董翠萍,王君慧,侯曉營(yíng),胡 娜

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,湖北430030

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)獲得性衰弱(ICU-acquired weakness,ICU-AW)[1]是重癥監(jiān)護(hù)病人因長(zhǎng)期機(jī)械通氣及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜使其處于完全或近乎完全的制動(dòng)狀態(tài),出現(xiàn)沒(méi)有明確原因的急性神經(jīng)肌肉功能損傷,各種生理功能和營(yíng)養(yǎng)狀況均較差,嚴(yán)重影響肌蛋白的合成與分解平衡,最終導(dǎo)致神經(jīng)肌肉功能障礙,又稱ICU獲得性肌無(wú)力,是重癥監(jiān)護(hù)病人容易發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。有相關(guān)報(bào)道,ICU-AW影響了25%～60%的ICU住院病人預(yù)后,特別是那些持續(xù)機(jī)械通氣超過(guò)1周的重癥病人,其發(fā)生率為40%[2]。另一方面,由于ICU深鎮(zhèn)靜十分普遍[3],長(zhǎng)期深鎮(zhèn)靜狀態(tài)易出現(xiàn)脫機(jī)困難、譫妄和認(rèn)知能力下降等并發(fā)癥。2016年，Vincent等[4]提出以病人為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜(early comfort using analgesia,minimal sedatives and,maximal humane care,eCASH)策略,即主張?jiān)缙谑孢m鎮(zhèn)痛(early comfort using analgesia),最小化鎮(zhèn)靜(minimal sedatives)和最大化人文關(guān)懷(maximal humane care),臨床早期應(yīng)用eCASH理念,以病人為中心,使病人維持平靜的舒適狀態(tài),有效的鎮(zhèn)痛及其人文關(guān)懷。此外,早期肢體活動(dòng)可增強(qiáng)肌力、防止肌肉萎縮,降低氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)[5],提高肢體活動(dòng)度,增加呼吸訓(xùn)練可促進(jìn)肺擴(kuò)張和提高肺泡通氣量。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指出，ICU病人進(jìn)行包括行走在內(nèi)的活動(dòng)是安全可行的[6]。因此,本研究將eCASH理念聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)運(yùn)用于ICU機(jī)械通氣病人,有效降低ICU-AW的發(fā)生和改善病人預(yù)后,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2019年12月在我院?？艻CU行機(jī)械通氣治療的病人為研究對(duì)象,本研究入組病人共84例,對(duì)照組和干預(yù)組各42例,將2019年1月—6月入組的病人設(shè)為對(duì)照組,2019年7月—12月入組的病人為干預(yù)組。入組標(biāo)準(zhǔn):①因病情需要入住ICU行機(jī)械通氣,并且機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h,且≥2次脫機(jī)失敗者(病人明顯不適、生命體征和血?dú)夥治鼋Y(jié)果異常視為脫機(jī)失敗);②年齡≥18歲;③急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)[7]≥15分;④經(jīng)口氣管插管或氣管切開(kāi)置管病人;⑤器官功能相對(duì)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn):①處于應(yīng)激急性期病人,如機(jī)械通氣人機(jī)嚴(yán)重不協(xié)調(diào)者、嚴(yán)重顱腦損傷有顱高壓者、癲癇持續(xù)狀態(tài)、心肺復(fù)蘇后等;②有嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征(ARDS);③有神經(jīng)系統(tǒng)或器質(zhì)性病變或損傷;④有精神疾病史;⑤有精神狀態(tài)改變的并發(fā)癥,如肝性腦病、肺性腦病等無(wú)法配合者;⑥疾病診斷為重癥肌無(wú)力病人;⑦精神活性藥物濫用史、吸毒史和酗酒習(xí)慣。兩組病人一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)鎮(zhèn)靜護(hù)理：①遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜干預(yù),每2 h使用Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)評(píng)估病人狀態(tài),RASS評(píng)分目標(biāo)為-2～1分,根據(jù)病人病情保證有效鎮(zhèn)靜;②每日07:00暫停鎮(zhèn)靜藥物,實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷,達(dá)到計(jì)劃鎮(zhèn)靜的目的;呼吸機(jī)模式為同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV),根據(jù)病人生命體征變化,遵醫(yī)囑行血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè),調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù),及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡及規(guī)范化抗感染治療;③1～2 h協(xié)助病人翻身、叩背,行皮膚護(hù)理;④置入胃管,給予腸內(nèi)和(或)腸外營(yíng)養(yǎng),調(diào)節(jié)病人代謝及免疫功能。

1.2.2 干預(yù)組

干預(yù)組在對(duì)照組的常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上,加入eCASH理念調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略,并聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2.1 成立專科小組

?？瞥闪CASH鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理小組,主要由科室醫(yī)生和護(hù)士參與,院內(nèi)麻醉師協(xié)助組成,護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),小組成員有主治醫(yī)師2名,專科ICU護(hù)士6名,麻醉師1名。建立工作群,通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、Web of Science、PubMed搜索相關(guān)文獻(xiàn),整理并制作相關(guān)PPT學(xué)習(xí)討論和培訓(xùn),使得每位組員能對(duì)相關(guān)知識(shí)內(nèi)容熟悉并掌握。為病人啟用eCASH鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理策略前,病人和(或)其直系親屬簽署知情同意書(shū),醫(yī)生、護(hù)士、麻醉人員共同為其做好詳細(xì)解釋工作。

1.2.2.2 添加評(píng)估量表

根據(jù)2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南中的建議[8]添加評(píng)估量表：①每4 h使用中文版重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool,CPOT)評(píng)估病人疼痛情況,遵醫(yī)囑給藥鎮(zhèn)痛,使病人維持疼痛評(píng)分<3分;②每小時(shí)觀察病人生命體征、意識(shí)、心理狀況及每日1次或每日2次對(duì)病人使用ICU譫妄評(píng)估診斷表(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)進(jìn)行譫妄評(píng)估。

1.2.2.3 早期舒適鎮(zhèn)痛

做好早期鎮(zhèn)痛,在病人疼痛發(fā)作之前給予鎮(zhèn)痛干預(yù),使病人疼痛評(píng)分為0分,機(jī)體達(dá)到舒適?？勺襻t(yī)囑予以多種選擇和途徑的鎮(zhèn)痛藥：①遵醫(yī)囑予瑞芬太尼鎮(zhèn)痛,負(fù)荷量后維持劑量在0.1～0.3 μg/(kg·h);②遵醫(yī)囑給予地佐辛注射液鎮(zhèn)痛,肌內(nèi)注射，臨床初劑量為10 mg,最多不超過(guò)120 mg/d;靜脈泵入，25～30 mg地佐辛注射液稀釋至生理鹽水至50 mL,根據(jù)病人的疼痛評(píng)分,以2～4 mL/h微量泵入。根據(jù)病人具體情況,每4小時(shí)使用適宜的量表評(píng)分,對(duì)于接受機(jī)械通氣治療且能自主表達(dá)的病人,數(shù)字疼痛評(píng)估量表(Numeric Rating Scales,NRS)具有較好的疼痛評(píng)價(jià)效果;在不能表達(dá),且具有軀體運(yùn)動(dòng)功能,行為可以觀察的病人,CPOT是一種有效的疼痛評(píng)估工具[8]。早期鎮(zhèn)痛,是病人達(dá)到舒適感受的第一步,是eCASH理念策略的首要措施。

1.2.2.4 最小化鎮(zhèn)靜

在達(dá)到舒適鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上,醫(yī)生與麻醉師將給予計(jì)劃淺鎮(zhèn)靜干預(yù),使病人RASS評(píng)分維持在-2～0分,鎮(zhèn)靜時(shí)段為22:00至次日07:00,目的主要為了使病人夜間能安靜休息,改善睡眠作息,日間則根據(jù)病人RASS評(píng)分遵醫(yī)囑用藥。鎮(zhèn)靜藥物的選擇由苯二氮卓類藥物更多地轉(zhuǎn)為短效、容易滴定調(diào)整的右美托咪定或丙泊酚,并隨后逐步撤離鎮(zhèn)靜藥物,淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)可增加病人舒適感受,減少病人在機(jī)械通氣期間的痛苦記憶[9]。①遵醫(yī)囑予以右美托咪定注射液靜脈注射,起始速度為1 μg/(kg·h)靜脈泵注,維持劑量為0.02～0.07 μg/(kg·h);②遵醫(yī)囑予以丙泊酚注射液靜脈注射,起始速度為5 μg/(kg·min)靜脈泵注,維持劑量為1～4 mg/(kg·h)。期間每30 min或1 h評(píng)估1次RASS評(píng)分,根據(jù)評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物用量和泵速,使其處于“3C”原則的淺鎮(zhèn)靜狀態(tài),即舒適(comfortable)、平靜(calm)和合作(cooperative),如未能使病人達(dá)到“3C”原則,配合醫(yī)生和麻醉師明確原因并糾正,避免發(fā)生深鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜不足帶來(lái)的不良反應(yīng)。

1.2.2.5 最大化注重人文關(guān)懷

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員人文關(guān)懷意識(shí),提高護(hù)理質(zhì)量。①病人處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí),仍會(huì)因周?chē)曧懚仔?。因?減少聲光刺激,改善睡眠環(huán)境,南非一項(xiàng)調(diào)查顯示,準(zhǔn)確的時(shí)間定位有助于ICU病人睡眠,故有必要告知病人具體的睡眠覺(jué)醒時(shí)間或在可視范圍內(nèi)懸掛時(shí)鐘、日歷以保持時(shí)間概念,保證達(dá)到良好睡眠,使病人身心達(dá)到舒適狀態(tài)[10]。②及時(shí)與家屬和病人本人交流溝通,了解病人的性格特征,并做好交班,使每班護(hù)士都能知曉并對(duì)病人行個(gè)體化護(hù)理。③重視病人口腔護(hù)理和口渴護(hù)理。無(wú)特殊口腔疾患病人,使用滅菌注射用水和氣管插管病人專用牙刷(如負(fù)壓吸引式牙刷、電動(dòng)牙刷等)清潔口腔,清醒的氣管切開(kāi)病人鼓勵(lì)并協(xié)助自行刷牙;而口渴是幾乎所有機(jī)械通氣病人都曾抱怨過(guò)的最不舒適的體驗(yàn),長(zhǎng)期得不到滿足,口渴從一項(xiàng)最基本的生理需求變成了心理需求[11]。定時(shí)向病人口腔內(nèi)使用滅菌注射用水,在一定程度上擴(kuò)大了水分和口腔黏膜的接觸面,增加了病人口腔的舒適度,同時(shí)也減少了對(duì)口腔黏膜的刺激。④根據(jù)病人需求,床邊或枕邊放置特殊物品,如病人與家人的相片、輕音播放病人常聽(tīng)的音樂(lè)和病人與家人錄制的視頻等,巧妙運(yùn)用暫時(shí)性失語(yǔ)病人交流工具,將病人常需表達(dá)的需求匯總并制作成圖片,快速了解病人表達(dá)的意愿,有利于病人的積極情緒。⑤特別加強(qiáng)關(guān)注病人顏面及頭發(fā)的護(hù)理,尤其是女性病人,使病人有尊嚴(yán),達(dá)到精神舒適。

1.2.2.6 早期肺康復(fù)訓(xùn)練

每日07:00暫停鎮(zhèn)靜藥物,實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷,待病人意識(shí)清醒(具體標(biāo)準(zhǔn)為滿足以下4項(xiàng)中的3項(xiàng):遵囑睜眼,眼神追蹤,遵囑握拳,遵醫(yī)囑活動(dòng)腳趾[8])、生命體征平穩(wěn)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常、多巴胺≤10 mg/min或去甲腎上腺素/腎上腺素≤0.1 mg/(kg·min)[12],協(xié)助完成生活護(hù)理后,即可指導(dǎo)病人行肺康復(fù)訓(xùn)練,主要項(xiàng)目:①抬高床頭至30°,半臥位被動(dòng)和(或)主動(dòng)活動(dòng),四肢關(guān)節(jié)屈伸,按摩小腿腓腸肌,從遠(yuǎn)端至近端主動(dòng)及被動(dòng)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),床上肢體的屈伸運(yùn)動(dòng),每日3次,每次10～15 min。②呼吸功能訓(xùn)練，病人取半臥位。腹式呼吸:鼻吸氣時(shí)挺腹,胸部不動(dòng),屏氣1～2 s,經(jīng)口緩慢呼氣(此時(shí)呼吸機(jī)報(bào)警“氣道壓過(guò)高”,確保病人安全的情況下,囑病人無(wú)須擔(dān)心,必要時(shí)吸痰),腹部?jī)?nèi)陷,并用手按壓腹部使氣呼盡,持續(xù)4～6 s,每次10～15回,每日2次或3次。③上肢功能鍛煉，病人取半臥位。a)手臂上舉運(yùn)動(dòng):用健側(cè)手拖住肘部,做患側(cè)上肘上舉過(guò)頭運(yùn)動(dòng),每次3～5 min;b)握力訓(xùn)練:盡最大力氣抓握物品,或行擰毛巾訓(xùn)練,可提升前臂伸肌群和屈肌群的力量。④下肢功能鍛煉，病人取半臥位。a)空中蹬車(chē)運(yùn)動(dòng):雙腿主動(dòng)抬起,反復(fù)做蹬自行車(chē)動(dòng)作,每次3～5 min;b)抬臀運(yùn)動(dòng):雙腿蹬床,借力將臀部抬起、放下,每次3～5 min。⑤病人床上訓(xùn)練3～4 d后,且循環(huán)穩(wěn)定的情況下,協(xié)助病人坐于床沿并雙腳著地,協(xié)助病人離床轉(zhuǎn)身坐于床旁椅上,每次坐15～30 min,每日1次或2次,堅(jiān)持2～3 d后如能耐受且循環(huán)良好,可過(guò)渡至床旁站立,每次站立15～20 min,每日1次或2次,堅(jiān)持2～3 d后如能耐受且循環(huán)良好,往后每次≥30 min。以上訓(xùn)練每日由1名小組成員(醫(yī)生或護(hù)士)、管床護(hù)士和家屬全程陪同,確保病人安全。訓(xùn)練內(nèi)容中③④項(xiàng)運(yùn)動(dòng)a,b可選其一,但每一大項(xiàng)都需涉及,訓(xùn)練期間護(hù)士和家屬的監(jiān)督和支持至關(guān)重要,保證病人每日訓(xùn)練的完成度。肺康復(fù)訓(xùn)練遵循循序漸進(jìn)、階梯式原則,根據(jù)病情及耐受程度調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃,若在過(guò)程中有明顯氣促、腿疲倦、呼吸肌疲勞等不適癥狀,協(xié)助病人休息,以保證早期肺康復(fù)訓(xùn)練的效果。

1.3 eCASH理念聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練的終止指標(biāo)

研究過(guò)程中出現(xiàn)如下指標(biāo)需停止訓(xùn)練：①病人發(fā)生病情變化,RASS量表評(píng)分持續(xù)2～4分,需遵醫(yī)囑給予≥24 h鎮(zhèn)靜措施;②病人出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng),而無(wú)法進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練;③肺康復(fù)訓(xùn)練中,病人自感明顯不適,并無(wú)法緩解;④病人和家屬中途不愿意繼續(xù)進(jìn)行,并在知情同意書(shū)上簽“拒絕”并簽字;⑤病人死亡。發(fā)生以上任一情況則終止。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

干預(yù)1周后病人ICU獲得性衰弱和譫妄的發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、MRC肌力、生活能力評(píng)分和首次脫機(jī)拔除氣管插管成功率,制作eCASH策略實(shí)施評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集表并每日匯總,由小組內(nèi)負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集的護(hù)士當(dāng)日完成,將每例病人的策略完成數(shù)據(jù)單獨(dú)裝訂,最后根據(jù)入組時(shí)間分為對(duì)照組和干預(yù)組進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。①I(mǎi)CU-AW以醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)評(píng)分(the Medical Research Council,MRC-score)進(jìn)行診斷,MRC肌力評(píng)分對(duì)病人雙側(cè)6組肌肉群(肩外展,肘屈曲,伸腕,髖屈曲,伸膝,踝背屈)的活動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)分,每組肌肉群的肌力按0～5級(jí)評(píng)定,總分0(四肢癱瘓)～60分(肌力正常),分值<48分時(shí),即診斷為ICU-AW[13]。②譫妄通過(guò)CAM-ICU進(jìn)行評(píng)估。③機(jī)械通氣時(shí)間=使用呼吸機(jī)輔助通氣的具體時(shí)長(zhǎng)[14]。④ICU入住時(shí)間,統(tǒng)計(jì)病人在ICU的實(shí)際住院天數(shù)。⑤采用改良的Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)估病人日常生活能力[15]。⑥首次脫機(jī)拔除氣管插管成功率=首次脫機(jī)成功拔管例數(shù)/所觀察病人的總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)1周后兩組病人各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果比較(見(jiàn)表2)

表2 干預(yù)1周后兩組病人各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果比較

3 討論

3.1 eCASH理念是預(yù)防ICU機(jī)械通氣病人發(fā)生ICU-AW的基石

現(xiàn)階段ICU-AW已在危重癥護(hù)理領(lǐng)域引起重視,該并發(fā)癥已被定義為相對(duì)無(wú)形卻會(huì)對(duì)護(hù)理對(duì)象產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響的后遺性疾病[16]。鎮(zhèn)靜不足則會(huì)引發(fā)病人躁動(dòng)、機(jī)械通氣人機(jī)不協(xié)調(diào)甚至自行拔除重要管路等問(wèn)題。因此,eCASH理念作為一項(xiàng)確保實(shí)施淺鎮(zhèn)靜的綜合性和適用性策略,被認(rèn)為是治療危重癥病人的第一步[4]。本研究在eCASH理念的指導(dǎo)下,使用瑞芬太尼或地佐辛注射液對(duì)病人實(shí)施早期鎮(zhèn)痛,以實(shí)現(xiàn)病人基本無(wú)痛為早期目標(biāo),保證病人的最大舒適化。瑞芬太尼和地佐辛注射液屬于ICU病人疼痛管理中的基本藥物,具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、起效快、可調(diào)性強(qiáng)、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)[8]。為避免因鎮(zhèn)靜藥濫用導(dǎo)致譫妄的風(fēng)險(xiǎn),在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上再進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療是十分必要的[17]。根據(jù)病情變化和病人器官儲(chǔ)備功能程度給予右美托咪定或丙泊酚實(shí)施淺鎮(zhèn)靜干預(yù),達(dá)到“3C”原則狀態(tài),使其夜間能安靜睡眠,身體各器官得到休息,生命體征處于平穩(wěn)。2018版《中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》[8]推薦以右美托咪啶注射液維持淺鎮(zhèn)靜,右美托咪啶兼顧病人的舒適性和淺鎮(zhèn)靜目標(biāo),并強(qiáng)調(diào)以病人為中心,保留認(rèn)知功能的長(zhǎng)期療效,和丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用,譫妄發(fā)生率低。在日間病人清醒能自主配合時(shí),給予心理照護(hù),有效溝通,合理滿足病人的心理需求。此外,eCASH是一個(gè)以護(hù)士為主導(dǎo)的鎮(zhèn)靜理念,護(hù)士作為執(zhí)行者和主導(dǎo)者,在整個(gè)過(guò)程中起到承上啟下的橋梁作用,以病人為中心,有效落實(shí)人文關(guān)懷,使病人生理和心理均達(dá)到舒適,舒適護(hù)理的落實(shí)有助于增加病人機(jī)械通氣治療的配合度,為下一步治療做好鋪墊,從而高效、順利地達(dá)到脫機(jī)拔管的目的,提高病人治療的信心,減少病人譫妄發(fā)生率(P<0.05)。

3.2 早期肺康復(fù)訓(xùn)練是預(yù)防ICU機(jī)械通氣病人發(fā)生ICU-AW的助力

ICU-AW主要是病人入住ICU期間,長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)而造成的一種常見(jiàn)的并發(fā)癥。本研究在病人符合早期活動(dòng)的最低準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)[18]和有效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上,審慎進(jìn)行早期肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù),對(duì)病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉,四肢功能鍛煉,主動(dòng)與被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),日?；顒?dòng)能力鍛煉等措施,促使病人血液循環(huán)加快,增加心肺功能及肌肉力量,從而預(yù)防了病人肌肉萎縮發(fā)生,進(jìn)而減少I(mǎi)CU-AW發(fā)生率,又可促進(jìn)病人有效咳嗽和排痰,利用病人呼吸功能的恢復(fù),縮短機(jī)械通氣時(shí)間。在肺康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中病人可通過(guò)深吸慢呼,調(diào)節(jié)呼吸能力和增加氧彌散能力,提高肺泡通氣量和骨骼肌線粒體氧化能力,改善心肺耐力。病人常主訴無(wú)法活動(dòng)或懶得活動(dòng)為由而拒絕配合,醫(yī)護(hù)使用MRC肌力評(píng)分、生命體征、血?dú)夥治鲈u(píng)估病人此時(shí)是否能進(jìn)行訓(xùn)練,在安全的情況下,給予病人鼓勵(lì)和對(duì)未來(lái)的期望,使病人增進(jìn)信心,提高治療配合度和完成度,ICU護(hù)士是病人早期活動(dòng)的直接實(shí)踐者,在早期活動(dòng)的開(kāi)展中起著關(guān)鍵性作用[19]。本研究結(jié)果表明,干預(yù)組病人MRC-score評(píng)分和日常生活能力評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),有效提高其首次脫機(jī)拔除氣管插管成功率,進(jìn)而縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間,說(shuō)明對(duì)病人進(jìn)行早期肺康復(fù)訓(xùn)練能改善病人的肌力和自理能力,最終改善病人結(jié)局。

4 小結(jié)

ICU-AW是常見(jiàn)于危重病人的嚴(yán)重并發(fā)癥類型,出現(xiàn)該并發(fā)癥的病人遠(yuǎn)期身體機(jī)能無(wú)法得到完全恢復(fù)。因此,預(yù)防關(guān)鍵在于早期活動(dòng)的干預(yù),對(duì)于ICU機(jī)械通氣病人,使其能有效、安全地進(jìn)行早期活動(dòng)的前提,應(yīng)給與病人合理適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略和最大化的人文關(guān)懷。eCASH理念干預(yù)是以病人為中心,以護(hù)士為主導(dǎo)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,把病人需求放在首位,注重人文關(guān)懷,符合優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵,但實(shí)施時(shí)也依賴于醫(yī)和麻的協(xié)助。ICU-AW是可以避免發(fā)生的并發(fā)癥,這需要醫(yī)生、護(hù)士、麻醉人員、病人、家屬的共同協(xié)作和一套合理完整的策略。本研究采用此理念聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練,通過(guò)個(gè)體差異進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,降低ICU機(jī)械通氣病人ICU-AW和譫妄發(fā)生率,縮短機(jī)械通氣時(shí)間,ICU入住時(shí)間,提高M(jìn)RC-score評(píng)分、Barthel指數(shù)和首次脫機(jī)拔除氣管插管成功率。但本研究樣本量偏小,該策略聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練降低ICU-AW的發(fā)生仍需要進(jìn)一步的探究和驗(yàn)證。