陳小娟,葉 宇,黃曉霞,黃燕青

福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(福建省腫瘤醫(yī)院),福建350014

宮頸癌的發(fā)病率和死亡率在女性所有惡性腫瘤中均位居第4位[1]。由于早期篩查的普及和綜合治療水平的提高,宮頸癌的5年生存率上升至70%[2]。根治性子宮切除術(shù)是宮頸癌的重要治療方式,然而手術(shù)導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)的改變,包括陰道縮短、彈性降低、周圍神經(jīng)和血管受損、卵巢切除后激素水平下降導(dǎo)致腺體分泌減少,從而極大地影響病人的性功能[3]。性健康是生活質(zhì)量的核心組成部分,研究表明,高達(dá)70%的宮頸癌幸存者出現(xiàn)性功能障礙,表現(xiàn)為陰道干燥、狹窄、縮短后性交疼痛、性生活興趣下降,增加病人悲傷、內(nèi)疚、抑郁的心理負(fù)擔(dān)[4-5]。因此,早期識別性功能障礙的高危人群并采取積極的預(yù)防措施對提高宮頸癌幸存者的生活質(zhì)量具有重要意義。本研究構(gòu)建宮頸癌幸存者性功能的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型,為醫(yī)護(hù)人員實(shí)施預(yù)防性管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 觀察對象

收集福建省腫瘤醫(yī)院2017年3月—2019年5月的宮頸癌病人作為建模組。納入標(biāo)準(zhǔn):①病理明確診斷宮頸癌;②根治性手術(shù);③有配偶或固定的性伴侶;④年齡18～55歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①腫瘤復(fù)發(fā)或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;②精神障礙;③合并慢性腎功能不全、心功能不全等基礎(chǔ)疾病。期間共有278例病人符合標(biāo)準(zhǔn)作為建模組。將2019年8月—2019年12月符合同樣標(biāo)準(zhǔn)的48例病人作為驗(yàn)證組。

1.2 評價(jià)指標(biāo)

采用女性性功能量表(Female Sexual Function Index,FSFI)評估性功能情況。該量表由19個(gè)問題組成6個(gè)維度(性欲、性喚起、陰道潤滑、性高潮、性滿意度及性交痛),每個(gè)維度6分,總分36分,得分越高表明性功能越好?？偡?25分判定為性功能障礙,≥25分判定性功能正常。該量表具有良好的信度和效度[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌幸存者一般資料

建模組病人278例,年齡(48.8±13.5)歲;共有67.6%(188/278)病人出現(xiàn)性功能障礙,FSFI總分為(27.2±9.7)分。

2.2 宮頸癌幸存者出現(xiàn)性功能障礙的單因素分析

單因素分析表明:不同體質(zhì)指數(shù)、分化程度、組織學(xué)類型、腫瘤大小以及手術(shù)方式的宮頸癌幸存者性功能障礙發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而不同年齡、文化程度、病理分期、放療以及化療的宮頸癌幸存者性功能障礙發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表1。

表1 宮頸癌幸存者性功能障礙與臨床特征的關(guān)系 單位：例

2.3 宮頸癌幸存者出現(xiàn)性功能障礙的多因素分析

將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素作為自變量,以性功能障礙作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析,賦值見表2。多因素分析表明:年齡、文化程度、病理分期、放療以及化療是宮頸癌幸存者性功能障礙獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),詳見表3。

表2 各自變量賦值情況

表3 宮頸癌幸存者性功能障礙的多因素分析結(jié)果

2.4 構(gòu)建預(yù)測模型及效果評價(jià)

高危因素計(jì)算的模型公式為Logit(p)=0.707×年齡+0.824×文化程度+0.741×病理分期+ 1.433×放療+0.739×化療-2.513。Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)結(jié)果為:χ2=9.433,P=0.307,表明模型校準(zhǔn)度良好;繪制的ROC曲線下面積為0.803[95%CI(0.747,0.859)],靈敏度為65.6%,特異度為84.6%,最大約登指數(shù)為0.502,最佳臨界值為0.364,見圖1。

圖1 宮頸癌幸存者性功能障礙預(yù)測模型的ROC曲線

2.5 臨床應(yīng)用效果檢驗(yàn)

驗(yàn)證組48例病人依據(jù)預(yù)測模型公式預(yù)計(jì)31例出現(xiàn)性功能障礙,17例未出現(xiàn)；實(shí)際結(jié)果為25例出現(xiàn)性功能障礙,23例并未出現(xiàn)。預(yù)計(jì)結(jié)果和實(shí)際結(jié)果相比,靈敏度為71.0%,特異度為82.4%。

3 討論

世界衛(wèi)生組織將性健康定義為不僅沒有疾病、功能障礙或虛弱的狀態(tài),而是與性有關(guān)的軀體、情感、精神和社會功能保持良好的狀況。性健康是人類健康的重要組成部分,要求對性行為和性關(guān)系保持積極和尊重的態(tài)度,以及在無脅迫、歧視和暴力的情況下獲得愉快和安全的性體驗(yàn)[7]。宮頸癌幸存者由于對惡性腫瘤的恐慌、復(fù)發(fā)的擔(dān)憂使其心理承受著巨大的壓力,導(dǎo)致性功能障礙;同時(shí),性功能障礙又加重病人焦慮、抑郁、缺乏自信等心理問題,對病人的身心健康造成嚴(yán)重創(chuàng)傷[8-9]。本研究中,宮頸癌幸存者性功能障礙發(fā)生率高達(dá)67.6%,由于受文化背景等的影響,大多數(shù)病人羞于談性,對性知識匱乏,不會主動尋求幫助。研究表明62%婦科惡性腫瘤病人在疾病診治過程中從未談?wù)撔怨δ躘10]。此外,醫(yī)護(hù)人員由于缺乏對性知識的專業(yè)培訓(xùn)、向病人提供性知識時(shí)感到尷尬、低估性功能障礙的嚴(yán)重程度,因此,衛(wèi)生保健工作者對病人的性問題不夠重視。

風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型是以臨床數(shù)據(jù)為依據(jù),運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法建立模型,評估臨床結(jié)局的發(fā)展趨勢,有效識別高危病人,進(jìn)而制定針對性的預(yù)防措施。本研究中,建立模型的ROC曲線下面積為0.803[95%CI(0.747,0.859],靈敏度為65.6%,特異度為84.6%,表明該模型的預(yù)測效果良好。臨床應(yīng)用中,靈敏度為71.0%,特異度為82.4%,表明該模型實(shí)際應(yīng)用準(zhǔn)確度較好。本研究結(jié)果顯示,放療是性功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。放療導(dǎo)致卵巢衰竭,造成雌二醇和黃體酮分泌減少,進(jìn)而出現(xiàn)更年期提前、性欲減退和性交后出血[11]。此外,放療對陰道黏膜、內(nèi)皮、結(jié)締組織、神經(jīng)均可造成嚴(yán)重?fù)p傷,導(dǎo)致組織缺氧、血管結(jié)構(gòu)改變和結(jié)締組織粘連纖維化,出現(xiàn)陰道狹窄、縮短、萎縮、干燥、彈性降低和疼痛[12]。本研究結(jié)果顯示,化療增加宮頸癌幸存者性功能障礙的發(fā)生率，引起惡心、嘔吐、腹瀉、加重全身疲勞程度、脫發(fā)、皮膚變化,對身體形象造成負(fù)面影響,使病人出現(xiàn)自卑、恐慌、自我感知的外表吸引力下降等心理障礙,并且化療造成卵巢早衰,影響病人的性生活[8]。

本研究結(jié)果顯示,年齡與性功能障礙呈正相關(guān)。隨著年齡增長,機(jī)體的生理功能出現(xiàn)衰退,身體的新陳代謝、性欲、神經(jīng)肌肉興奮性出現(xiàn)不同程度的減弱,卵巢分泌性激素減少,性器官萎縮,從而出現(xiàn)性功能障礙[13]。本研究結(jié)果顯示,文化程度高的病人出現(xiàn)性功能障礙較少。文化程度高的病人具有更強(qiáng)學(xué)習(xí)能力和途徑,對宮頸癌、性功能具有更客觀、全面的了解,減輕心理壓力;并且觀念更加開放,遇到問題更積極主動向醫(yī)護(hù)人員咨詢并獲得幫助[14]。

本研究結(jié)果顯示,病理分期是引起性功能障礙的重要原因。中晚期病人手術(shù)切除范圍更大,盆腔淋巴結(jié)清掃可能損傷盆腔神經(jīng);切除卵巢引起醫(yī)源性更年期。并且,病理分期越晚,術(shù)后需要化療、放療等輔助治療,進(jìn)一步加重性功能障礙[5]。

一項(xiàng)對婦科癌癥幸存者的研究中報(bào)道,74%的病人認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員需要主動評估性功能并提供相應(yīng)的咨詢和指導(dǎo)措施[7]。護(hù)理措施包括:①醫(yī)護(hù)人員需要加強(qiáng)對病人性健康的重視,積極主動向病人進(jìn)行健康宣教,用視頻或圖片講解女性生殖器官解剖和性的重要,消除病人對性的不良情緒[15]。②心理康復(fù)指導(dǎo):評估病人的心理問題和提供心理輔導(dǎo);鼓勵(lì)家屬參與病人的治療周期,建立和諧、親密的夫妻關(guān)系。③在治療結(jié)束后盡早使用局部無激素陰道潤膚霜、潤滑劑等,使陰道pH值處于酸性、抑制致病菌生長、增強(qiáng)局部抵抗力[16]。④盆底康復(fù)練習(xí)，凱格爾鍛煉具有增強(qiáng)全子宮切除術(shù)后病人的盆底肌功能、改善性功能和興奮性[17],是性功能康復(fù)的重要治療措施。

4 小結(jié)

年齡、文化程度、病理分期、放療以及化療是宮頸癌幸存者性功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,本研究中構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型可有效篩查和早期評估性功能障礙,可為宮頸癌幸存者制定專業(yè)預(yù)防措施提供有效的借鑒。