中國心血管疾病患者居家康復專家共識編寫組

心血管疾病（CVD）是全球主要公共衛(wèi)生問題之一，在中國約有3.3 億CVD 患者[1]，這亟需有效策略來管理CVD 并改善患者預后。心臟康復是一種基于循證證據(jù)，采用患者健康教育、認知行為改變和運動訓練等干預來改善CVD 患者預后的綜合干預措施，已被證實可以有效減少CVD 患者再入院率、死亡率、心血管事件發(fā)生率，并改善與健康相關的生活質量，是現(xiàn)代CVD 治療的重要組成部分。

心臟康復中心的門診心臟康復其安全性和有效性已被證實，在2018 年全球約有55%的國家及地區(qū)提供了心臟康復項目[2]，但其轉診率、參與率以及完成率都不甚理想。據(jù)美國醫(yī)療保險系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，2007～2011 年出院患者中參與心臟康復者僅占16.3%[3]。美國一項關于急性心肌梗死后患者的注冊研究顯示，2007～2010 年，62.4%的患者被轉診至心臟康復，而其中32.6%參與了至少一次心臟康復，參與者中僅約一半患者完成了26 次以上康復[4]。我國人口基數(shù)大，開展心臟康復的醫(yī)院數(shù)量為13.2 家/1 億人口[5]，且由于東西部經濟發(fā)展不平衡，只有少數(shù)符合條件的患者可以參加門診心臟康復，參與率及完成率均遠低于發(fā)達國家水平。一項最新研究顯示，2017～2019 年參與門診心臟康復治療的患者中，完成24 次以上康復次數(shù)者僅占18.7%[6]。鑒于此，當前迫切需要有效策略來提高患者的參與度，而居家心臟康復（home-based cardiac rehabilitation，HBCR）則是目前國際認可的潛在策略之一。

HBCR 醫(yī)療模式是心臟康復不可或缺的環(huán)節(jié)，與衛(wèi)生機構的心臟康復中心共同形成連續(xù)的心臟康復醫(yī)療體系，主要提供以家庭為場景的、以長期乃至終身康復指導而進行的醫(yī)療服務，使患者盡可能地恢復正常心肺功能、參加社會活動和提高生活質量。2019 年美國心血管與肺康復協(xié)會（AACVPR）、美國心臟協(xié)會（AHA）、美國心臟病學會（ACC）聯(lián)合發(fā)表的《基于家庭的心臟康復科學聲明》[7]，推薦一部分低?；颊呔蛹疫M行心臟康復。在中國人群中進行的相關研究顯示，HBCR 同樣具有良好的安全性及有效性[8]。

與門診心臟康復相比，HBCR 可以幫助患者克服交通障礙、工作時間沖突、家務繁忙等問題，并擴大患者健康教育、康復咨詢和康復監(jiān)督的范圍。HBCR 還可以實現(xiàn)一周全天候的監(jiān)測干預，而大多數(shù)門診心臟康復僅提供每周3 天、每次4 h 左右的治療時間。開展HBCR 主要有兩種形式[8]：一是經康復中心過渡后，開展專業(yè)人員隨訪加自我管理的HBCR 計劃。開始時所有患者均參加每周3 次的連續(xù)心電監(jiān)測下的運動和面對面指導，而后進行居家訓練，持續(xù)提高患者的運動依從性；二是通過提供“心臟康復干預手冊”，直接開展HBCR 計劃并進行隨訪。干預手冊的內容包括自身狀況評估方法、每周訓練計劃、藥物管理以及壓力管理的紙質或影像信息資料等，康復治療師每周進行電話或家訪指導，督促患者開展居家訓練并解決可能遇到的問題。英國利用“心臟手冊”輔助廣泛開展HBCR，效果顯著[9]。

目前，國內開展的HBCR 計劃多為第一種模式，但由于康復中心的建設仍未形成體系，基層難以有效推廣，能服務的人數(shù)有限[8]。相對于巨大的患者康復需求，我國心臟康復資源實屬匱乏，這要求實施創(chuàng)新的心臟康復醫(yī)療模式，以滿足需求。此外，HBCR 在中國尚處于起步階段，且大多數(shù)國內心臟康復中心無HBCR 的標準流程與實踐經驗參考。本專家共識的發(fā)布，目的是為國內施行HBCR 提供規(guī)范流程，闡明HBCR 必需的核心組成部分、臨床效果、優(yōu)勢和局限性，提供HBCR 醫(yī)療質量與醫(yī)療安全的質控措施，供擬開展HBCR 的機構進行參考，以期為患者提供高質量的HBCR 服務。

1 HBCR 管理的路徑及患者納入標準

HBCR 要嚴格按照規(guī)范流程執(zhí)行（圖1）。首先心臟康復患者需在心臟康復中心/醫(yī)療機構進行注冊登記，并建立康復檔案，同時進行心臟康復評估，根據(jù)危險等級分層。經臨床醫(yī)生和心臟康復醫(yī)務人員的評估后，低危患者可直接參與HBCR，門診心臟康復計劃順利完成的中、高危患者也可參與。高?；颊撸绮环€(wěn)定性心絞痛患者、心力衰竭患者（NYHA 心功能Ⅲ～Ⅳ級、左心室射血分數(shù)<40%）、有癥狀的心律失?；颊摺⒎€(wěn)定性心絞痛Ⅲ級[加拿大心血管病學會（CCS）分級]以上的患者、年齡較大患者（＞75 歲）、顯著的肢體障礙患者（如間歇性跛行）或者心肺功能顯著降低患者（例如＜2 METs）等[10]，通常需謹慎評估，在監(jiān)護下完成門診心臟康復，并且再評估病情穩(wěn)定后方可參與HBCR。

圖1 HBCR 管理的路徑

在患者簽署HBCR 知情同意書的前提下，團隊給予規(guī)范化的HBCR 處方。心臟康復團隊成員進行遠程監(jiān)督與醫(yī)學指導，同時系統(tǒng)定時推送康復信息，提醒患者進行運動訓練、飲食調整、心理支持以及參加家庭健康教育，并根據(jù)醫(yī)療條件為有需求的患者提供門診隨訪。系統(tǒng)自動收集患者執(zhí)行康復處方的監(jiān)測數(shù)據(jù)并進行反饋，確?？祻唾|量控制。

2 HBCR 管理的核心組成部分

2.1 運動康復

2.1.1 院內評估與風險分層

每位患者在進行HBCR 前都應進行細致的醫(yī)學評估和心肺運動試驗（CPET），以制訂安全有效的運動處方。院內評估內容包括：CVD 病史及其他臟器疾病病史；目前癥狀（胸痛、呼吸困難、下肢水腫等）；體格檢查（重點檢查心肺耐力及骨骼肌肉系統(tǒng)）；近期心血管檢查結果（血生化、心電圖、超聲心動圖等），評估患者血運重建效果，必要時參考冠狀動脈造影結果；評估起搏器或埋藏式心律轉復除顫器功能；了解平日運動習慣（與年齡、性別和日常生活相關的活動）。

AACVPR 提出CVD 患者運動風險可分為低危、中危和高危3 個等級（表1）[11]，對于大部分低?；颊?，直接推薦參與HBCR；對于中、高?；颊?，建議在醫(yī)院或機構門診進行醫(yī)學監(jiān)護下的康復訓練，完成一段時間規(guī)律運動訓練后（一般至少4 周12 次運動訓練），再回家進行自我管理的心臟康復。同時需定期前往心臟康復中心進行再評估及修訂運動處方（中、高?；颊呓ㄗh1個月1次，低危患者建議3個月1次）。

表1 心血管疾病患者運動風險分層

2.1.2 居家運動處方的制定

門診心臟康復指南建議同樣適用于HBCR。HBCR 的運動時間和頻率分別為每次≥30 min，每周3～7 次[12]，美國國家運動醫(yī)學會（ACSM）建議每周至少進行150 min 的中等強度（如步行）或75 min的高強度（如跑步）體力活動[13]。運動強度通常定在峰值心率或心率儲備的60%～80%，主觀疲勞量表（RPE）評分（亦稱Borg 評分）在12～14 分。指導患者探索自身的最佳運動時間，并將規(guī)律活動融入日常生活（如步行、延長停車距離以增加步行時間、2 層樓梯步行、增加午間散步等）。有研究表明[14]，高強度間歇性訓練（HIT）也可用于冠心病患者HBCR 訓練，每周2 次，運動強度為峰值心率的85%～95%。

2.1.3 存在合并癥患者的HBCR 運動處方

2.1.3.1 肥胖

一般對于體重指數(shù)（BMI）≥24 kg/m2，與腰圍＞90 cm 的男性或＞85 cm 的女性腹型肥胖者，要認真評估與治療。建議所有肥胖患者增加日常體力活動。早期運動訓練應每次至少消耗250～300 kcal，逐漸遞增達到每周消耗1 000～2 000 kcal 能量的目標（包括日常體力活動消耗的能量）。對于運動能力偏低的CVD 患者可以依靠增加運動次數(shù)或延長每次運動時間來逐步適應。此外，抗阻訓練可以消耗更多的熱量，如不存在骨骼肌肉疾病的限制，應盡早開展[15]。

肥胖患者進行HBCR，或可能因體重過大限制爬樓梯，監(jiān)測設備受到皮脂干擾等，則需調整訓練方案及選擇合適的監(jiān)測設備以適合患者使用。為防止體重反彈，應同時開展飲食、行為治療以維持體重。有研究證實為防止體重反彈，后續(xù)運動量要大于保持健康所推薦的每周150 min，或者每周5～7 d都進行30 min 的中等強度運動，肥胖人群可能會受益于逐漸增加的運動時間直至每周大于250 min[16]。

2.1.3.2 糖尿病

當糖尿病患者開始運動時，血糖水平需要進行常規(guī)監(jiān)測。建議運動強度為40%～60%的心率儲備，相當于RPE 評分的11～13 分，每周進行3～7 d，至少150 min 的中等強度運動，并且兩次運動間隔不超過48 h[17]。每周累計300 min 以上的中高強度運動獲益更多。幾乎所有患者都可進行中等強度的抗阻訓練，但對于老年患者及病程較長的糖尿病患者不適合進行高強度的抗阻訓練。

2.1.3.3 高血壓

減重、增加體力活動、合理膳食等生活方式改變對于高血壓控制具有重要意義。增加體力活動如快走，每天至少30 min，有助于將收縮壓下降4～9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。指南推薦高血壓人群盡量每天持續(xù)進行30～60 min 的持續(xù)性或間歇性有氧運動，每周2～3 次抗阻運動，40%～60%的心率儲備，RPE 評分為11～13 分；可采用步行、慢跑、騎車和游泳等方式[18]。

2.1.4 常見的運動風險與預防策略（表2）

表2 常見運動風險與預防策略

目前已有的涉及低、中?；颊叩难芯恐校琀BCR 與門診心臟康復安全性相似[7]。但在高?；颊咧羞M行HBCR，其安全性評估研究證據(jù)尚不充分。CVD 患者多高齡，身體狀況不佳，并常伴有多種合并癥，因此對這些患者HBCR 的臨床安全性和有效性需進行更仔細的評估，以預防運動風險，同時要加強健康教育。

2.1.5 監(jiān)督與反饋

研究表明，通過適當?shù)脑u估篩查及遠程監(jiān)測，居家運動康復可以安全有效的開展，適用于心肌梗死后[19]、心力衰竭[20]、肥胖[21]、高血壓[22]及糖尿病[23]的患者。

遠程監(jiān)測的居家運動監(jiān)督模式是指基于移動通訊網絡，應用相關設備和軟件收集患者CVD 相關的危險因素和健康信息，設定運動方案，由便攜式監(jiān)護終端對患者進行實時監(jiān)護，捕捉異常心電圖等危險數(shù)據(jù)，通過互聯(lián)網傳輸?shù)结t(yī)護人員的通訊設備，醫(yī)護人員通過語音和短信及時與患者溝通給予康復指導，以有效降低運動中的心血管事件[24]。Piotrowicz 等[25]研究發(fā)現(xiàn)，通過8 周基于家庭的遠程心臟康復模式，包括監(jiān)護下運動（運動中監(jiān)護心電圖、心率和血壓）、健康教育、心理支持等，可改善心力衰竭患者NYHA 心功能分級、峰值攝氧量（VO2peak）、6 分鐘步行距離、生活質量評價量表（SF-36）評分，并且HBCR 的依從性優(yōu)于門診心臟康復。

可穿戴設備與心臟康復應用程序（App）相結合，可應用于心臟康復患者自我監(jiān)測。一項前瞻性多中心試驗通過比較智能手機引導訓練系統(tǒng)“GEx（guided exercise）”的遠程監(jiān)測HBCR 與傳統(tǒng)心臟康復，結果顯示，GEx 用于冠心病患者的可行性好、依從性高，與傳統(tǒng)心臟康復治療組相比，遠程監(jiān)測指導下的HBCR 對患者預后指標的改善更明顯[26]。

總之，醫(yī)務人員應及時獲取HBCR 患者隨訪信息，掌握患者病情變化情況，提醒患者定期復診。相較于門診與上門隨訪存在的成本及距離等問題，隨訪管理系統(tǒng)、智能手機應用軟件[27]、電話隨訪[28]等現(xiàn)代化手段建立的隨訪反饋機制，提供了極大便利。

2.2 營養(yǎng)干預

2.2.1 營養(yǎng)評估內容（表3）

表3 營養(yǎng)評估內容

實施HBCR 計劃前，應該評估患者營養(yǎng)狀況，或使用NRS2002 篩查表進行營養(yǎng)風險篩查[29]。營養(yǎng)評估目的不僅要確定患者的營養(yǎng)處方和營養(yǎng)教育需求，還要確定患者是否存在營養(yǎng)不良。此外，若伴有炎性腸病、糖尿病、慢性腎臟病等，可能影響患者營養(yǎng)狀況，需進行特別營養(yǎng)評估。

根據(jù)評估結果，對于重度營養(yǎng)不良的患者，建議在監(jiān)護下進行康復；中度及以下營養(yǎng)不良的患者方可進行HBCR，HBCR 期間須至少每3 個月定期進行一次營養(yǎng)狀態(tài)評估，適時調整營養(yǎng)干預方案，以改善CVD 預后及提高患者生活質量，促進心臟康復。

2.2.2 實施

營養(yǎng)干預的實施應該大致包含以下幾方面：（1）規(guī)定特定的飲食調整，旨在通過生活方式治療，至少改變飲食的飽和脂肪、膽固醇、鈉等的攝入量。需根據(jù)超重/肥胖、高血壓和糖尿病以及心力衰竭和其他合并癥的核心問題，制定個體化飲食計劃。建議應靈活，并與患者偏好相關。（2）制定患者（以及適當?shù)募彝コ蓡T）的飲食目標，并指導如何實現(xiàn)這些目標。如醫(yī)護人員可在出院時發(fā)放標準鹽勺、油壺等飲食工具，控制每日進鹽量<6 g，油20～30 g。（3）應該敦促罹患CVD 或合并心血管危險因素（如高血壓、血脂異常、2 型糖尿病）的患者保持健康體重。對于超重和腹型肥胖的患者，建議每次就診時測量體重（或體成分），以提供客觀反饋和持續(xù)的減肥策略咨詢。對于生活方式干預效果不佳的患者可以考慮藥物或手術治療。（4）醫(yī)護人員指導過程中，需努力爭取家屬的配合，監(jiān)督患者的進食行為，漸進改變患者的不良嗜好，提高飲食管理依從性。

2.2.3 居家營養(yǎng)處方的制定

營養(yǎng)處方制定遵循的一般原則：（1）確定每日膳食總能量；（2）確定每日蛋白質需要量；（3）營養(yǎng)素比例合適；（4）保證充足的維生素、礦物質；（5）合理的飲食模式。

飲食模式分析強調整個飲食而不是僅僅一種食物或營養(yǎng)素。目前，地中海飲食和防治高血壓（DASH）飲食已被充分證實在CVD 患者中防治的有效性。地中海飲食是一種基于地中海沿岸國家傳統(tǒng)美食的飲食方式。大量研究表明，地中海飲食可以降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率，與血清脂質、血壓、炎癥以及CVD 相關的生物標志物顯著負相關，并且地中海飲食對冠心病發(fā)病機制也有影響[30-31]。地中海飲食通常含有豐富的蔬菜、水果、全谷物、豆類、堅果和種子以及橄欖油。

DASH 飲食模式除對血壓和冠心病事件的影響外，可能對降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、炎癥和超敏C 反應蛋白[32]等有益。DASH 飲食富含水果、蔬菜和低脂乳制品，包括全谷類、家禽、魚類和堅果，并限制飽和脂肪、紅肉、甜食和含糖飲料；提供更低的總脂肪、飽和脂肪和膳食膽固醇，以及更高的鉀、鎂、鈣、纖維和蛋白質；要求限制鈉攝入量每天低于2 300 mg，對CVD 患者，要求鈉攝入量每天低于1 500 mg。

2.2.4 存在合并癥患者的HBCR 營養(yǎng)處方

合并糖尿?。海?）吃動平衡，合理用藥，達到或維持健康體重；（2）主食定量，粗細搭配，全谷物雜糧豆類占1/3；（3）多吃蔬菜，水果適量，血糖控制不好的患者要少吃水果；（4）常吃魚禽，蛋類和畜肉適量，奶類、豆類天天有，選擇健康零食作為加餐，如堅果等；（5）清淡飲食，足量飲水，限制飲酒；（6）細嚼慢咽，注意進餐順序，依次為蔬菜、肉、主食；（7）干濕分離，盡量少吃湯水混合食物，如粥、湯面等。

合并高脂血癥：（1）低脂飲食，攝入脂肪不應超過總能量的20%～30%，限制高脂肪食物如油炸食品、肥肉攝入量，牛奶選脫脂，少吃排骨、牛腩、五花肉，烹調油每天應少于30 g；（2）限制飽和脂肪，飽和脂肪供能比不超過總能量的7%；（3）反式脂肪酸攝入量應小于總能量的1%；（4）限制膽固醇，每日不宜超過300 mg；（5）增加植物甾醇的攝入，每天2～3 g；（6）增加膳食纖維攝入量，保證蔬菜、水果和全谷物的攝入量；（7）控制體重，血脂異常的超重或肥胖者的能量攝入應低于能量消耗，以控制體重增長，并爭取逐漸減少體重至理想狀態(tài)；（8）限制飲酒。

合并高尿酸血癥：（1）避免攝入高嘌呤食物，如肝臟和腎臟等動物內臟，貝類、牡蠣和龍蝦等帶甲殼的海產品，大部分魚蝦及濃肉湯和肉汁等；適當吃中嘌呤食物，如豆腐、禽畜肉、嫩豆類蔬菜、蘑菇等；推薦吃低嘌呤食物，如雞蛋每天1 個，脫脂或低脂乳類每天300 ml；（2）限制食用含較多果糖和蔗糖的食品,不喝甜飲料、含酒精飲料；（3）充足飲水，每日至少2 000 ml；（4）保證蔬菜量，每日應≥500 g；（5）鼓勵攝入低升糖指數(shù)的谷類食物；（6）控制體重在適宜水平，超重或肥胖的患者應緩慢減重達到并維持正常體重。

合并肥胖：（1）制造能量差。理論上，能量差（消耗與攝入的差值）是500～1 100 kcal，即有明顯減重效果。即減重期熱量=日常所需熱量－（500～1 100 kcal）；（2）定時定量，合理分配三餐和加餐；（3）能量占比按照早餐25%，午餐30%～35%，晚餐25%，加餐15%～20%；（4）三大產能營養(yǎng)素比例適宜。限制能量平衡膳食對于延長壽命、延遲衰老具有明顯作用。同時保證膳食纖維的攝入量 25～30 g/d，嚴格限制簡單糖（單糖、雙糖)食物或飲料的攝入；（5）保證微量營養(yǎng)素攝入。肥胖與某些微量營養(yǎng)素的代謝異常相關，尤其是鈣、鐵、鋅、維生素A、維生素D及葉酸的缺乏，在減重干預的同時補充維生素 D 和鈣可以增強減重效果；（6）保證飲水量和充足睡眠。每天飲水1 500 ml 以上，睡眠不宜過晚，作息規(guī)律；（7）減重速度不宜過快，每周0.5～1.0 kg 為宜。

合并高血壓：可參見DASH 飲食模式。

2.2.5 監(jiān)督與反饋

醫(yī)護人員可以通過定期電話隨訪、家訪，舉行健康教育講座，提供飲食咨詢和烹飪指導，發(fā)放教育材料等，在HBCR 計劃中進行監(jiān)督并傳達營養(yǎng)膳食信息。還可以向患者提供可自行訪問的門戶網站或者軟件平臺，亦可通過使用營養(yǎng)日記、飲食記錄App（上傳圖片或記錄）、體重記錄等工具，對居家營養(yǎng)計劃實施進行自我監(jiān)督。通過有針對性的居家營養(yǎng)指導，逐漸改變患者的飲食習慣。相關責任醫(yī)護人員可每兩周對患者進行1次電話隨訪，了解患者飲食情況，收集患者在實施營養(yǎng)方案中遇到的困難和問題，并督促患者按要求進行飲食。此外，建議患者出院初期監(jiān)控血壓，在出院后4～6 周和實施干預后兩個月重復血脂和血糖測量，以將各項指標控制在理想值范圍內。

2.3 睡眠管理

2.3.1 評估

睡眠問題常影響CVD 康復的效果，對潛在的睡眠問題進行評估是HBCR 開始前的重要一環(huán)。AACVPR、AHA 與ACC 在2019 年發(fā)布的關于HBCR 的科學聲明中，也提到了進行睡眠健康相關評估的必要性[7]。對睡眠情況進行評估，可以通過以下幾種方式：

臨床訪談：醫(yī)生除評估CVD 本身外，還需詢問睡眠相關病史，包括睡眠問題的具體形式、睡眠相關影響因素（包括軀體或精神疾病、精神活性物質使用情況）、睡眠問題引起的社會功能受損、家族史等。

篩查量表：（1）匹茲堡睡眠質量問卷：評價健康人或患者最近1 個月的睡眠質量，完成問卷需5～10 min[33]。（2）Epworth 嗜睡量表：評價健康人或患者日間困倦程度，在5 min 以內完成問卷[34]。（3）STOP-Bang 問卷：用于篩查阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS），問卷共8 個問題，需要測量身高、體重、頸圍[35]。

客觀評估：（1）多次睡眠潛伏期試驗：讓患者白天進行5 次小睡來判斷其白天嗜睡嚴重程度的一種檢查方法。平均睡眠潛伏期≤8 min 者為嗜睡，＞10 min 者為正常。（2）清醒維持試驗：由4 次間隔2 h的40 min 小試驗組成，測定受試者維持清醒的能力，是客觀評價特定時間內維持清醒能力的試驗。（3）院內多導睡眠監(jiān)測：同時記錄、分析多項睡眠生理學指標。監(jiān)測內容包括睡眠結構、呼吸、血氧飽和度、心電圖等指標?？蓪λ哌M程、睡眠結構進行分析。臨床上并非常規(guī)檢查手段，但是可用以鑒別多種睡眠障礙，尤其是睡眠呼吸障礙。在醫(yī)院內或者實驗室中實施。但是一部分睡眠障礙患者由于睡眠環(huán)境的改變，可能出現(xiàn)假陰性結果。（4）家用多導睡眠監(jiān)測：居家睡眠監(jiān)測可以監(jiān)測并解決上述假陰性的問題，也可以實現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）的初篩和監(jiān)測。這一方法通常不用于患有嚴重心肺疾病、神經肌肉疾病、使用阿片類藥物或懷疑并存其他嚴重睡眠障礙者[36]。（5）根據(jù)《美國睡眠醫(yī)學會睡眠及相關事件判讀手冊》[37]成人家庭OSA 監(jiān)測規(guī)則，氣流傳感器類型、呼吸努力傳感器類型、血氧飽和度、心率等為推薦監(jiān)測參數(shù)，體位、睡眠/清醒時間或監(jiān)測時間、鼾聲等為選擇監(jiān)測參數(shù)。

2.3.2 OSA 的處理

對于OSA 患者，當睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）＞15 次/ h 或者動脈血氧飽和度（SaO2）下降10%，并且同時存在日間過度嗜睡或心腦血管疾病（如高血壓、心律失常和腦卒中）時，需行治療。

HBCR 中治療OSA 的方式主要包括保守治療、器械治療等。保守治療方式包括，減肥、控制飲食和體重、適當運動；戒酒、戒煙、停用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其它可引起或加重OSA 的藥物；側臥位睡眠；適當抬高床頭；白天避免過度勞累等。無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）是治療OSA 的主要手段，在患者睡眠時通過管道給患者呼吸道（鼻部或口部）以正壓通氣，避免上氣道塌陷，從而有效減輕癥狀嚴重程度。臨床實踐中，睡眠呼吸機作為NPPV 的家用式輔助工具，已廣泛應用于居家睡眠康復，且治療的耐受性和依從性較高。

建議OSA 患者治療后第1 周、第1 個月和第3個月及時隨訪，此后每半年或1 年規(guī)律隨訪；此外可根據(jù)患者癥狀和不良反應進行不定時間的按需隨訪。App 等可提醒隨訪時間；自動追蹤系統(tǒng)可獲知NPPV 治療的有效性和依從性。通過下載治療數(shù)據(jù)可了解患者實際使用時間、殘存AHI、漏氣量和潮氣量。必要時進行多次睡眠潛伏期試驗和清醒維持試驗，客觀評價嗜睡和維持清醒的能力。常規(guī)測量血壓，必要時檢查動脈血氣分析。

2.3.3 慢性失眠的處理

可采用心理治療（如認知行為治療）及藥物治療。常用藥物包括苯二氮類、非苯二氮類（如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆等）、抗抑郁藥（如曲唑酮、米氮平）、褪黑素受體激動劑（如雷美替胺）等。若失眠繼發(fā)于精神/軀體疾病，對于原發(fā)疾病的治療是改善睡眠的根本措施。

2.3.4 其他常見睡眠障礙的處理

如晝夜節(jié)律睡眠障礙，可通過病史、睡眠日志、睡眠記錄設備等方式診斷，采用時間療法（每天逐漸調整睡眠時間）、光療或褪黑素治療。

2.3.5 反饋

患者自己對睡眠質量的覺察也是有必要的。上述自評睡眠問卷和可穿戴設備（如運動手環(huán)），可以幫助患者建立起自我反饋機制，提升自我生活方式管理能力。

2.4 心理康復

心理管理是HBCR 的核心內容之一[7]。但目前相關研究中對于心理管理方式的研究仍顯單薄，體系不夠完整。對于HBCR 患者，可利用互聯(lián)網（例如網站、博客和社交媒體）、移動設備（如手機APP）、電子郵件、短信、電話、網絡電話、視頻會議等，提供心理健康服務[38]。Jolly 等[39]的研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的門診心臟康復計劃相比，HBCR 計劃對低至中?；颊叩男Ч嗨疲梢愿纳苹颊叩慕箲]抑郁狀態(tài)。與以康復中心為基礎的門診心臟康復計劃相比，在心力衰竭患者中提供遠程HBCR 心理支持有類似的改善效果，并且在此期間，對心臟康復的依從性似乎更好[25]。

2.4.1 評估

HBCR 的心理篩查評估方式包括訪談和量表兩種形式。歐洲心臟病學會相關指南推薦在臨床中使用一些特定訪談問題，如“您是否感覺情緒低落、抑郁或無望？您是否失去了生活中的興趣或樂趣？”[40-41]。Colquhoun 等[42]強調使用的篩查工具要簡單易行。常用心理評估量表包括：（1）評估抑郁的醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）、貝克抑郁量表（BDI）、患者健康問卷（PHQ-9）、Zung 氏抑郁自評量表（SDS）；（2）評估焦慮的焦慮癥狀廣泛性焦慮障礙7 項（GAD-7）、Zung 氏焦慮自評量表（SAS）；（3）評估自我管理的自我管理效能問卷（SUPPH）；（4）健康相關的生活質量量表（KvL-H）等。

2.4.2 心理康復的實施

壓力管理：有研究顯示壓力管理可能會給心臟康復患者帶來額外收益[43]。壓力管理的本質在于開發(fā)健康的壓力資源、消除消極的壓力刺激，以形成良性壓力結構和良性壓力的適度刺激的過程。所以壓力管理的目的不是徹底消除壓力，而是要把壓力水平控制在一個最佳的狀態(tài)上。壓力管理的一些工具包括：生物反饋、引導意象、超越冥想、認知行為治療、正念減壓、深呼吸或膈肌呼吸、音樂治療、漸進式肌肉放松、光照療法、運動、睡眠等[44-45]。

認知行為治療：認知行為治療主張通過糾正患者的不合理認知來治療其所導致的心理問題。研究顯示，認知行為治療可能會對患有抑郁的心臟病患者的心理癥狀帶來改善[46]。然而針對HBCR 患者的遠程認知行為治療的研究尚為有限。在非心臟病患者的焦慮和抑郁的認知行為治療中，通過網絡視頻會議的方式進行可能達到與線下見面同樣的療效[47]。

動機性訪談：動機性訪談是一種以來訪者為中心，通過鼓勵來訪者探索并解決內心矛盾而發(fā)起行為改變的指導性行為改變方法[48]。混合模式較完全遠程的方式增加了心理治療師與患者的初期互動。在進入心臟康復項目初期，心理治療師面對面使用設定目標和動機訪談的方式與患者共同商定康復目標，并在開始HBCR 后通過電話進行每周隨訪及反饋、探討完成康復訓練中的困難和便利因素[49]。

調整節(jié)奏：患者通過學習如何調整節(jié)奏后，自我感覺生活行為中的心態(tài)變慢，學會感知自己的身體；在做某事決定之前會更多地思考后果，并在需要的時候尋求幫助；將HBCR 融入其日常生活中，有助于建立健康的生活節(jié)奏。

自我效能：自我效能指人們成功地實施和完成某個行為目標或應付某種困難情境能力的信念。自我效能感的提高能夠幫助患者采取積極的應對方式，促進健康行為[50]。當患者自我效能增加時，會更有信心完成一件事情或特定的活動，在體能訓練上也更有可能去挑戰(zhàn)自己[51]。

2.4.3 監(jiān)督及反饋

設置門診隨訪，以及電話或微信隨訪系統(tǒng)，第1 個月內，每周線上隨訪至少1 次，一個月后要求患者到門診線下隨訪1 次；第2 個月，每兩個星期線上隨訪1 次；第3 個月患者到門診接受隨訪1 次。隨訪內容包括建立隨訪檔案、量表再評估、藥物的調整。如患者存在重度精神障礙，建議精神?？凭驮\。

2.5 HBCR 期間CVD 危險因素管理

無論是術后患者還是慢性疾病患者的HBCR，血壓、血糖、血脂、體重、吸煙等CVD 危險因素及藥物依從性的管理都很重要。危險因素管理可協(xié)助患者減少并發(fā)癥，提高生活質量，改善預后[7]。

血壓管理：控制血壓是CVD 患者風險管理中的重要內容，尤其是65 歲以上的老年人群，舒張壓＞85 mmHg、收縮壓＞130 mmHg 和服用降血壓藥物的人群，應成為重點監(jiān)測管理對象[52]。居家血壓監(jiān)測是風險管理中比較經濟的方式。居家血壓測量應選擇固定時間，每日早上、晚上測量血壓并記錄。居家運動前后以及運動高峰時，也應測量血壓。血壓計可選取準確、穩(wěn)定的儀器，必要時可拿到各級醫(yī)療機構，進行血壓測量設備數(shù)值校對。患者血壓建議控制在120/80 mmHg，若血壓超過130/85 mmHg 則需增強其他危險因素的管理，指導患者到醫(yī)院調整藥物，并規(guī)律服藥[53]，見表4。運動中的血壓應根據(jù)居家運動處方進行測量和監(jiān)控，保持血壓指標在安全范圍內。

表4 患者血壓控制目標[8-9]

血糖管理：居家血糖自我管理是治療與預防糖尿病重要內容。血糖監(jiān)控可幫助醫(yī)生及時調整藥物，同時指導患者調整生活方式和飲食。長期血糖監(jiān)控中，患者應盡量使用同一型號的血糖儀，定時測量并記錄?；颊呤褂镁蛹已莾x自測血糖的同時，若血糖控制良好，每1～3 個月檢測糖化血紅蛋白。目標空腹血糖達到5.0～7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白低于6.5%[54]。

血脂管理：對于CVD 患者或高?；颊?，LDL-C的控制目標需更嚴格?；颊邞扛?～3 個月檢測血脂五項。血脂的管理與飲食、運動、睡眠的綜合生活方式改善相關，應幫助患者在居家期間建立良好習慣，必要時可結合體重管理，以使血脂達到目標值。凡臨床上診斷為動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD，包括急性冠狀動脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、血運重建術后、缺血性心肌病、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈疾病等）患者均屬極高危人群。而在非ASCVD 人群中，則需根據(jù)膽固醇水平和所伴危險因素的個數(shù)，進行危險評估，將其分為高危、中?；虻臀＃蓚€體CVD 發(fā)病危險程度決定需要降低LDL-C 的目標值[55]，見表5。

表5 不同ASCVD 危險人群血脂控制目標[55]

體重管理：超重和肥胖可增加CVD的患病風險，尤其是中心性肥胖[56]，應該保持正常BMI 和腰圍?？茖W生活方式干預包含合理的膳食方案聯(lián)合適量運動。具體可參見前述運動康復和營養(yǎng)干預部分。

戒煙管理：任何程度的吸煙都是不安全的，每天只吸1 支煙者，與每天吸20 支煙者相比，其患冠心病的風險僅少一半[57]。戒煙可降低全因死亡率、降低缺血性疾病的發(fā)病率、改善血流動力學和生活質量，是CVD 二級和三級預防的重要內容。對于冠心病患者及主動脈瘤和周圍血管疾病患者，指南對戒煙的推薦均為1A 類[58]。作為HBCR 管理的重要部分，戒煙指導對于每日吸煙量大于20 支且有多年吸煙史的患者尤其關鍵。應首先對患者進行全面評估，了解其吸煙的情況，比如數(shù)量、煙齡、戒煙意愿和心理狀態(tài)等，根據(jù)評估結果對患者進行戒煙管理。戒煙初期對患者進行定期隨訪，給予戒煙材料。對患者及其家屬同時進行戒煙教育，告知其戒煙的必要性和益處，并對患者進行尼古丁的控制訓練，幫助其有效戒煙。同時為患者提供戒煙途徑和團體戒煙活動，以獲得有助于戒煙的社會支持。在患者成功戒煙后，給予戒煙咨詢，協(xié)助解決繼續(xù)戒煙過程中可能遇到的問題，強化戒煙效果，直到達到12 個月以上的長期戒煙目標。對于在戒煙過程中需要藥物輔助的患者，工作人員可與其負責醫(yī)生溝通，向患者提供藥物戒煙的臨床途徑[59]。此外，除了主動戒煙外，還需叮囑患者注意遠離二手煙。

藥物依從性管理：患者需謹遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，不可自行調藥或停藥[59]。在HBCR 初期，工作人員應對患者進行宣教，包括藥物依從性和自我管理等內容，增強患者規(guī)律用藥的意識，加強自我監(jiān)督能力[60]。Thomas 等[61]研究表明，通過網絡進行線上課程教育，為患者提供至少3 次規(guī)律服藥的相關知識，并由醫(yī)生或藥師為患者進行個人或團體的藥物依從性指導咨詢，可有效改善患者藥物依從性。工作人員需評估患者服藥情況，解決未能規(guī)律服藥的障礙，并對藥物依從性進行長期管理，以便達到按醫(yī)囑規(guī)律服藥的目的。

3 HBCR 的質量評價指標

HBCR 的質量評價至關重要。通過相關指標監(jiān)測對康復質量進行把控，有助于監(jiān)督管控HBCR 從業(yè)者的工作質量，客觀評價患者的康復療效，切實提高HBCR 整體質量。本專家共識建議從以下幾方面對HBCR 的開展進行質量評價。

3.1 參與度指標

HBCR 作為門診心臟康復形式的替代策略，其目的之一是優(yōu)化患者心臟康復的參與率和依從性，可以對HBCR 的轉診、登記、參與以及患者堅持情況進行評價。

3.2 健康行為

該部分包括HBCR 行為轉變的五大核心要素，即運動、飲食習慣、服藥依從性、煙草使用、壓力管理等，可每周、每兩周或每個月定性或定量評估總結。

3.3 危險因素

運動能力評價：VO2peak 可通過CPET 客觀定量評估[62]，該檢查是反映有氧運動能力的金標準。很多涉及HBCR 的研究選擇了VO2peak 作為患者運動能力的結局指標，并且大多數(shù)研究都觀察到HBCR患者的VO2peak 改善可達到與門診心臟康復同樣的效果[14,25,49,63-68]。無氧閾/通氣閾是指人體在遞增負荷的運動過程中能量消耗從有氧代謝轉為由有氧代謝和無氧代謝共同供應的轉折點，是人體還未發(fā)生無氧代謝的最高氧耗量[20]。無氧閾也可通過CPET評估，能更敏感地反映運動期間肌肉組織氧氣供需動態(tài)平衡，且較少受患者主觀努力程度、功率增長速率及代謝底物的影響，常與VO2peak 結合考慮評價患者運動能力。6 分鐘步行試驗是一種次極量、無創(chuàng)、簡單、安全的臨床試驗，更能反映患者日常生活活動能力。根據(jù)結果可進行心肺功能分級：1 級＜300.0 m，2 級300.0～374.9 m，3 級375.0～449.5 m，4 級＞450.0 m[69]。

肥胖評價：BMI 作為衡量整體肥胖的經典指標，簡便易獲得，但因不能區(qū)分肌肉與脂肪含量，在體重較大、體脂較低或者體重較低、體脂較高的部分人群中應用時，不能準確診斷肥胖。因此能夠直接反映脂肪水平的體脂率指標逐漸突顯其重要性。人體體內的脂肪含量可通過雙能X 射線、CT、MRI、生物電阻抗等方法測定，其中生物電阻抗法因其無痛、安全、便捷、較為準確而越發(fā)普及。

血壓、血脂、血糖：具體評價可參見危險因素管理部分。

煙草：煙草的評價可通過每天吸煙的支數(shù)和每天暴露在二手煙環(huán)境中的時長來評估。

3.4 心理健康及生活質量評價

心理健康：心理健康方面的評估，如焦慮和抑郁可通過評估量表評價心理健康管理效果，具體可參見前文。

生活質量：生活質量是臨床評價的重要內容，包括患者功能狀況、癥狀和健康相關的生存質量，可通過健康相關生命質量量表評估。

3.5 二級預防結局性指標

死亡率：死亡率包括全因死亡率和心血管相關死亡率。這些指標需要通過長期隨訪獲得，能直接、客觀地反映干預措施是否有效，是重要的質控指標。

心血管事件發(fā)生率：目前對HBCR 的研究數(shù)量有限，還不足以評估心血管事件發(fā)生率，但該指標是衡量安全性的重要內容之一。不良心血管事件包括心肌梗死、腦卒中、靶血管血運重建及心絞痛復發(fā)。

再入院率：在一定期限內，患者因CVD 再次入院的相關情況一定程度上也能反映HBCR 的安全性。

3.6 衛(wèi)生經濟學指標

總費用：HBCR 期間的總費用可直觀反映出患者的醫(yī)療投入，方便后續(xù)統(tǒng)計對比，從而合理分配社會醫(yī)療資源。國外相關文獻報道，HBCR 的費用大概在每例患者170～1 650 美元，與門診心臟康復總費用相近或略低[65,70-71]。

成本-效果分析：HBCR 中一般用質量調整生命年（QALY）來評價成本-效果[72]，是一種廣泛應用的健康改善的測量方法。

4 國內HBCR 的存在問題

技術不成熟：移動互聯(lián)網技術應用于HBCR 在國外的研究和應用已較為廣泛，但在國內尚處于起步階段。國內家庭移動監(jiān)測設備多限于血壓和心率監(jiān)測，動態(tài)心電監(jiān)測等軟硬件種類較少，且質量參差，便攜性和精準度有待提高，患者使用率低。目前，國內通過建立微信群進行患者隨訪，但缺乏系統(tǒng)第三方管理。未來可投入更多資金及專業(yè)人員進行技術研發(fā)，參考國外健康管理監(jiān)測系統(tǒng)，建立符合我國實情的CVD 患者HBCR 管理系統(tǒng)。

專業(yè)人才缺乏且多學科合作不夠：中國人口基數(shù)大，醫(yī)療負擔重，醫(yī)生、康復治療師、營養(yǎng)師等數(shù)量和質量不能滿足HBCR 需求；多學科合作還需要進一步加強。迫切需要培養(yǎng)更多高素質醫(yī)學人才，同時強化團隊合作意識，鼓勵跨專業(yè)協(xié)作。

社區(qū)康復發(fā)展不成熟：社區(qū)作為康復治療的重要平臺，提供大多數(shù)慢性疾病的康復管理，其服務質量和水平直接影響患者HBCR 質量。但目前我國針對CVD 患者的社區(qū)康復管理制度尚不完善，服務普及率低，在一定程度上限制HBCR 發(fā)展。

患者康復意識薄弱：很多CVD 患者對疾病進展認識不足，或由于無癥狀或癥狀輕微對疾病不夠重視，或者由于對藥物控制疾病認識薄弱，因此，需加強患者健康教育，促進其配合治療，提高其治療依從性。

其他：仍有幾個關鍵問題有待解決，如安全、隱私等法律問題；基于患者提供的不準確數(shù)據(jù)，如診斷不正確，醫(yī)生的責任等問題。

5 促進HBCR 開展的策略

5.1 提高醫(yī)院轉診率

實際心臟康復參與率受心臟康復轉診率影響。應該積極解決心臟康復所面臨的障礙，在各級醫(yī)療機構開展心臟康復項目，對人群進行普查，尋找更多符合HBCR 條件的患者。研究顯示，借助“美國百萬心臟計劃”，美國心臟康復參與率從20%增加到70%，其關鍵在于提高轉診率[72]。提高轉診的策略建議如下：（1）向所有符合條件的患者推薦心臟康復；（2）建議臨床穩(wěn)定的低、中?；颊邊⑴cHBCR；（3）心臟康復專業(yè)人員應與其他醫(yī)療保健專業(yè)人員以及政策決策者協(xié)同合作，開展研究和示范項目，以豐富HBCR 的證據(jù)基礎，并為HBCR 相關的政策決策提供信息。（4）通過系統(tǒng)性方法（如醫(yī)聯(lián)體、自動轉診系統(tǒng)、患者聯(lián)絡員等），最大限度地提高心臟康復轉診。

5.2 促進HBCR 長期參與的策略

具體建議如下：（1）為參與HBCR 的患者提供教育手冊，以管理其生活方式和危險因素；（2）提供財務激勵措施，用于轉診、注冊和完成基于早期門診心臟康復鍛煉的課程；（3）通過患者的首選通信模式（電話、短信、電子郵件或普通郵件）安排登記預約；（4）完善隨訪制度。建議康復治療師每周一次電話隨訪，并進行定期家訪，加強HBCR 項目方面的培訓，包括在家和（或）在戶外進行的培訓；（5）提供連續(xù)評估，以跟蹤降低心血管風險的效果，包括體力活動、運動耐力、風險因素等；（6）HBCR 項目需要患者和臨床醫(yī)生之間實時監(jiān)測和快速反饋的技術，建立心臟康復的系統(tǒng)化流程和軟件管理監(jiān)督機制，比如遠程監(jiān)控系統(tǒng)、帶有App 的智能手機、計算機服務器和網站門戶等，保證患者完成HBCR 的質量；（7）開展高質量的HBCR 服務，通過使用基于證據(jù)的標準和指南，最大限度地提高患者短期和長期依從性，探索有助于促進持續(xù)質量改進的臨床結局追蹤方法，進而優(yōu)化服務。

5.3 建設三級醫(yī)院指導下社區(qū)主導的家庭自助心臟康復模式

三級醫(yī)院指導下社區(qū)主導的家庭自助心臟康復模式是指聯(lián)合三甲醫(yī)院的心臟康復中心、社區(qū)醫(yī)院心臟康復診室，組建的多級心臟康復管理服務模式。該模式依據(jù)“CVD 全周期管理理念”，從CVD 的預防、治療、康復的不同階段進行疾病管理，通過整合心臟康復專家資源以及聯(lián)合社會資源、遠程監(jiān)控支持，實現(xiàn)對兩類人群的管理：一類是確診的CVD患者；二類是潛在CVD 高危人群，如高血壓、肥胖等患者，進行預防、治療、康復全周期管理。將三甲醫(yī)院的心臟康復專家與基層醫(yī)院心臟康復治療師和護士相連接，使CVD 患者能夠在三甲醫(yī)院和基層醫(yī)院不同醫(yī)療機構之間，享受同一CVD 康復治療標準下的醫(yī)療服務模式[73]。

6 總結

隨著我國心臟康復事業(yè)的蓬勃發(fā)展，心臟康復的理念也越發(fā)受到重視，并逐漸由門診心臟康復向HBCR 延伸。同時，自2019 年底以來，受新型冠狀病毒疫情影響，更加推動了HBCR 的系統(tǒng)化和規(guī)范化建設。此外，我國CVD 防治需求人數(shù)眾多，隨著互聯(lián)網、物聯(lián)網、5G 及人工智能的飛速發(fā)展，有潛力建成全世界最大的HBCR 體系。另一方面，HBCR 作為新時代的產物，也同樣面臨著挑戰(zhàn)，如何制定行之有效的HBCR 模式，讓更多的CVD 患者受益是目前亟待解決的問題。希望本專家共識的初步建議能給所有開展心臟康復的機構，尤其是基層醫(yī)療服務機構提供參考依據(jù)。

編寫組成員（按姓氏拼音排序）：薄世寧（北京大學第三醫(yī)院），卜培莉（山東大學齊魯醫(yī)院），車琳（同濟大學附屬同濟醫(yī)院），陳碧云（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院），陳偉（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院），陳亞麗（河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院），鄧娟（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），鄧套圖格（內蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院），杜鴻祎（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），范志清（大慶油田總院），馮雪（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），谷艷麗（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），洪云（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），黃榕翀（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院），孔永梅（山西省心血管病醫(yī)院），李建軍（中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院），李建美（云南省阜外心血管病醫(yī)院），李軍（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院），李萌（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），李若溪（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），李穎（武漢亞心總醫(yī)院），梁辰（國家體育總局體育科學研究所），林玲（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院），林謙（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院），劉博淼（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），劉慧（安陽地區(qū)醫(yī)院），劉玲玲（新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院），劉雙梅（青島市市立醫(yī)院），劉偉利（阜外華中心血管病醫(yī)院），劉文嫻（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），劉雅楠（包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院），陸曉（江蘇省人民醫(yī)院），孟舒（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院），石熠瑤（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），宋雅（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），孫偉（北京大學第六醫(yī)院），萬春曉（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院），汪芳（北京醫(yī)院），王鵬（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），王天松（三亞市中醫(yī)院），王祎（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），王振華（福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院），魏菁（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），吳岳（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），謝良地（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院），徐勇（中國人民解放軍總醫(yī)院），閆鳳（第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院），葉紅華（中國科學院大學寧波華美醫(yī)院），于海初（青島大學附屬醫(yī)院），喻鵬銘（四川大學華西醫(yī)院），曾昭萍（廈門大學附屬心血管病醫(yī)院），張劍（中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），張錦（蘭州大學第一醫(yī)院），張書敏（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），張瑜（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院），鄭茵（海南省人民醫(yī)院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突