王慧娟，許 瑞*，張 麗，曹夢潔，宋宗惠，楊 晶，張艾麗

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，甘肅 730000;2.蘭州大學(xué)護理學(xué)院;3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)發(fā)病急、病情重、變化快、并發(fā)癥多，是造成冠心病病人急性死亡的重要原因。據(jù)報道，全球每年有700多萬人被診斷為AMI[1]，其中中國每年被診斷為AMI的人數(shù)有40萬人，且發(fā)病率呈不斷上升趨勢[2-3]。早期有效的再灌注治療是AMI主要的治療手段之一，但其具有時間依賴性。有研究顯示，約40.98%的AMI病人死于就醫(yī)之前，且大多發(fā)生在發(fā)病的1 h內(nèi)[4]。另有研究顯示，重視并深度了解病人院前發(fā)病真實體驗是緩解院前延遲、及時再灌注治療的關(guān)鍵要素，也是挽救病人生命和改善疾病預(yù)后的前提[5-6]。本研究通過整合國內(nèi)外AMI病人院前發(fā)病體驗的質(zhì)性研究，全面闡釋病人疾病感受和需求，探討病人院前發(fā)病過程中存在問題及延遲就醫(yī)的原因，以期為臨床制訂AMI病人院前急救干預(yù)策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

采用澳大利亞the Joanna Briggs Insitute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心推薦的PICo模型構(gòu)建質(zhì)性研究系統(tǒng)評價的問題，指導(dǎo)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的制訂[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型(study design，S)：質(zhì)性研究中包括以現(xiàn)象學(xué)、扎根理論、人種學(xué)及描述性分析等理論為研究方法的各類質(zhì)性研究文獻；②研究對象(population,P)：經(jīng)歷院前發(fā)病的AMI病人，年齡、性別及AMI疾病類型不限；③興趣現(xiàn)象(interest phenomena，I)：院前發(fā)病的AMI病人心理體驗、感受及認(rèn)知等；④具體情形(context，Co)：AMI病人院前發(fā)病過程的經(jīng)歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非院前發(fā)病真實體驗的AMI病人；②非中英文文獻；③僅有摘要而無法獲取全文的文獻；④重復(fù)發(fā)表或雷同文獻。

1.2 文獻檢索

計算機檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、PsycINFO、CINAHL、Scopus、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wan Fang Date)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)關(guān)于AMI病人院前發(fā)病真實體驗的質(zhì)性研究，并追溯納入研究的相關(guān)參考文獻作為補充。檢索詞包括主題詞和自由詞,英文檢索詞包括：acute myocardial infarction/diaphragmatic myocardial infarction/acute inferior myocardial infarction/acute ant erior wall myocardial infarction/chest pain；psycholog*/experience/psychological experience/real experience/pressure experience/feeling*/emotion*；decision delay*/treatment seeking；qualitative research/phenomenology/grounded theory/ethnography/open-ended interview/semi-structured interviews。中文檢索詞包括：急性心肌梗死/急性心梗/心梗/胸痛；心理/心理體驗/真實體驗/壓力體驗/壓力感受/心理感受/真實感受；院前延遲/就醫(yī)延遲；質(zhì)性研究/現(xiàn)象學(xué)研究/扎根理論/名族志。檢索時限均為建庫至2021年3月31日。

1.3 文獻篩選和資料提取

文獻篩選和資料提取均由2名經(jīng)循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的研究員獨立進行文獻篩選、資料提取及文獻質(zhì)量評價，雙人核對，如遇分歧，則通過討論或者咨詢第3位研究者協(xié)助判斷。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要進行初步篩選，然后閱讀全文進行二次復(fù)篩，以最終確定是否納入該文獻。資料提取內(nèi)容主要包括作者、發(fā)表年份、國家或地區(qū)、研究方法、研究對象、研究內(nèi)容和主要結(jié)果。

1.4 文獻方法學(xué)質(zhì)量評價

由2名研究人員采用“澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)”[8-9]獨立對納入研究進行評價。評價內(nèi)容共10項，每項均以“是”“否”“不清楚”或“不適用”來評價。研究質(zhì)量分為A級、B級、C級3個級別。A級為完全符合質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，偏倚可能性較??；B級為部分符合評價標(biāo)準(zhǔn)，偏倚可能性中等；C級為完全不符合評價標(biāo)準(zhǔn)，偏倚可能性較大。最終納入質(zhì)量評價等級為A級和B級的文獻。

1.5 資料分析

本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心“Meta整合中的匯集性整合(integrative/aggregative synthesis)”方法對結(jié)果進行整合。該方法關(guān)注質(zhì)性研究的本質(zhì)，與其他整合方法相比，適合納入各種類型的質(zhì)性研究。匯集性整合收集主題、隱含的意義、分類等研究結(jié)果，并依據(jù)其含義進一步整合、匯總，使其更具有針對性、說服力和概括性[8]。在理解各質(zhì)性研究的哲學(xué)思想和方法論的前提下，研究者反復(fù)閱讀理解、分析和解釋每個研究結(jié)果的含義，將相似結(jié)果歸納組合在一起，形成新的類別，然后將類別歸納為整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及納入研究的基本特征

依據(jù)檢索策略，從中、英文數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)文獻1 153篇，追溯納入研究獲得文獻4篇。通過剔重、初篩、復(fù)篩及文獻方法學(xué)評價篩選，最終納入14篇文獻[5-6,10-21]，包括5篇扎根理論[5,10,14,16,18]，5篇現(xiàn)象學(xué)研究[6,15，19-21]，3篇描述性質(zhì)性研究[11-13]，1篇研究設(shè)計不明[17]，文獻篩選流程及結(jié)果見圖1，納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表)

2.2 納入研究的質(zhì)量評價(見表2)

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 Meta整合結(jié)果

研究者對納入文獻反復(fù)分析、比較，共提煉出55個研究結(jié)果，將相似結(jié)果歸納組合成5個新類別，并合成2個整合結(jié)果。

2.3.1 整合結(jié)果1：AMI病人發(fā)病過程中表現(xiàn)出嚴(yán)重的負(fù)性情緒

類別1：癥狀初發(fā)時的恐懼、焦慮等反應(yīng)。突如其來的“心肌梗死”打破了病人的心理平衡，多數(shù)病人感受到前所未有的害怕、恐懼、焦慮、絕望甚至接近崩潰，擔(dān)心自己的生命受到威脅，害怕自己的軀體功能受到限制，對早期發(fā)病時的癥狀心有余悸，刻骨銘心(“……我第一感覺是恐懼……對死亡的恐懼，我要死了嗎？……”[14])。部分病人因自我形象的改變而表現(xiàn)出極度的自卑甚至為自己感到慚愧，不與他人互動，甚至不愿尋求幫助，擔(dān)心給家人或醫(yī)院帶來麻煩(“我想我不想在急診室里占別人的位置，因為總有那么多病人……”[12])。同時，部分伊斯蘭教病人他們相信命運，相信是上帝決定了他們的生死，如果死亡是他們的命運，他們接受死亡，沒有必要尋求治療(“如果‘安拉’不想給我更多的時間，不管別人如何幫助我，他們付出了多少努力，我也會死……如果‘安拉’明天還想見到我，那么我就會活下來”[13])。由此可見，AMI病人發(fā)病過程中的部分負(fù)性情緒會阻礙病人理智自救，導(dǎo)致疾病的不良發(fā)展。

類別2：癥狀判斷時的疑惑、猜測、僥幸等反應(yīng)。病人對癥狀的判斷可以用最初對疾病的“疑惑”“猜測”到“僥幸”“主觀臆斷”等加以吻合。大部分發(fā)病病人對身體的各種不適充滿了疑惑，從而對癥狀產(chǎn)生各種猜測(“就是最近這幾天，變成整個這一片痛，我就覺得奇怪，這些藥一直在吃，難道還真是感冒了？”[20])。也有部分病人因個人價值觀及家庭、工作責(zé)任產(chǎn)生僥幸心理(“發(fā)病當(dāng)時就是突然感覺到疼，我就用手錘了幾下前胸和后背，還是疼，就吃了點胃藥……想著休息休息就沒事了”[5])。有些病人往往不認(rèn)為是自己患病了，或根據(jù)自己的主觀臆斷認(rèn)為只是小問題(“我相信當(dāng)時我沒有心臟病發(fā)作。我以前聽說過，但我沒有想過。我不認(rèn)為癥狀與此有關(guān)。我每天慢跑，我可以慢跑半小時不休息，我總是吃魚和蔬菜，我很健康”[13])；同時，他們認(rèn)為的心臟病發(fā)作應(yīng)該是好萊塢電影中的“典型”場景，當(dāng)經(jīng)歷感冒、喘憋、肩膀酸痛、頭痛、腹痛等“非典型”癥狀時，他們否認(rèn)心臟病發(fā)作(“嗯，我在家，乳房后面有很長時間的疼痛，感覺就像有人拿著刀把我撞在墻上，穿過我的身體，然后疼痛直抵我的肩膀，然后到我的手臂，然后到我的手，這是我的腎疼，不是心臟病發(fā)作”[14])。

2.3.2 整合結(jié)果2：AMI病人發(fā)病過程中表現(xiàn)出自救障礙

類別3：疾病感知障礙。一方面，部分病人的認(rèn)知范圍內(nèi)無心肌梗死的概念，他們不知道這個疾病，也未聽說過，所以對疾病難以識別(“我也不知道心肌梗死是什么，也不知道有什么危害”[6])。另一方面，病人因心肌梗死知識認(rèn)知不足，缺乏癥狀識別的能力，往往將疾病歸因為感冒、胃病、腰腿病等(“以前去看病就是胃下垂，十二指腸也不好，所以一開始就以為是胃潰瘍、十二指腸潰瘍犯了”[20])；同時，因?qū)膊〉牟淮_定性，未感受到疾病的“兇險”(“星期六，大約4點鐘，我在家工作，開始胸部疼痛，我沒有真正想過這件事，因為我關(guān)節(jié)炎太厲害了……我想，這是件小事”[14])。

類別4：自救行為缺失或錯誤。AMI病人院前發(fā)病正確的自救行為包括：在發(fā)病時撥打急救電話、呼救他人幫助、采取措施緩解癥狀(停止活動、吸氧、服藥等)等[22]。本研究中部分病人發(fā)病后做出了正確的自救行為，他們尋求了親友的建議，并且在其督導(dǎo)下順利進入醫(yī)院治療(“發(fā)病的時候是晚上8點多，我突然感覺悶氣、胸痛、出冷汗、不敢動，就讓家人送我到衛(wèi)生所去了，由于村衛(wèi)生所的醫(yī)生得過AMI，說我的病比較嚴(yán)重，就及時轉(zhuǎn)到這里來治療了”[5])。但是也有部分病人發(fā)病后表現(xiàn)為自救行為缺失及錯誤。如有些病人對急救醫(yī)療服務(wù)缺乏實質(zhì)性的認(rèn)識，拒絕使用救護車(“我認(rèn)為最重要的是，我不想成為任何人的負(fù)擔(dān)……我仍然相信這一點撥打999，它所代表的是在緊急情況下，我永遠(yuǎn)不會用它”[17])。有些病人發(fā)病后繼續(xù)活動、未吸氧、錯誤服藥等(“當(dāng)我晚上7點左右吃完晚飯后感到疼痛時，我試著站起來……妻子按摩我的背部和胸部，我試著四處走動……”“……當(dāng)我感到疼痛時，我首先想到的是，我想讓我的喉嚨感到溫暖，所以我喝了溫水，相信疼痛會消失”[13])。

類別5：家庭及社會支持欠缺。家庭及社會支持欠缺，影響了病人及時就醫(yī)，導(dǎo)致病情延誤(“我的老公也是沒讀過書的人啊，痛了半小時了，我才跟他講，他沒說帶我去鎮(zhèn)上醫(yī)院，更沒想過打急救電話……”[6])。在對心臟病初級醫(yī)療保健的選擇上，部分病人表示他們很少或者沒有去做心臟病保健預(yù)防，即使是有家族史的病人，主要的原因為各種的條件限制，如因家庭或工作責(zé)任缺乏時間、經(jīng)濟條件和醫(yī)療環(huán)境受限等(“我確實有健康保險，只是我沒花時間……我每天工作16 h，對我來說花時間去保健很困難”[16])。其次，部分基層醫(yī)療機構(gòu)因缺乏經(jīng)驗，未對病人做出正確的診斷(“發(fā)病的前兩天……疼得厲害，到縣醫(yī)院找醫(yī)生看病去了，醫(yī)生診斷為風(fēng)濕，回家吃了藥還是不舒服，到這一診斷是AMI……”[5])。

3 討論

3.1 AMI病人院前發(fā)病過程的體驗

本研究的整合結(jié)果顯示：AMI病人院前發(fā)病過程中表現(xiàn)出嚴(yán)重的負(fù)性情緒及自救障礙。兩者環(huán)環(huán)相扣，互相影響，相互制約。負(fù)性情緒影響病人自救，自救障礙加重病人負(fù)性情緒。分析其原因：首先，病人面對突發(fā)應(yīng)急事件缺乏心理掌控能力；其次，病人缺乏心肌梗死的專業(yè)知識，包括對疾病感知、癥狀識別、自救行為實施等。最后，家庭及社會支持力度不足，病人對防病及自救意識較差。

3.2 提升AMI病人院前發(fā)病過程中應(yīng)對能力的策略

3.2.1 構(gòu)建“多樣化”心理指導(dǎo)方案

AMI病人院前發(fā)病過程中經(jīng)歷了恐懼、焦慮、絕望、妥協(xié)、疑惑、猜測、僥幸、主觀臆斷等復(fù)雜心理反應(yīng)，呈不確定性且各有特點。建議根據(jù)以上心理特點構(gòu)建“多樣化”心理指導(dǎo)方案。如：以社區(qū)、縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)衛(wèi)生所等基層醫(yī)院為單位，以心肌梗死病人或心肌梗死高危病人為指導(dǎo)對象，通過敘事干預(yù)模式、正反案例分享[23-24]等多樣化的指導(dǎo)方式，將其置身于真實案例情景之中，親身感受自救過程中的內(nèi)心困擾，然后，有針對性地幫助病人克服內(nèi)心障礙，不斷強調(diào)自救的重要性，激發(fā)其內(nèi)心正能量，提高病人院前自救應(yīng)急能力自我效能感，增強病人對應(yīng)急事件心理掌控能力，用樂觀積極的心態(tài)正確自救，為再灌注治療節(jié)省時間。

3.2.2 制訂“系統(tǒng)化”院前自救策略

心肌梗死對病人來說是一個突發(fā)意外事件，發(fā)病后病人正確自救可以為心臟再灌注治療節(jié)省時間，挽救病人的生命。整合結(jié)果顯示：病人表現(xiàn)出對疾病的感知、癥狀識別、自救行為等多方面的障礙，所以自救策略應(yīng)全面化、系統(tǒng)化。首先，應(yīng)擴大健康教育范圍，以心肌梗死高危病人及康復(fù)病人為納入對象，借助微信、QQ、視頻等網(wǎng)絡(luò)平臺，進行心肌梗死知識的傳播及普及，提高病人對疾病的警覺度及易感性。其次，探索有效的干預(yù)措施，如研制胸痛病人在線評估量表[25]，幫助病人有效解決因癥狀的多樣性、變異性等導(dǎo)致的癥狀識別與歸因障礙；采用醫(yī)、護、患組成的“三位一體”線上線下一體化管理模式[26]，加強重點對象的指導(dǎo)和培訓(xùn)，提高其認(rèn)知水平，增強自救意識，規(guī)范自救行為。

3.2.3 關(guān)注預(yù)防保健，提高家庭及社會支持力度

整合資料顯示，部分病人缺乏家庭及社會支持。其原因為：家庭成員缺乏疾病健康知識、基層醫(yī)院技術(shù)力量薄弱[6]、醫(yī)療保健受各種條件限制，如經(jīng)濟、場地等。所以，應(yīng)該將傳統(tǒng)教育、新媒體教育與同伴支持教育[27]相結(jié)合，構(gòu)建有針對性、個體化宣教方案，提高家庭的支持力度。其次，逐步完善“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)[28]，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，帶動基層醫(yī)院的發(fā)展，提高基層醫(yī)護對AMI的診療水平，以此提高基層醫(yī)療單位的支持力度。同時，定期開展以“社區(qū)”為單位的公益性健康體檢，為AMI高危病人提供便捷的預(yù)防保健，增強疾病防護意識。

4 小結(jié)

本研究通過匯集性整合的方法對與本研究主題有關(guān)的質(zhì)性研究進行了系統(tǒng)評價和Meta整合，深入探討了AMI病人發(fā)病早期的真實體驗，研究結(jié)果系統(tǒng)地詮釋了AMI病人的心理反應(yīng)和行為活動，深層次挖掘了病人在整個經(jīng)歷中的問題所在，并提出改進策略。本研究納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評定均為B級，可能存在選擇偏倚。未來還需更高質(zhì)量的AMI病人院前心理體驗的相關(guān)研究，為醫(yī)護人員幫助病人院前自救提供線索，為后續(xù)開展提高病人自救能力的干預(yù)策略提供科學(xué)依據(jù)。今后的研究中，應(yīng)加強對病人自救能力提升的干預(yù)探索，注重AMI病人及AMI高危病人的心理特點，探索個性化心理指導(dǎo)策略，為高危病人搭建防病的“保護傘”，為發(fā)病病人節(jié)省心肌再灌注治療的寶貴時間，挽救病人的生命及改善預(yù)后。