楊莉莉,尹 航,熊 偉,趙 岳

1.天津醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院(護理學系),天津300270;2.天津醫(yī)科大學護理學院

工作適應是新入職員工為使自己的角色和行為符合工作要求而對新的工作內容和文化的學習過程[1]。輕度適應不良可使個體感覺迷茫、抑郁、困惑、焦慮、苦悶、注意力不集中,入睡困難、白夜顛倒,難以融入新環(huán)境、與人交往發(fā)生障礙,經常情緒紊亂,易怒易沖動等；重者不僅出現情緒紊亂,還易誘發(fā)嚴重的情緒障礙和身心疾病。研究發(fā)現,約92.5%的護理本科實習護生不能適應臨床理論、技術及設備,這為護生融入工作崗位制造了障礙[2]。護士的自我效能感對工作適應障礙具有重要的影響作用,自我效能感越高,工作適應障礙得分越低,工作適應狀況越好[3]。影響工作適應障礙水平還包括外在因素社會支持水平[4],實習護生的領悟社會支持程度與工作適應障礙呈負相關[5],說明領悟社會支持水平越高者,工作適應障礙得分越低。但目前尚未深入闡述自我效能感和領悟社會支持對工作適應障礙的影響路徑與效應關系。因此,本研究采用三元交互理論的基本框架(環(huán)境-人-行為),擬構建實習護生的工作適應、領悟社會支持與自我效能感關系的結構方程模型,探討三者之間的作用方式及強弱,以期為護理管理者制定對策促進實習護生更好地適應臨床工作提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究于2019年10月—2019年11月便利選取天津市9所三級甲等醫(yī)院(包括綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院)的實習護生為研究對象。納入標準:①統(tǒng)招全日制中等職業(yè)院校、高等院校的護理學專業(yè)(含助產學專業(yè))實習護生；②知情同意且自愿參加本研究者。排除標準:①高職升本科再次實習者；②從事非臨床護理工作者；③身體明顯異?；虼嬖谂c心理健康相關的疾病者。

1.2 樣本量估計

根據國際問卷設計原則、心理測量學的原理,多數學者認為進行多元回歸等統(tǒng)計學研究的樣本大小最好為變量(條目數)的5～10倍[6]。本研究采用的量表中,條目數量最多的量表為工作適應障礙量表共37個條目,按條目的10倍計算,初步確定樣本含量370例?？紤]10%的樣本流失率,最后樣本量定為412例。

1.3 測量指標及工具

1.3.1 一般資料

采用自行設計量表,用以收集實習護生的年齡、性別、已實習時長等一般資料。

1.3.2 工作適應情況

采用Tyollaska研制的工作適應障礙量表(Work Attitude Scale)測量實習護生的工作適應情況。該量表反映個體對現實與自身動機的觀點及興趣[7],量表包括37個條目,其中29個條目正向計分,答“是”分別計1分,8個條目反向計分,答“否”則計1分,總分37分,得分越高意味個體工作動機缺乏越大,工作適應不良越顯著。紀術茂[8]研究證實,該量表具有良好的信度和效度,Cronbach′ s α系數是0.77。

1.3.3 領悟社會支持

領悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale,PASS)最早由Zimet等編制,后由我國姜乾金[9]修訂。為方便實習護生填寫,本研究參照文獻[9],將原量表的“領導、親戚、同事”改為“老師、親戚、同學”。研究表明,修改后量表具有良好的信度和效度,Cronbach′ s α系數:整體量表為0.83,家庭支持分量表為0.85,朋友支持分量表為0.91,其他支持分量表為0.88[10]。

1.3.4 一般自我效能感

采用Zhang等[11]在1995年發(fā)表的中文版自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)。該量表共10個項目,采用Likert 4級評分法,各項目選項均由“完全不正確”(計1分)到“完全正確”(計4分),各項目得分相加再除以10為被測者得分。得分越高,說明自我效能感越強。該量表具有較為良好的信度和效度,Cronbach′s α系數為0.87[12]。

1.4 模型假設

自我效能理論是美國新行為主義心理學家班杜拉的社會學習理論的重要組成部分,亦是三元交互決定理論的產物。三元交互決定理論是指環(huán)境的相關因素、個人內在因素與所產生的行為有一種彼此相關的交互關系[13]。該理論認為,個人內在因素能夠對行為產生一定影響,同時個體感受到的環(huán)境變化亦可對行為產生一定影響。因此,本研究以三元交互決定理論為基礎,結合領悟社會支持與適應相關研究中提示的一般自我效能感起到部分中介作用[14],做出如下假設:實習護生的領悟社會支持和自我效能感可共同影響其工作適應情況,即假設領悟社會支持可通過自我效能感調節(jié)工作適應能力。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 實習護生的一般資料

本研究共發(fā)放問卷433份,收回433份,其中有效問卷419份,有效率96.77%。419名實習護生年齡17～25(21.18±1.10)歲,其中男生72人(17.18%)；女生347人(82.82%)；已實習0～3個月的護生243人(58.00%),已實習4～6個月者154人(36.75%),實習7～9個月者22人(5.25%)。

2.2 實習護生臨床工作適應障礙、領悟社會支持、自我效能感得分情況

實習護生的工作適應障礙總分為(18.00±5.31)分,高于我國常模(17.28±5.14)分,差異有統(tǒng)計學意義(t=2.784,P=0.006)；其中,得分高于常模者234人(55.85%),低于常模者185人(44.15%)；實習護生的領悟社會支持總分為(61.23±11.15)分,家庭支持得分為(20.83±4.24)分,朋友支持得分為(20.24±4.03)分,其他支持得分為(20.15±4.20)分；實習護生的一般自我效能感為(2.52±0.59)分,低于我國常模(2.95±0.52)分[15],差異有統(tǒng)計學意義(t=-14.824,P<0.001)。

2.3 實習護生的臨床工作適應障礙與領悟社會支持、自我效能感的相關分析(見表1)

表1 實習護生的臨床工作適應障礙與領悟社會支持、自我效能感的相關分析(r值)

2.4 實習護生的臨床工作適應障礙與領悟社會支持、自我效能感的結構方程模型

2.4.1 擬合模型

根據文獻資料、研究目的及相關分析結果,采用Amos 20.0對工作適應障礙、自我效能感、領悟社會支持及其3個維度家庭支持、朋友支持、其他支持等變量間的關系進行探索并建立結構方程模型M1,見圖1；分別對家庭支持、朋友支持、其他支持與一般自我效能感、工作適應障礙之間的關系進行路徑分析,建立結構方程模型M2、M3和M4,見圖2～圖4。路徑標準化分析結果顯示,χ2/df<3,擬合優(yōu)度指數(GFI)、調整擬合優(yōu)度指數(AGFI)、比較擬合指數(CFI)、Tucker-Lewis指數(TLI)均>0.9,近似誤差均方根(RMSEA)<0.08,各個擬合指標均符合常規(guī)標準,因此認為模型擬合良好。見表2。

圖1 領悟社會支持、一般自我效能感與工作適應障礙的結構模型

圖2 家庭支持、一般自我效能感與工作適應障礙的結構模型

圖3 朋友支持、一般自我效能感與工作適應障礙的結構模型

圖4 其他支持、一般自我效能感與工作適應障礙的結構模型

表2 結構模型擬合度

2.4.2 擬合模型中各因素間的效應關系

由結構方程模型M1可知,領悟社會支持對自我效能感有直接正向效應(β=0.055,P<0.001)；自我效能感對工作適應障礙有直接負向效應(β=-1.072,P=0.018)；領悟社會支持對工作適應障礙有直接負向效應(β=-0.216,P=0.013)。表明領悟社會支持可直接作用于工作適應障礙,亦可通過自我效能感間接影響工作適應障礙,即一般自我效能感具有部分中介作用。

采用Bootstrap 方法進一步驗證自我效能感的中介效應,詳見表3。

表3 中介效應檢驗的Bootstrap分析結果

3 討論

3.1 實習護生的臨床工作適應情況

本研究結果顯示,實習護生工作適應障礙總分為(18.00±5.31)分,高于我國常模(17.28±5.14)分,差異有統(tǒng)計學意義,且超過常模者占比55.85%,這與李東娥等[5]的研究結果一致。這說明實習護生存在臨床工作適應不良的現象,工作適應水平相對較低。有研究報道,工作適應不良會影響護生對護理職業(yè)的認同感,乃至影響今后的擇業(yè)和就業(yè)[16]。因此促進實習護生工作適應能力關系到護理人才隊伍的穩(wěn)定和發(fā)展,所以醫(yī)院護理帶教老師和學校教育者,不可忽視實習護生的臨床工作適應問題,應積極制定合理措施干預,以便更好地提高實習護生的臨床工作適應水平。

3.2 實習護生的領悟社會支持情況

本研究結果顯示,實習護生的領悟社會支持總分(61.23±11.15)分及其3個維度家庭支持(20.83±4.24)分、朋友支持(20.24±4.03)分、其他支持(20.15±4.20)分,均處于中等偏上的水平。這與以往研究結論[17]一致。實習護生所能得到的社會支持主要來自父母或其他家人給予的支持和鼓勵、學?；驅嵙曖t(yī)院中老師給予的指導和朋友、同學之間的互幫互助。郝萍等[18]在其調查研究中發(fā)現,社會支持水平與學業(yè)完成的質量相關,提高社會支持水平,可有效減輕護生的學習倦怠,提高其學習能力。因此,在護生進行臨床實習之時,學校和實習醫(yī)院的教育者、管理者,要充分考慮到社會支持對實習護生身心健康的影響,盡可能給予護生更多引導和鼓勵,幫助其解決實際困難,提高護生應對挑戰(zhàn)的能力,以更好地適應復雜的實習環(huán)境。

3.3 實習護生的一般自我效能感情況

本研究中,實習護生的一般自我效能感為(2.52±0.59)分,低于我國常模(2.95±0.52)分,差異有統(tǒng)計學意義,這與以往對實習護生自我效能感的研究結果[19]一致。分析原因：本次調查的研究對象絕大多數是剛進入臨床實習的護生,正處于由學校角色向臨床護士角色轉變的初期,高負荷運轉的護理工作,已經使護生身心俱疲；同時,病人的病情復雜多變,在校期間所學的知識和技能遠達不到臨床工作的要求,不敢也不會獨立處理問題。因此，本來對臨床實習充滿憧憬的護生自信心極度受挫,導致實習護生極度不自信，鑒于以上可能性,實習護生的自我效能感會降低。

3.4 實習護生的臨床工作適應障礙與領悟社會支持、自我效能感的關系

相關分析結果顯示,工作適應障礙與領悟社會支持及家庭支持、朋友支持、其他支持3個維度及自我效

能感呈負相關。為更加系統(tǒng)且全面地分析變量之間的關系,明確變量相互作用的方向和效應值,本研究構建結構方程模型對工作適應障礙、領悟社會支持和一般自我效能感3個變量間的關系進行建模分析并驗證,發(fā)現領悟社會支持和一般自我效能感并非完全獨立作用于工作適應障礙,而是一般自我效能感在領悟社會支持和工作適應障礙之間存在中介作用。領悟社會支持影響工作適應障礙的總效應中79.16%是通過中介變量一般自我效能感發(fā)揮作用的,效應值為-0.216。說明實習護生感知到的社會支持不僅可以直接降低臨床工作適應障礙水平,還可以通過自身一般自我效能感水平對工作適應障礙產生間接影響。這與國內部分研究結果相一致,在領悟社會支持與學校適應[20]、大學生生涯適應力[21]、大學生社會適應能力[22]與適應相關的研究領域中,一般自我效能感也起到中介作用?？梢?領悟社會支持水平高的個體能體驗到更強烈的一般自我效能感,并利用它來對抗實習過程中遭遇的挫折,增強適應能力,降低實習工作適應障礙的水平。

領悟社會支持中的家庭支持、朋友支持和其他社會支持3個維度都存在通過一般自我效能感對工作適應產生影響。其中,對于實習護生而言,朋友支持通過一般自我效能感對降低工作適應障礙水平的影響最大,其次為家庭支持,其他支持最少。可見進入實習階段,面對臨床工作壓力,護生會傾向于尋求身邊朋友的理解與支持,在朋友互動中客觀地認識自己,在生活中更容易體會到自信和滿足,會以更加積極向上的態(tài)度來面對實習工作中的壓力和挫折。另外,個體在和諧的家庭氛圍中領悟到更多的家庭支持與理解,能夠幫助護生從心底接納自己,以正向的眼光看待自己,面對挫折時也會激發(fā)出昂揚的斗志,提高自身適應環(huán)境的能力。部分護生會向同學、老師或親戚尋求幫助,與這些人互動中得到鼓勵與肯定,聚集力量,勇敢積極地應對困難,或更主動地尋求外界幫助去處理問題,進而降低工作適應障礙水平,提高工作適應能力。

4 小結

綜上所述,實習護生的工作適應障礙總分處于中等偏高水平,一般自我效能感在領悟社會支持和工作適應障礙之間存在中介作用。臨床帶教老師可鼓勵護生與朋友多交流多互動,遇到問題應及時主動向朋友、家長、老師和同學尋求幫助,獲取正向能量,產生更多的積極體驗,從而提高對工作的適應力。同時,家長和學校在生活和學習方面及時給予足夠的支持與幫助,滿足生活需求和心理需求,提高護生領悟社會支持水平,對自身建立正面認知,尊重自己、了解自己,正視自己的價值,從而提高工作適應水平，確保實習工作順利完成。