賈楠，賀玉娟，趙曉曉，張衛(wèi)星

本文的創(chuàng)新點：

（1）本文通過分析脈搏灌注指數(shù)（PI）、血乳酸值和平均動脈壓（MAP）與早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良（BPD）之間的相關(guān)性，證實早產(chǎn)兒出生后24 h 內(nèi)PI 對發(fā)生BPD 有一定的預(yù)測價值，值得臨床關(guān)注；（2）PI 是脈搏血氧飽和度儀新增的參數(shù)，可以反映早產(chǎn)兒血流動力學(xué)狀態(tài)。與血乳酸值及 MAP 檢測相比，PI 監(jiān)測具有無創(chuàng)、操作簡便、實時連續(xù)等優(yōu)點，適合在新生兒中應(yīng)用，具有較強(qiáng)的臨床實用價值；（3）在實際臨床工作中，若能早期發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定及外周組織灌注不足，并進(jìn)行相應(yīng)臨床干預(yù)，可能會降低 BPD 發(fā)生率。

本文的局限性：

本研究為單中心研究，納入的樣本量相對較少；研究只記錄了出生后1 周的PI 值，記錄時間較短。還需進(jìn)一步開展多中心、大樣本的研究加以驗證。

支氣管肺發(fā)育不良（BPD）是早產(chǎn)兒常見的慢性肺部疾病。隨著我國極早產(chǎn)兒和超早產(chǎn)兒存活率的逐漸升高，BPD 的發(fā)生率也逐年上升，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒生命安全及生存質(zhì)量。BPD 的發(fā)生與多種因素有關(guān)，國內(nèi)外學(xué)者多認(rèn)為其本質(zhì)是各種不利因素（如氧中毒、炎癥及氣壓傷等）對早產(chǎn)兒發(fā)育不成熟的肺造成慢性損傷，導(dǎo)致肺泡和肺血管發(fā)育受阻，以及肺組織和肺血管受損后的異常修復(fù)［1-2］。微循環(huán)灌注不足、組織缺氧、生命器官能量供需失衡，均可引起早產(chǎn)兒肺部毛細(xì)血管缺血、缺氧，肺泡組織發(fā)育不良，最終可導(dǎo)致BPD 的發(fā)生［3］。通過監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)變化以預(yù)測BPD 發(fā)生的方法少有報道。脈搏灌注指數(shù)（PI）是脈搏血氧飽和度儀新增的反映外周組織灌注情況的指標(biāo)，可以反映早產(chǎn)兒血流動力學(xué)狀態(tài)；乳酸是機(jī)體無氧代謝的產(chǎn)物，可以反映機(jī)體的真實灌注情況和氧合狀態(tài)；平均動脈壓（MAP）是臨床上常用的宏觀血流動力學(xué)指標(biāo)，可以反映各臟器血液灌注的情況。本研究主要探討圍生期早產(chǎn)兒血流動力學(xué)指標(biāo)與BPD 發(fā)生的相關(guān)性，分析PI、血乳酸值及MAP 對早產(chǎn)兒發(fā)生BPD 的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年9 月至2020 年12 月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的161 例胎齡<32 周的早產(chǎn)兒為研究對象，根據(jù)早產(chǎn)兒是否發(fā)生BPD 將其分為BPD 組和對照組。BPD 組65 例，男29 例（44.6%）、女36例（55.4%）；胎齡25.2～31.6周，平均胎齡（29.0±1.5）周。對照組96 例，男49 例（51.0%）、女47 例（49.0%）；胎齡25.3～31.4 周，平均胎齡（29.5±1.4）周。本研究經(jīng)新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2019-047），早產(chǎn)兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡<32周；（2）出生后1 h 內(nèi)入院；（3）臨床資料完整；（4）住院時間≥28 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)雜型先天性心臟??；（2）染色體異常；（3）遺傳代謝??；（4）嚴(yán)重先天畸形；（5）臨床資料不完整。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料收集 由受過培訓(xùn)的人員通過電子病歷系統(tǒng)收集早產(chǎn)兒一般資料，包括胎齡、出生體質(zhì)量、性別、分娩方式。

1.3.2 早產(chǎn)兒基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 早產(chǎn)兒基礎(chǔ)疾病〔新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）、新生兒肺炎、新生兒敗血癥、動脈導(dǎo)管未閉（PDA）〕與早產(chǎn)兒并發(fā)癥〔BPD、新生兒窒息、肺出血、腦室內(nèi)出血（IVH）、化膿性腦膜炎、貧血、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）〕的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參考第五版《實用新生兒學(xué)》［4］。

1.3.3 血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測 （1）PI 監(jiān)測方法：所有早產(chǎn)兒經(jīng)常規(guī)保暖、氣道清理等處置后放入閉式暖箱，暖箱溫度和濕度根據(jù)早產(chǎn)兒出生體質(zhì)量及日齡調(diào)節(jié)，以維持恒定的中性溫度。早產(chǎn)兒入暖箱后，將Masimo Radical-7（邁心諾，生產(chǎn)廠家：墨西哥Masimo Corporation）血氧飽和度檢測儀探頭連接于早產(chǎn)兒右手掌部進(jìn)行動態(tài)PI 監(jiān)測，記錄早產(chǎn)兒安靜狀態(tài)下、波形穩(wěn)定后5 min 內(nèi)PI，1 min 記錄1 次，取5 次數(shù)值平均值為早產(chǎn)兒的最終PI，按上述方法連續(xù)記錄早產(chǎn)兒出生后1 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h、5 d、6 d、7 d的PI，共收集9 組數(shù)據(jù)。（2）血乳酸值檢測方法：于早產(chǎn)兒入院后1 h、12 h、24 h 抽取動脈血0.1 ml 進(jìn)行血氣分析并記錄血乳酸值。采血者常規(guī)洗手、戴滅菌口罩，核對早產(chǎn)兒姓名、床號，對擬穿刺部位皮膚進(jìn)行消毒，使用肝素化的空針抽取動脈血0.1 ml，采用ABL90FLEX（雷度米特，生產(chǎn)廠家：丹麥雷度米特醫(yī)療設(shè)備有限公司）血氣分析儀進(jìn)行檢測。（3）MAP 監(jiān)測方法：根據(jù)新生兒危重病例評分（NCIS）［5］標(biāo)準(zhǔn)，選取兩組評分提示病情危重和極危重（>90 分為非危重，70～90 分為危重，<70 分為極危重）的早產(chǎn)兒33 例（其中BPD 組16 例、對照組17 例）進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。以橈動脈或股動脈為穿刺部位放置動脈留置針，穿刺成功后連接測壓裝置進(jìn)行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，并記錄監(jiān)測1 h、12 h、24 h 的MAP，儀器采用 Mindray Bene View T8（邁瑞，生產(chǎn)廠家：深圳邁瑞醫(yī)療電子股份有限公司）監(jiān)護(hù)儀。1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線評估PI、血乳酸值及MAP 對早產(chǎn)兒發(fā)生BPD 的預(yù)測價值，確定最佳截斷值并計算 ROC 曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度。AUC 介于0.5～0.7 表示預(yù)測價值較差，AUC 介于0.7～0.9 表示預(yù)測價值中等，AUC>0.9 表示預(yù)測價值較好。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較 兩組間早產(chǎn)兒胎齡、出生體質(zhì)量、性別、分娩方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較Table 1 Comparison of general information between preterm infants with and without bronchopulmonary dysplasia

2.2 兩組早產(chǎn)兒基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組NRDS、新生兒肺炎發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組新生兒敗血癥、PDA 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥比較，結(jié)果顯示：兩組新生兒窒息、ROP 發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組在肺出血、IVH、化膿性腦膜炎、貧血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of basic diseases and comorbidities occurrence of preterm infants with and without bronchopulmonary dysplasia

2.3 兩組早產(chǎn)兒出生后不同時間點PI 比較 BPD 組早產(chǎn)兒在出生后1 h、12 h、24 h 的PI 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組早產(chǎn)兒出生后48 h、72 h、96 h、5 d、6 d、7 d PI 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒出生后不同時間點PI 比較（±s）Table 3 Comparison of perfusion index values after deliver between preterm infants with and without bronchopulmonary dysplasia at different time periods

表3 兩組早產(chǎn)兒出生后不同時間點PI 比較（±s）Table 3 Comparison of perfusion index values after deliver between preterm infants with and without bronchopulmonary dysplasia at different time periods

注：PI=脈搏灌注指數(shù)

組別 例數(shù) 出生后 1 h 出生后 12 h 出生后 24 h 出生后 48 h 出生后 72 h 出生后 96 h 出生后 5 d 出生后 6 d 出生后 7 d對照組 96 0.69±0.21 1.23±0.27 1.41±0.24 1.66±0.27 1.93±0.32 2.21±0.30 2.39±0.32 2.36±0.32 2.38±0.33 BPD 組 65 0.41±0.17 0.96±0.20 1.22±0.27 1.62±0.27 1.87±0.31 2.24±0.28 2.31±0.28 2.30±0.26 2.31±0.27 t 值 -9.036 -6.980 -4.569 -0.929 -1.326 0.511 -1.669 -1.144 -1.435 P 值 <0.001 <0.001 <0.001 0.354 0.187 0.610 0.097 0.254 0.153

2.4 兩組早產(chǎn)兒入院后不同時間點血乳酸值比較 BPD組早產(chǎn)兒入院后1 h 血乳酸值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組早產(chǎn)兒入院后12 h、24 h 血乳酸值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒入院后不同時間點血乳酸值比較（±s，mmol/L）Table 4 Lactic acid value comparison between preterm infants with and without bronchopulmonary dysplasia at different time periods after admission

表4 兩組早產(chǎn)兒入院后不同時間點血乳酸值比較（±s，mmol/L）Table 4 Lactic acid value comparison between preterm infants with and without bronchopulmonary dysplasia at different time periods after admission

組別 例數(shù) 入院后1 h 入院后12 h 入院后24 h對照組 96 3.15±2.32 1.53±0.56 1.19±0.43 BPD 組 65 5.02±1.88 1.83±0.82 1.20±0.39 t 值 5.377 1.464 0.134 P 值 <0.001 0.145 0.894

2.5 兩組不同時間點MAP 比較 兩組病情危重和極危重早產(chǎn)兒在監(jiān)測1 h、12 h、24 h 的MAP 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組病情危重和極危重早產(chǎn)兒不同監(jiān)測時段MAP 比較（±s，mm Hg）Table 5 Comparison of mean arterial pressure levels between critical and extremely critical preterm infants with and without bronchopulmonary dysplasia at different time periods

表5 兩組病情危重和極危重早產(chǎn)兒不同監(jiān)測時段MAP 比較（±s，mm Hg）Table 5 Comparison of mean arterial pressure levels between critical and extremely critical preterm infants with and without bronchopulmonary dysplasia at different time periods

注：MAP=平均動脈壓

組別 例數(shù) 監(jiān)測1 h 監(jiān)測12 h 監(jiān)測24 h對照組 17 36±2 37±3 37±2 BPD 組 16 35±4 36±3 37±3 t 值 -0.806 -0.870 0.584 P 值 0.426 0.391 0.564

2.6 PI 及血乳酸值對早產(chǎn)兒BPD 的預(yù)測價值 出生后1 h PI 預(yù) 測 早 產(chǎn) 兒BPD 的AUC 為0.847〔95%CI（0.788，0.906），P<0.001〕，最佳截斷值為0.55，靈敏度為76.9%，特異度為75.0%；出生后12 h PI 預(yù)測早產(chǎn) 兒BPD 的AUC 為0.776〔95%CI（0.705，0.846），P<0.001〕，最佳截斷值為1.15，靈敏度為86.2%，特異度為60.4%；出生后24 h PI 預(yù)測早產(chǎn)兒BPD 的AUC為0.695〔95%CI（0.613，0.778），P<0.001〕，最佳截斷值為1.45，靈敏度為81.5%，特異度為51.0%。入院后1 h 血乳酸值預(yù)測早產(chǎn)兒BPD 的AUC 為0.762〔95%CI（0.686，0.837），P<0.001〕，最佳截斷值為6.55，靈敏度為81.5%，特異度為68.7%，見圖1。

圖1 PI 和血乳酸值對早產(chǎn)兒發(fā)生BPD 預(yù)測價值的ROC 曲線分析Figure 1 ROC analysis of the predictive value of perfusion index and serum lactic acid for bronchopulmonary dysplasia in preterm infants

3 討論

早產(chǎn)兒由于各器官、系統(tǒng)發(fā)育不成熟，出生后早期因從宮內(nèi)到宮外生存環(huán)境的轉(zhuǎn)變，血流動力學(xué)狀態(tài)發(fā)生改變，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率相對較高。對早產(chǎn)兒出生后進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)早期組織灌注不足，對維持新生兒循環(huán)功能穩(wěn)定具有重要意義，臨床上若能夠早期發(fā)現(xiàn)其血流動力學(xué)改變并及時采取干預(yù)措施，對改善早產(chǎn)兒預(yù)后十分重要。BPD 是早產(chǎn)兒常見的并發(fā)癥，許多指標(biāo)及模型被用于預(yù)測早產(chǎn)兒BPD 的發(fā)生和預(yù)后［6-8］。血壓和血乳酸均是判斷組織灌注不足的敏感指標(biāo)［9］。目前有創(chuàng)血壓監(jiān)測在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中是較為成熟的技術(shù)，但不足以準(zhǔn)確全面地反映早產(chǎn)兒血流動力學(xué)情況，且監(jiān)測MAP 和血乳酸值均為有創(chuàng)性操作。PI 是新一代脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀上新增的指標(biāo)，具有無創(chuàng)、可連續(xù)監(jiān)測等優(yōu)點，可以反映監(jiān)測部位脈搏強(qiáng)度及血流量大小，因此逐漸成為新生兒重癥監(jiān)護(hù)室推廣應(yīng)用的反映新生兒外周循環(huán)灌注情況的監(jiān)測指標(biāo)［10］。

近年來，國內(nèi)外關(guān)于PI 在新生兒中的應(yīng)用主要包括對疾病嚴(yán)重程度的評價［11］、先天性心臟病的篩查［12］、新生兒休克的早期識別［13］、健康足月新生兒PI 參考范圍的確定［14］等。2015 年ALDERLIESTEN 等［15］對311 例胎齡<32 周的新生兒進(jìn)行出生后72 h 內(nèi) PI 監(jiān)測，提出PI 可用于監(jiān)測新生兒血流動力學(xué)的結(jié)論。2017 年CORSINI 等［16］在健康足月兒出生后（48±2）h 同時測量右手和右足PI，記錄PI 后進(jìn)行超聲心動圖檢查，發(fā)現(xiàn)PI與健康足月兒左心室輸出量相關(guān)。同年TUTEN等［17］研究發(fā)現(xiàn)，出生后1 h PI 低的早產(chǎn)兒BPD 發(fā)生率明顯升高。2020 年章斌等［18］發(fā)現(xiàn)，BPD 組早產(chǎn)兒在出生后第1 、7 、28 天的心功能均低于非BPD 組，表明早產(chǎn)兒在發(fā)生BPD的過程中存在不同程度血流動力學(xué)改變，進(jìn)而出現(xiàn)心功能改變。動態(tài)監(jiān)測早產(chǎn)兒血流動力學(xué)指標(biāo)變化有利于早期發(fā)現(xiàn)BPD，并評估BPD 早產(chǎn)兒心功能改變情況。本研究結(jié)果顯示，BPD 組出生后1 h、12 h、24 h PI 顯著低于對照組，提示早產(chǎn)兒在發(fā)生BPD 的過程中存在血流動力學(xué)改變現(xiàn)象，早期外周組織灌注水平低下可能是早產(chǎn)兒發(fā)生BPD 的重要危險因素。出生后1 h PI 預(yù)測早產(chǎn)兒BPD 的AUC 為0.847，最佳截斷值為0.55，靈敏度為76.9%，特異度為75.0%；出生后12 h PI 預(yù)測早產(chǎn)兒BPD 的AUC 為0.776，最佳截斷值為1.15，靈敏度為86.2%，特異度為60.4%；出生后24 h PI 預(yù)測早產(chǎn)兒BPD 的AUC 為0.695，最佳截斷值為1.45，靈敏度為81.5%，特異度為51.0%，提示早產(chǎn)兒出生后24 h內(nèi)PI 可作為BPD 的早期預(yù)測指標(biāo)。在實際臨床工作中，若在早期發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定及外周組織灌注不足時，進(jìn)行相應(yīng)臨床干預(yù)，可能會降低BPD 發(fā)生率，但本研究監(jiān)測時間短，因此PI 預(yù)測BPD 發(fā)生的價值仍需進(jìn)一步研究。

乳酸是機(jī)體無氧代謝的產(chǎn)物，可以提供細(xì)胞水平代謝能力的信息，并反映真實的灌注和氧合狀態(tài)［19］。HATHERILL 等［20］研究發(fā)現(xiàn)，以動脈血乳酸值>5 mmol/L 為截斷值，可在一定程度上預(yù)測新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中感染性休克早產(chǎn)兒的死亡風(fēng)險。PORYO 等［21］研究發(fā)現(xiàn)，出生后第5 天的血清乳酸水平與BPD 發(fā)生率顯著相關(guān)。本研究顯示，入院后1 h BPD 組血乳酸值顯著高于對照組，早產(chǎn)兒入院后1 h 血乳酸值預(yù)測早產(chǎn)兒BPD 的AUC 為0.762，靈敏度為81.5%，特異度為68.7%，因此PI 和血乳酸值均可以作為反映外周組織循環(huán)灌注情況的有效指標(biāo)，在臨床工作中可以幫助早期識別外周灌注不足，但入院后1 h 血乳酸值預(yù)測BPD 發(fā)生的AUC 小于出生后1 h PI 預(yù)測BPD 發(fā)生的AUC，且監(jiān)測血乳酸值為有創(chuàng)操作，不可連續(xù)觀察。PI 與乳酸相比具有無創(chuàng)、操作簡便、實時連續(xù)等優(yōu)點，更適合在新生兒中應(yīng)用。目前國內(nèi)外對于血壓與BPD 發(fā)生相關(guān)性的研究較少，本研究發(fā)現(xiàn)，BPD 組與對照組早產(chǎn)兒監(jiān)測1 h、12 h 及24 h 的MAP 差異無統(tǒng)計學(xué)意義。MAP、中心靜脈壓、毛細(xì)血管充盈時間、尿量等是臨床上常用的宏觀血流動力學(xué)指標(biāo)，然而相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，盡管恢復(fù)了宏觀血流動力學(xué)指標(biāo)，微循環(huán)的灌注情況可能仍不能恢復(fù)，這可能與體循環(huán)和微循環(huán)的分離現(xiàn)象有關(guān)［22］。因此，危重早產(chǎn)兒可能會出現(xiàn)宏觀血流動力學(xué)與微循環(huán)的分離，盡管血壓沒有明顯下降，但已經(jīng)存在微循環(huán)灌注不足的情況，本研究結(jié)果可能與以上因素有關(guān)。本研究僅對病情危重的早產(chǎn)兒進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，故獲得的樣本量較小，且本研究為單中心研究，MAP 對BPD 的真實預(yù)測價值需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究。

綜上所述，本研究通過分析PI、血乳酸值和MAP對早產(chǎn)兒BPD 發(fā)生的預(yù)測價值，提示早產(chǎn)兒在發(fā)生BPD 的過程中存在血流動力學(xué)的改變，出生后24 h 內(nèi)的PI 對于早產(chǎn)兒BPD 的預(yù)測有一定的價值，但仍需進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：賈楠進(jìn)行文章的構(gòu)思、設(shè)計與撰寫；賀玉娟檢索和篩選相關(guān)文獻(xiàn)資料，并對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價；趙曉曉進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，繪制相關(guān)圖表；張衛(wèi)星負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。