢患者體質(zhì)與證型的相關(guān)性分析(P值)

3 討論

甲亢依照其證候特征歸屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇。痰、氣、血壅結(jié)于頸部，病性膠著，難以肅清，成為潛在“夙根”，隨各種誘因而再次發(fā)作。若驟食酒肉葷腥或過食海鮮，或過多操勞，或受精神刺激，易使氣機(jī)紊亂、氣血陰陽虧損，邪無所制而致疾病復(fù)發(fā)[8]。目前大多數(shù)研究均集中在甲亢上，關(guān)于復(fù)發(fā)性甲亢的研究較少，少有將兩者區(qū)別研究，故應(yīng)更深一步探討復(fù)發(fā)性甲亢與甲亢患者在體質(zhì)、證型分布方面的區(qū)別，提出更有針對(duì)性的論治方法。

汪忠霞等[9]對(duì)100例甲亢患者進(jìn)行體質(zhì)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)氣郁質(zhì)和陰虛質(zhì)最常見。李夢(mèng)潔[10]對(duì)300例甲亢患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)主要體質(zhì)為氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)。夏仲元[11]調(diào)查117例甲亢患者體質(zhì)，頻次最高三位依次為氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)。本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性甲亢患者體質(zhì)主要以陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)和氣虛質(zhì)為主，與上述研究結(jié)果顯示的體質(zhì)分布大致相同，說明氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)是甲亢發(fā)生、復(fù)發(fā)患者的主要體質(zhì)。陰虛則火旺，火旺則陰傷更甚，惡性循環(huán)使疾病易于復(fù)發(fā)；氣郁影響肝的正常疏泄，若受精神刺激，產(chǎn)生強(qiáng)烈的情緒波動(dòng)，易致氣機(jī)紊亂而復(fù)發(fā)；氣虛則易受邪氣侵犯，無力御邪外出，正虛邪戀，使病情反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說認(rèn)為，體質(zhì)可決定人體對(duì)某些致病因素的易感性[12]。氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)是甲亢復(fù)發(fā)的易感體質(zhì)。王琦教授曾提出“體質(zhì)可調(diào)論”，從調(diào)節(jié)體質(zhì)入手治療疾病，通過藥物、飲食、鍛煉、心理輔導(dǎo)等方式改善患者偏頗體質(zhì)[13]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)的調(diào)整作用可能是在調(diào)控、修飾疾病相關(guān)易感基因的表達(dá)及表達(dá)產(chǎn)物上發(fā)揮著重要作用[14]。在用藥上，丁雷教授主張“量體施方”，認(rèn)為中青年患者氣郁質(zhì)偏多，易于化火，治以清肝泄熱；中老年患者由于體質(zhì)漸衰，以陰虛質(zhì)偏多，治以養(yǎng)陰益氣。在生活方式上，囑咐患者科學(xué)飲食，少吃含碘食物；合理作息，避免過度勞累；保持心情舒暢，同時(shí)預(yù)防感染等[15]。

符芳[16]對(duì)106例甲亢患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)常見證型依次為肝火旺盛證、心肝陰虛證、痰結(jié)血瘀證、氣郁痰阻證。覃詩華[17]調(diào)查116例甲亢患者證型依次為肝火旺盛、痰氣熱結(jié)、心肝陰虛、氣陰兩虛。本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者多為氣陰兩虛證和脾腎兩虛證。由此得出甲亢患者病情多火旺、多實(shí)證，而復(fù)發(fā)患者病情多虛證。劉喜明[18]認(rèn)為復(fù)發(fā)性甲亢往往處于疾病后期，根據(jù)甲亢后期的證候特點(diǎn)將其分為氣陰兩虛證和痰瘀互結(jié)證，治療以益氣養(yǎng)陰、祛痰化瘀為主。梁建明[19]認(rèn)為難治性甲亢初起為厥陰肝木郁而不暢，致太陰脾土運(yùn)而不暢，終致少陰腎之陰陽失衡，治以疏肝運(yùn)脾、補(bǔ)腎陰陽。甲亢壯火食氣，日久耗氣傷陰，致氣陰兩虛，病情由實(shí)轉(zhuǎn)虛，后期累及脾腎。因此，復(fù)發(fā)性甲亢患者應(yīng)注意顧護(hù)正氣，以益氣補(bǔ)陰、溫補(bǔ)脾腎為主。

病程長(zhǎng)短、復(fù)發(fā)次數(shù)不同的患者中醫(yī)證型、體質(zhì)分布具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明病程長(zhǎng)短、復(fù)發(fā)次數(shù)影響體質(zhì)、證型。病程的延長(zhǎng)、病情的反復(fù)發(fā)作是疾病發(fā)展過程，從肝火旺盛、氣郁痰阻，到氣陰兩虛、心肝陰虛，再到脾腎虧虛的證型變化，從氣郁質(zhì)，到氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)，再到陽虛質(zhì)的體質(zhì)變化，體現(xiàn)了疾病的發(fā)展規(guī)律。楊亞男[20]通過對(duì)496例甲亢患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病程小于1年者證型以陰虛陽亢證為主，病程1～3年者以氣滯濕阻證為主，病程大于3年者以氣陰兩虛證為主，與本研究所論述病變過程相似。另外本研究發(fā)現(xiàn)，陰虛質(zhì)是甲亢復(fù)發(fā)的首要體質(zhì)，氣陰兩虛證又是甲亢復(fù)發(fā)的首要證型，陰虛作為一種證候要素在甲亢復(fù)發(fā)中起著關(guān)鍵作用，陰虛貫穿甲亢始終，是疾病遷延難愈、反復(fù)發(fā)作的重要因素。

綜上所述，本研究顯示了甲亢復(fù)發(fā)患者體質(zhì)、證型的分布規(guī)律，并探討了其與甲亢患者的區(qū)別，對(duì)甲亢復(fù)發(fā)的辨證論治和辨體論治起到了一定的指導(dǎo)作用。本研究納入病例數(shù)較少，故后續(xù)須進(jìn)一步擴(kuò)大研究，深化對(duì)復(fù)發(fā)性甲亢的認(rèn)識(shí)，提高臨床診療水平。